Практическое пособие для врачей 6 страница

Врачу ультразвуковой диагностики не следует в своем заклю­чении писать об исключении внематочной беременности, так как до 20% пациенток могут не иметь признаков во время проведения эхографического обследования. Ультразвуковые признаки внема­точной беременности подразделяются на прямые (абсолютные) и косвенные.

Единственным абсолютным эхографическим признаком внематочной беременности, позволяющим практически в 100% случаев поставить правильный диагноз, является выявление эктопически расположенного плодного яйца с живым эмбрио­ном (определяется сердцебиение, отличное по частоте от ЧСС матери) (рис. 4.6). Однако эта картина обнаруживается не всегда, чаще обнаруживается плодное яйцо без эмбриона, им­плантировавшееся в в маточной трубе (рис. 4.7, 4.8). В случае обнаружения плодного яйца без эмбриона в заключении указы­вается на подозрение на трубную беременность. Кроме этого, возможен вариант визуализации плодного яйца с эмбрионом без сердцебиения в том случае, если это неразвивающаяся трубная беременность.

К наиболее важным косвенным ультразвуковым признакам внематочной беременности относятся: придатковое образование неоднородной структуры в сочетании с отсутствием плодного яйца в полости матки и положительным тестом на беременность. При­датковое образование чаще имеет нечеткие и неровные контуры.

Рис. 4.6. Прогрессирующая внематочная беременность. ТВ сканирование. Реги­стрируется сердечная деятельность эмбриона.

Рис. 4.7. Трубная беременность, плод­ное яйцо без эмбриона. Желтое тело в яичнике на одноименной стороне.

Рис. 4.8. Трубная беременность, плод­ное яйцо в интерстициальном отделе маточной трубы (стрелка).

У 15-85% пациенток с внематочной беременностью определяется желтое тело, чаще в яичнике с той же стороны. Следует помнить, что желтое тело характеризуется интенсивным низкорезистент­ным кровотоком.

Умеренное увеличение размеров матки отмечается в среднем у 20-30% пациенток с внематочной беременностью. Признак может учитываться при отсутствии у пациентки струк­турной патологии миометрия (миома, эндометриоз) и маточной беременности. Вследствие прогестероновой стимуляции про­исходит утолщение М-эхо матки. В этих случаях утолщенный эндометрий (переднезадний размер 12-20 мм) имеет схожую структуру с гиперплазией или картиной II фазы менструального цикла. Гравидарная гиперплазия при внематочной беременности встречается в 14-50% случаев. Однако М-эхо может быть тон­ким (3 мм), например, при неразвивающейся или прервавшейся внематочной беременности. В 8-20% наблюдений внематочной беременности в полости матки визуализируется ложное плодное яйцо, появление которого обусловлено децидуальной реакцией эндометрия или скоплением крови с фрагментами отслоивше­гося эндометрия. Дифференциация истинного и ложного плод­ного яйца основывается на изучении его контуров, локализации, формы, размеров и кровоснабжения.

В последние годы для диагностики внематочной беремен­ности широко используется ЦДК. Особенностями изображения кровотока эктопически расположенного трофобласта являются выраженная яркость цветовых сигналов, указывающая на высокую интенсивность кровотока, и хаотичная разбросанность цветовых сигналов в пределах эхогенной зоны придаткового образования, что позволяет довольно точно дифференцировать зону внематоч­ной беременности от тканей яичника и желтого тела. Эти особен­ности получили образные названия: «кольцо огня» или «сосудистое кольцо» (рис. 4.9).

Эхографическая картина прервавшейся внематочной бере­менности зависит от времени, прошедшего с момента прерыва­ния, вида нарушения и индивидуальных особенностей организма пациентки. При прерывании по типу разрыва маточной трубы у заднебоковой поверхности матки визуализируется конгломерате нечеткими, неровными контурами и гетероэхогенной структурой (рис. 4.10). Размеры образования и количество свободной жид­кости в малом тазу зависят от давности прерывания. Частота ви­зуализации свободной жидкости в позадиматочном пространстве при внематочной беременности находится в достаточно широком диапазоне, составляя в среднем 25-30%. Свободная жидкость может определяться не только в позадиматочном пространстве, но и в боковых отделах

брюшной полости. Частота внематочной беременности при обнаружении крови в сочетании с придатко­вым образованием и отсутствием эхографических признаков маточной беременности достигает 70%. Свободная жидкость может содержать взвесь и эхогенные включения. Если с момента прерывания прошло немного времени, то может определяться плодное яйцо. У 10-61% пациенток отмечается расширение по­лости матки со скоплением в ней крови и фрагментов отторгаю­щегося эндометрия.

При прерывании внематочной беременности по типу трубного аборта может визуализироваться расширенная и заполненная кровью маточная труба (Гематосальпинкс). Плодное яйцо в трубе не визуализируется. Жидкость в позадиматочном пространстве чаще определяется в незначительном или умеренном количестве.

«Хроническая», или «старая» внематочная беременность возникает или при неполном разрыве трубы, или при осумковы- вании процесса. В таких случаях кзади от матки визуализируется солидное образование, к которому прилежит сактосальпинкс. Перитрофобластический кровоток чаще всего не определяется в связи с некротическими изменениями. Следует добавить, что уровень ХГЧ будет низким по той же причине. В результате этого вида патологии возникает воспалительная реакция брюшины, которая приводит к формированию спаечного процесса в малом тазу. В заключение необходимо подчеркнуть, что чем больше обнаружено признаков, тем вероятнее диагноз внематочной беременности.

СКОПЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ В ПОЗАДИМАТОЧНОМ

ПРОСТРАНСТВЕ

Необходимо помнить, что свободная жидкость в позадима­точном пространстве, кроме внематочной беременности, может наблюдаться в периовуляторный период, при воспалительных заболеваниях придатков матки, разрыве кисты яичника, эндоме- триозе, асците.

Определение свободной жидкости в позадиматочном про­странстве возможно при ТВ эхографии, когда ее объем превышает

20 мл. Однако далеко не всегда удается точно идентифицировать характер свободной жидкости (кровь, транссудат, воспалительный экссудат и др.). Для объективизации количественной оценки сво­бодной жидкости применяют методику измерения вертикального размера анэхогенной зоны в позадиматочном пространстве пер­пендикулярно продольной оси сканирования матки. Если величина меньше 10 мм, то количество жидкости считается незначительным; от 10 до 30 мм - умеренное количество; более 30 мм и более - значительное количестве свободной жидкости в малом тазу.

Перитонеальная (серозная) жидкость визуализируется в позадиматочном пространстве в виде анэхогенной зоны и чаще всего наблюдается при следующих состояниях: периовуляторный период, начальные стадии воспалительных процессов и перекрут придатков.

Геморрагическая жидкость может иметь любую эхогенность и сопровождает нарушенную внематочную беременность, по­слеоперационный период, разрыв придатковых образований и иногда эндометриоз.

Гнойный экссудат практически никогда не бывает полностью анэхогенным.

После овуляции в течение некоторого времени фолликулярная жидкость скапливается в позадиматочном пространстве и легко идентифицируется при ультразвуковом исследовании. Количество жидкости в этих случаях не бывает значительным и не нарастает в динамике.

В случаях, когда отмечается большое или выраженное ско­пление свободной жидкости в позадиматочном пространстве в сочетании с характерным придатковым образованием и другими признаками беременности при отсутствии признаков маточной беременности, частота внематочной беременности приближается к 100% (рис. 4.11).

В первые дни после операции на органах малого таза может определяться свободная жидкость в позадиматочном простран­стве. Отличительным признаком послеоперационного кровоте­чения является выраженное нарастающее скопление крови, со­провождающееся соответствующей клинической симптоматикой (падение артериального давления, бледность, тахикардия). При ультразвуковом исследовании внутрибрюшное кровотечение характеризуется наличием в боковых отделах брюшной полости и/или позадипузырном, позадиматочном пространствах сво­бодной жидкости неоднородной мелко- или среднедисперсной эхоструктуры.

Значительное накопление жидкости в брюшной полости и полости малого таза, асцит, отмечается при различных забо­леваниях. В таких случаях необходимо проведение детального исследования печени, желудка, кишечника, почек, сердца с це­лью исключения патологических состояний, вызывающих асцит. Наличие злокачественного процесса в брюшной полости обычно сопровождается поражением брыжеечных лимфоузлов и склеи­ванием петель тонкого кишечника в виде «атомного гриба». В таких случаях на фоне свободной жидкости достаточно легко выявляются рассеянные по брюшине метастатические узелки различных размеров. Нередко выраженное скопление жидкости в малом тазу отмечается при раке яичника. При асците, сопро­вождающем доброкачественные заболевания, петли кишечника свободно плавают. Выявление сочетания свободной жидкости в брюшной полости (асцит) и в грудной клетке (гидроторакс) при наличии придаткового образования оказывает существенную помощь в диагностике фибромы яичника (синдром Мейгса).

При воспалительных заболеваниях придатков матки, особенно при обострении заболевания, в позадиматочном пространстве может визуализироваться свободная жидкость. В этих случаях обыч­но наряду со свободной жидкостью визуализируется придатковое образование с эхографическими признаками воспалительного процесса. При наличии спаечного процесса в области малого таза при ультразвуковом исследовании на фоне свободной жидкости иногда возможно визуализировать спайки между внутренними гениталиями и петлями кишечника (рис. 4.12).

При эндометриозе иногда отмечается скопление крови в позадиматочном пространстве. В этих случаях необходимо сопо- ставление клинической и эхографической картины, а также дина­мическое наблюдение в различные фазы менструального цикла.

КИСТЫ И ОПУХОЛИ МАТОЧНЫХ ТРУБ

Иногда при эхографии определяются тонкостенные кистоз­ные образования, примыкающие к фимбриям маточной трубы, имеющие небольшие размеры (около 10 мм). Вероятнее всего, что это парамезонефральные кисты или гидатиды (кисты Морганьи). Кисты мезотелиального происхождения или паратубарные могут варьировать от однокамерных образований диаметром 7-10 см до многокамерных кист, диаметр которых может достигать 15 см. Отличительной особенностью этих образований является нали­чие эхогенных стенок и перегородок. Поэтому при обнаружении тазового многокамерного кистозного образования больших размеров, не имеющего убедительных признаков яичникового генеза, необходимо проводить дифференциальный диагноз с паратубарными кистами.

Опухоли маточных труб встречаются достаточно редко. Обычно они не достигают больших размеров, клинически не диа- гностируются и обнаруживаются лишь при операциях на органах малого таза. В литературе представлены единичные описания наблюдений ультразвуковой диагностики опухолей маточных труб. Обычно рак маточной трубы представлен кистозным придатковым трубообразным образованием с папиллярными разрастаниями, вдающимися в просвет, реже - придатковым образованием со­лидного или сложного строения. Размер образования чаще всего не превышает 6 см. Хотя эхография позволяет в некоторых случаях предположить трубное

происхождение опухоли, однако не дает возможности точно установить ее нозологическую форму. Для установления трубного генеза опухоли необходимо визуализи­ровать яичник отдельно от опухолевого образования. Для диф­ференциальной диагностики с воспалительными образованиями маточных труб следует использовать ЦДК. Определяют параметры кровотока в стенках опухоли, прилежащих к солидному компонен­ту, а также в сосочковых разрастаниях. Обычно регистрируется патологический характер кровотока и хаотичное расположение сосудов. Численные значения индекса резистентности внутриопу­холевого кровотока во всех опубликованных случаях рака маточной трубы были < 0,4.

ЛИТЕРАТУРА

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Смешанные опухоли //Детская хирургия. Т. 3 / Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Пер. с англ. СПб.: Раритет-М, 1999. С. 249-255.

Гажонова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. 3D. М., 2005.

Демидов В.Н., Адамян Л.В., Хачатрян А.К. Ультразвуковая диагностика эндометриоза. II. Внутренний эндометриоз//Ультразвук. Диагн. 1996. № 1. 32-42.

Демидов В.Н. Особенности ультразвукового изображения однорогой матки //Ультразвук. Функц. Диагн. 2005. № 6. С. 28-32.

Демидов В.Н., Гус А.И. Ультразвуковая диагностика гиперпластических)пухолевых процессов эндометрия // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 3 / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 1997. С. 120-131.

Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990.

Допплерография в гинекологии /Под ред. Зыкина Б.И., Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2000.

Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. Ультразвуковое исследование яичников // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 3 / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 1997. 132-174.

Зыкин Б.И., Буланов М.Н., Проскурякова О. В., Огрызкова В.Л., Соболь М.Ю. Ультразвуковая диагностика рака шейки матки // Эхография. 2002. Т. 3. 4. С. 387-394.

Исеев А.Х., Гуркин Ю.А. Ультразвуковая диагностика в гинекологии дет­ого и подросткового возраста // Гинекология подростков. Руководство для врачей / Под ред. Гуркина Ю.А. СПб.: Фолиант, 1998. С. 76-100.

Кулаков В.И., Кузнецов М.Н., Мартыш H.C. Ультразвуковая диагностика гинекологических заболеваний у детей и подростков. М.: Аир-Арт, 2004.

Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Видар, 1997.

Медведев М.В., Озерская И.А. Ультразвуковое исследование маточных труб // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 3 / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 1997. С. 175-200.

Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуковое исследование матки // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 3 / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 1997. С. 76-119.

Медведев М.В., Ландеховская О.П., Щетинин В.В., Ландеховский Ю.Д. Диагностические возможности трансвагинальной эхографии, гистеросальпингографии, гистероскопии и эхогистероскопии при подслизистой лейомиоме матки // Эхография. 2002. Т. 3. № 3. С. 261-265.

Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Медика, 2005.

Стрижаков А. Н., Давыдов А. И. Клиническая трансвагинальная эхография. М.: Медицина, 1994.

Уилсон П. Гинекологические заболевания. Иллюстрированный справоч­ник. Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2002.

Щетинин В.В., Зыкин Б.И., Пулик А.В. Лучевая диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников. М.: Реальное Время, 2005.

Эхография в акушерстве и гинекологии. Ч. II / Под ред. Флейшера А., Менинга Ф. и др. Пер. с англ. М.: Изд. Дом Видар, 2004.

Bermejo С., Martinez Ten P., Cantarero R., Diaz D., Perez Pedregosa J., Barron E., Labrador E.,Ruiz Lopez L. Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of Mullerian duct anomalies and concordance with magnetic resonance imaging // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010. V. 35. P. 593-601.

Bisset R.A.L., Khan A.N., Thomas N.B. Differential diagnosis in obstetric and gynecologic ultrasound. L.: W.B. Saunders Co. Ltd., 1997. P. 370-371.

Leone F.P., Bignardi Т., Marciante C., Ferrazzi E. Sonohysterography in the preoperative grading of submucous myomas: considerations on three-dimensional methodology // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. V. 29. P. 717-718.

Leone F.P., Timmerman D., Bourne Т., Valentin L., Epstein E., Goldstein S.R., MarretH., Parsons A.K., Gull B., IstreO., Sepulveda W., Ferrazzi E., van den Bosch T. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010. V. 35. P. 103-112.

Merz E., Miric-Tesanic., Bahlmann F. et al. Sonographic size of uterus and ovaries in pre- and postmenopausal women // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 7(1). P. 38-42.

The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal obstruction, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions // Fertil. Steril. 1988. V. 49. P. 944-955.

Timmerman D., Valentin L., Bourne Т.Н., Collins W.P., Verrelst H., Vergotel. International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions andmeasurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 16. P. 500-505.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 1. Размеры шейки и тела матки (в см) у женщин репродуктив­ного возраста.

Г руппа	Длина шейки матки	Тол­ щина шейки матки	Ширина шейки матки	Длина тела матки	Толщи­на тела матки	Ширина тела матки
Бере­менно­стей не было	2,9±0,5	2,6±0,4	2,9±0,5	4,4±0,6	3,2±0,5	4,3±0,6
Только аборты	3,1 ±0,5	2,7±0,4	3,1 ±0,5	4,9±0,6	3,7± 0,5	4,6±0,5
Роды 1	3,4±0,6	2,8±0,4	3,3±0,5	5,1 ±0,6	3,9±0,5	5,0± 0,5
Роды >1	3,7±0,6	3,0±0,5	3,4±0,5	5,6±0,9	4,3±0,6	5,5±0,5

Таблица 2. Изменение размеров шейки и тела матки (в см) в постмено­паузальном периоде.

Длитель­ ность постме­ нопаузы, годы	Длина шейки матки	Тол­ щина шейки матки	Ширина шейки матки	Длина тела матки	Толщи­на тела матки	Ширина тела матки
1-5	2,9±0,4	2,4±0,5	2,7±0,5	3,8±0,6	3,1 ±0,5	3,6±0,6
> 5 лет	2,4±0,5	2,1 ±0,4	2,3±0,4	3,3±0,5	2,5±0,5	3,1 ±0,5

Таблица 3. Толщина эндометрия (в мм) в зависимости от фазы мен­струального цикла.

Фаза цикла	Толщина эндометрия
Ранняя пролиферативная	От 1 -2 в начале до 6-7 в конце
Поздняя пролиферативная	От 6-7 до 10-15
Ранняя секреторная	От 8-10 до 15
Поздняя секреторная	До 15

Таблица 4. Толщина эндометрия в зависимости от длительности пост­менопаузального периода.

Длительность постменопаузы, годы	Толщина эндометрия, мм
	8,6±2,3
	8,3±2,4
	7,0±1,9
	6,2±2,1
	4,7±3,9
	4,2±1,8
	3,1 ±0,9
	3,0±0,3
	2,6±0,1
> 15	1,3±0,3

Таблица 5. Размеры яичников у женщин в постменопаузе.

Длитель­ность пост­менопаузы, годы	Длина, мм	Толщина, мм	Ширина, мм	Объем,см^3
	25±9	12±5	15±6	4,4±0,9
2-5	23±9	11 ±4	14±4	3,4±0,8
6-10	22±7	10±4	13±5	2,5±0,7
> 10	20±6	9±3	12±4	1,4±0,6

Дата добавления: 2015-11-04