Практическое пособие для врачей 5 страница

При дальнейшем прогрессировании воспаления может сформироваться тубоовариальный абсцесс. Отличительной особенностью тубоовариальных абсцессов является чрезвычайно полиморфное эхографическое изображение и стирание границ между органами, вовлеченными в процесс. Внутреннее строение иногда меняется до такой степени, что создается впечатление опухоли. Однако заболевание имеет достаточно яркую и специфи­ческую клиническую картину. При ультразвуковом исследовании тубоовариальный абсцесс характеризуется наличием в области придатков (чаще прилежащего к заднебоковой стенке матки) об­разования сложной эхоструктуры с преобладанием кистозного компонента. Кистозные полости могут быть множественными, различными по величине и форме. В структуре конгломерата могут встречаться гиперэхогенные включения с тенью - пузырьки газа, перегородки, взвесь. При ТА эхографии контуры абсцесса могут выглядеть размытыми, в большинстве случаев яичник четко не идентифицируется. В этих случаях ТВ эхография имеет решаю­щее значение в установлении точного диагноза. Иногда удается визуализировать контур образования, найти стенку и определить в ней кровоток. В острой фазе воспаления отмечается интен­сивное кровоснабжение со снижением индекса резистентности (рис. 3.18). В дальнейшем кровоснабжение уменьшается, индекс резистентности повышается. Размеры одностороннего абсцесса в среднем составляют 50-70 мм, но могут достигать и 150 мм. При двусторонней локализации тубоовариального абсцесса не всег­да удается установить даже условные границы между органами малого таза.

В этих наблюдениях воспалительные образования визуализируются в виде единого конгломерата неправильной формы, с утолщенной капсулой, множественными внутренними перегородками и неоднородным содержимым. Интерпретация эхограмм у пациенток с подозрением на тубоовариальный абсцесс должна проводиться в соответствии с клинической симптоматикой заболевания.

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

Опухоли яичников являются часто встречающейся гинеколо­гической патологией, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов. Поданным различных авторов, частота опухолей яичников среди других опухолей половых органов воз­растает и за последние 10 лет увеличилась с 6-11 до 19-25%.

В отличие от более ранних, современная классификация ВОЗ не предусматривает деления опухолей яичников на добро­качественные и злокачественные. Она выделяет среди различных гистотипов опухолей доброкачественные, пограничные и злокаче­ственные варианты. Пограничный тип включает опухоли, имеющие некоторые, но не все морфологические признаки злокачествен­ности (например, отсутствует инфильтративный рост).

Основную долю опухолей яичников (примерно 70%) состав­ляют эпителиальные опухоли. Среди них доброкачественные и пограничные варианты составляют около 80%, а злокачествен­ные - примерно 20%. Они подразделяются в зависимости от вида содержимого на серозные и муцинозные. По наличию или отсутствию перегородок и разрастаний серозные цистаденомы подразделяют на гладкостенные и папиллярные.

Опухоли, содержащие серозную жидкость, называют се­розными цистаденомами. На эхограммах серозная жидкость выглядит анэхогенной.

Серозные гладкостенные цистаденомы в 75% случаев при ультразвуковом исследовании характеризуются полностью эхоне­гативным содержимым с четкими внутренними контурами. Форма образований, как правило, округлая или овальная (рис. 3.19). Се­розные цистаденомы могут достигать больших размеров, но обыч­но не превышают 15 см в диаметре. При допплерографическом исследовании в стенках опухоли выявляются единичные сосуды с кровотоком средней резистентности. Указанные признаки делают цистаденомы схожими с фолликулярными кистами. Основным

диагностическим отличием от фолликулярных кист является их длительное существование (не исчезают и не уменьшаются при динамическом наблюдении за 8-12 нед). Примерно у 10% больных опухоли можно обнаружить в обоих яичниках, иногда опухоли име­ют интралигаментарное расположение. Асцит встречается редко. «Доброкачественные» эхографические характеристики не могут исключить злокачественный характер новообразования, поэтому следует проявлять определенную онкологическую насторожен­ность, особенно у пациенток в постменопаузе.

Серозные папиллярные цистаденомы характеризуются многокамерностью и наличием сосочковых разрастаний в 60% наблюдений внутри и в 40% снаружи. Папиллярные разрастания на эхограммах имеют вид пристеночных эхопозитивных структур различных размеров и эхогенности. Перегородки, как правило, единичные, имеют вид тонких эхогенных линейных включений. До­статочно характерным для этого вида опухолей является наличие в папиллярных структурах и перегородках зон неоваскуляриза­ции со средним уровнем резистентности кровотока (рис. 3.20). Двустороннее поражение яичников можно ожидать примерно в 25% случаев. Подвижность образований часто бывает снижена. Нередко отмечается асцит. Следует помнить о том, что данные образования относятся к пограничным опухолям и риск малигни­зации может составлять 50%.

Поверхностные папилломы на эхограммах могут иметь вид вегетаций на поверхности яичника - неправильной формы массы

с нечеткими контурами, неоднородной внутренней структурой (с множественными участками низкой и высокой эхогенности), не­посредственно примыкающих к ткани практически нормального изображения яичника.

Опухоли, содержащие вязкую слизеобразную жидкость - муцин, называются муцинозными цистаденомами. Их также подразделяют на гладкостенные и папиллярные.

Гладкостенные муцинозные цистаденомы при ультразву­ковом исследовании имеют вид овальной формы образований с четкими внутренними контурами, преимущественно эхонегатив­ной структурой с наличием множественных линейных эхогенных включений (взвесь). Характерна многокамерность (рис. 3.21). Содержимое некоторых камер может быть гипоэхогенным. Дву­стороннее поражение яичников и межсвязочное расположение встречается достаточно редко. Асцит встречается нечасто. Му­цинозные опухоли имеют тенденцию к быстрому росту и могут достигать очень больших размеров. При ЦДК в перегородках и эхогенных включениях могут выявляться зоны неоваскуляриза­ции. При разрыве образования, чаще всего возникающего вслед­ствие разрыва капсулы опухоли, например во время оперативного вмешательства, возникает серьезное осложнение - миксома брюшины, почти всегда сопровождаемое асцитом. Миксома яичника является разновидностью муцинозных цистаденом. На эхограммах миксома имеет сходные черты с материнской опухолью (рис. 3.22). Практически всегда миксому яичника со­провождает асцит.

Папиллярные муцинозные цистаденомы. Особенностью папиллярных муцинозных цистаденом являются эхопозитивные

включения овальной или неправильной формы (папиллярные разрастания) различной локализации (рис. 3.23).

К редким видам эпителиальных опухолей, не имеющих доста­точно специфических эхографических признаков, относят эндо­метриоидные цистаденомы, опухоли Бреннера, светлоклеточные и смешанные эпителиальные опухоли.

Герминогенные опухоли - группа опухолей, происходящих из зародышевых клеток яичника. К этой группе относятся тератомы и дисгерминомы. Эти новообразования имеют возрастные осо­бенности. В репродуктивном периоде они составляют примерно 15% всех овариальных опухолей, и только 3-5% из них являются злокачественными. В детстве и отрочестве герминогенные опу­холи превалируют, причем злокачественные составляют 30%. Эта группа новообразований нередко встречается у беременных женщин.

Тератомы в зависимости от степени дифференциации ткане­вых элементов подразделяются на зрелые (доброкачественные) и незрелые (злокачественные). Соотношение зрелых и незрелых тератом составляет примерно 100:1. Зрелые тератомы состав­ляют примерно четверть доброкачественных опухолей яичников. Самым частым вариантом зрелой тератомы являются дермоидные кисты. В основном опухоли односторонние, реже-двусторонние. Средний размер тератом от 5 до 10-15 см. Опухоли подвижны, так как имеют длинную питающую ножку. Выраженный морфологи­ческий полиморфизм ведет к разнообразным вариантам ультра­звукового изображения (рис. 3.24). В 60% наблюдений тератома имеет типичную гетероэхогенную картину - преимущественно гипоэхогенное

эхопозитивное образование с эхогенным вклю­чением округлой формы. Этот компонент в большинстве случаев характеризуется достаточно ровными контурами. В трети на­блюдений непосредственно за ним возникает акустическая тень, так как он обычно содержит волосы, костные фрагменты, зубы и другие производные дермы. У 20% больных тератомы могут иметь полностью эхопозитивное (высокой эхогенности) образование. В некоторых наблюдениях встречаются «опухоли-невидимки», ха­рактеризующиеся структурой средней эхогенности с практически размытыми контурами, сливающиеся с окружающими тканями (рис. 3.25). При ЦДК в зрелых тератомах имеются единичные зоны васкуляризации, а индекс резистентности находится в пределах обычных значений.

Незрелые тератомы, как и все злокачественные новообра­зования, имеют неправильную форму, бугристую поверхность и характеризуются хаотическим внутренним строением. На эхограм­мах опухоли выявляются как образования смешанного строения с неровными контурами. При допплерографии выявляются участки выраженной неоваскуляризации с низкими показателями индекса резистентности. Асцит практически не встречается.

Дисгерминомы могут быть доброкачественными, но нередко имеют злокачественный характер, представляя собой самую ча­стую злокачественную опухоль, выявляемую при беременности и в детском возрасте. На эхограммах опухоль имеет преимуще­ственно эхопозитивное строение и неровные контуры, типичным является «дольчатое» строение. Множественные эхонегативные и эхогенные включения представляют собой отражения от часто воз­никающих участков дегенеративных изменений и петрификатов. Форма опухоли обычно неправильная, бугристая. Двустороннее поражение встречается в 10% случаев. Опухоль растет быстро, достигая достаточно больших размеров. Параметры, определяе­мые при допплерометрии обычно неспецифичны, однако вполне характерно определение зон васкуляризации по перегородкам. При наличии смешанной структуры опухоли (с элементами хорионкарциномы) может определяться высокий уровень ХГЧ.

Опухоли стромы полового тяжа возникают из клеток по­лового тяжа эмбриональных гонад и составляют примерно 10% всех опухолей яичников. К ним относятся гормонально неактивные фибромы и гормонально активные тека-, гранулезо- и адреноклеточные опухоли.

Фибромы практически всегда бывают односторонними и при двуручном исследовании характеризуются плотной, почти камени­стой консистенцией. Опухоли чаще встречаются в постменопаузе. На эхограммах имеют вид образования округлой или овальной формы с достаточно четкими ровными контурами (рис. 3.26). Внутреннее строение эхопозитивное, средней или пониженной эхогенности. В трети случаев выявляются множественные эхоне­гативные включения, указывающие на наличие дегенеративных некротических изменений. Непосредственно за опухолью часто возникает достаточно выраженный эффект поглощения ультра­звуковых волн. Фибромы могут быть множественными. При ЦДК сосуды в фибромах, как правило, не выявляются, в редких случаях определяются единичные цветовые локусы по периферии опу­холи. Основной дифференциальный диагноз следует проводить с субсерозными миоматозными узлами, при которых возможна визуализация интактных яичников. Несмотря на доброкачествен­ный характер, фибромы в ряде случаев сопровождает синдром Мейгса, характеризующийся асцитом, плевральным выпотом и анемией. После удаления опухоли вышеуказанные осложнения исчезают. Гормональная активность фибромам не свойственна.

Характерной особенностью гормонопродуцирующих ново­образований является выраженность клинической симптоматики при их относительно небольших размерах.

Гранулезоклеточные опухоли (фолликуломы) чаще встре­чаются в возрасте от 40 до 60 лет. На эхограммах обычно имеют вид односторонних образований округлой формы с преимуще­ственно эхопозитивным (солидным) внутренним строением, иногда дольчатым, и эхонегативными, нередко множественными, включениями

(участками геморрагических изменений и некрозов). Опухоль может иметь кистозные варианты и практически не от­личаться от цистаденом яичников. Размеры опухоли редко пре­вышают 10 см в диаметре. Характерным является визуализация внутриопухолевого кровотока мозаичного типа (разнородного по скорости и направлению). Частота злокачественных вариантов гранулезоклеточных опухолей колеблется от 4 до 66%. Нередко сами опухоли имеют доброкачественное течение, однако вызы­ваемая ими гиперэстрогенизация представляет фактор риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия. Учитывая большую вероятность развития патологических процессов в эндометрии, рекомендуется его тщательное исследование. До­полнительно могут определяться признаки синдрома Мейгса: асцит, плевральный выпот.

Текаклеточные опухоли (текомы) обычно односторонние и часто имеют преимущественно солидное, напоминающее фи­брому, строение с возможными дистрофическими изменениями. Эхографически внутреннее строение текаклеточных опухолей также может иметь сходство с фолликуломами яичников. Размер опухолей составляет обычно менее 10 см. Текаклеточные опухоли встречаются в три раза реже, чем гранулезоклеточные. Харак­терным является визуализация центрального внутриопухолевого кровотока мозаичного типа. Дополнительно могут определяться признаки синдрома Мейгса: асцит, плевральный выпот. В боль­шинстве случаев опухоли характеризуются отчетливой симпто­матикой гиперэстрогенизации, и поэтому обследование матки помогает выявить опухоль, так как избыточный уровень эстрогенов вызывает изменения в эндометрии.

Адреноклеточные опухоли (андробластомы) имеют сходные ультразвуковые признаки с гранулезо- и текаклеточными опухоля­ми - преимущественно эхопозитивное строение с наличием мно­жественных гиперэхогенных участков и гипоэхогенных включений. Также характерна визуализация внутриопухолевого кровотока. Опухоль характеризуется медленным ростом и преимущественно доброкачественным течением. В большинстве случаев величина опухоли не превышает 15 см в диаметре. Злокачественные ва­рианты имеют место примерно у четверти больных. Опухоль в большинстве случаев имеет вирилизирующие свойства, приво­дящие к дефеминизации больных. Средний возраст больных со­ставляет 25-35 лет. Достаточно часто встречается двустороннее поражение

яичников. Андробластомы составляют около 1,5-2% новообразований яичников.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

В структуре смертности женщин от злокачественных ново­образований внутренних гениталий рак яичников занимает при­мерно 50%. Чувствительность ТВ эхографии в диагностике рака яичников составляет около 85%, специфичность около 70%, т.е. при ультразвуковом исследовании малигнизация не выявляется примерно в 15% злокачественных опухолей, а в 30% наблюдений ставится ошибочный диагноз несуществующего рака.

Серозные, муцинозные, эндометриоидные цистаденокарциномы, злокачественные цистаденофибромы и другие злока­чественные варианты эпителиальных опухолей эхографически очень похожи друг на друга и в большинстве случаев имеют вид образований смешанного строения (рис. 3.27). Содержимое ра­ковых опухолей на эхограммах часто приобретает причудливый характер, и чем причудливее строение образования, тем больше вероятность рака. Бугристые, неровные и нечеткие контуры также свидетельствуют в пользу злокачественного процесса. Присут­ствие в преимущественно эхонегативных образованиях эхогенных структур и включений (папиллярных разрастаний) характерно для 80% злокачественных опухолей и только для 15% добро­качественных. Линейные эхогенные включения (перегородки) не являются дифференциальным диагностическим признаком, однако если они выявляются в значительном количестве и при этом имеют фрагментарные утолщения с наличием признаков васкуляризации, то заключение о возможности злокачественного процесса является достаточно обоснованным. Вовлечение со­седних органов, появление свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости является прогностически неблагоприятными признаками. При ЦДК в абсолютном большинстве случаев внутри злокачественных опухолей выявляются многочисленные зоны неоваскуляризации с хаотично разбросанными сосудами (индекс резистентности < 0,4, максимальная систолическая скорость >15 см/с) (рис. 3.28).

Для рака яичников характерно появление асцита. При этом для ракового асцита достаточно специфично изображение петель тонкого кишечника в виде неподвижного «атомного гриба», возни­кающего за счет поражения брыжеечных лимфоузлов. При асците,

сопровождающем доброкачественные заболевания, петли кишеч­ника остаются свободно плавающими. При «злокачественных» асцитах на фоне свободной жидкости могут выявляться рассеян­ные по брюшине метастатические узелки различных размеров.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

В яичники могут метастазировать опухоли различных лока­лизаций и гистологической структуры - раки, саркомы, гипер­нефромы, меланомы и т.д. Первое место занимают метастазы рака молочной железы (около 50%), затем следуют метастазы из желудочно-кишечного тракта (около 30%) и гениталий (около 20%). Метастатические опухоли характеризуются двусторонним поражением яичников и часто бывают небольших размеров. В начальных стадиях развития метастатические опухоли имеют овальную форму, повторяющую очертания яичника, и напомина­ют увеличенные яичники. При небольших размерах характерной особенностью внутреннего строения опухоли, преимущественно эхопозитивного (низкой и средней эхогенности), является от­сутствие изображения фолликулярного аппарата. Увеличиваясь в размерах, опухоли приобретают неровные, бугристые контуры, внутреннее строение становится неоднородным - преимущес­твенно эхопозитивным с многочисленными эхонегативными включениями. Метастатические опухоли практически не изме­няют размеры яичника, но также могут достигать достаточно больших размеров - 30-40 см в диаметре. В 70% наблюдений выявляется асцит.

Глава 4

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТОЧНЫХ ТРУБ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ

Неизмененные маточные трубы, как правило, не видны при трансабдоминальном (ТА) ультразвуковом исследовании, за исключением случаев, когда отмечается скопление большого количества жидкости в полости малого таза. Маточные трубы становятся доступными для ультразвуковой визуализации при скоплении жидкости в их просвете, например, при воспалитель­ном процессе.

При скоплении в маточной трубе серозной жидкости или анэхогенных растворов говорят о наличии гидросальпинкса. Труба, заполненная геморрагическим содержимым, называется гематосальпинксом, а заполненная гнойным содержимым - пиосальпинксом. Поскольку отсутствуют абсолютно достоверные ультразвуковые критерии характера скопившейся жидкости, целесообразно употребление термина сактосальпинкс - мешот­чатое жидкостное образование. Сактосальпинкс образуется при отсутствии оттока экссудата через маточное и брюшное отверстия маточной трубы (рис. 4.1).

Ультразвуковая диагностика острого сальпингита возможна только при достаточном скоплении воспалительного экссудата, когда начинает визуализироваться образование, прилегающее к заднебоковой стенке матки. При трансвагинальном (ТВ) исследо­вании нередко удается проследить связь образования с трубным углом матки. Маточная труба при остром сальпингите может иметь овальную или изогнутую веретенообразную форму с расширенным ампулярным отделом, может быть представлена двухкамерным образованием в форме «8» (иногда определяется большее число камер за счет выраженной ротации трубы). Стенки маточной трубы неравномерно утолщены до 5 мм и более, эхогенность их повы­шена. Содержимое трубы в большинстве случаев анэхогенное, однородное, но может определяться мелкая взвесь и утолщенные неполные эхогенные перегородки («зубчатое колесо»). Могут визуализироваться пристеночные включения, внутрипросветные пузырьки газа. При наличии выраженных двусторонних сактосальпинксов они могут «сливаться», образуя единый конгломерат в позадиматочном пространстве.

В отличие от свободной жидкости, содержимое сактосальпинксов не перемещается при изменении положения тела пациентки. Острый сальпингит часто сочетается с острым оофоритом. В позадиматочном пространстве нередко визуализируется жидкость. При допплерометрии отмечается уси­ление васкуляризации стенок трубы (индекс резистентности <0,6).

О хроническом воспалительном процессе свидетельствует расширенная маточная труба, заполненная ан- или гипоэхогенным содержимым (рис. 4.2). Толщина стенки трубы менее 5 мм, могут также определяться неполные перегородки, чаще тонкие. У 10% пациенток отмечается умеренное количество свободной жид­кости в малом тазу. При допплерометрии отмечается снижение кровоснабжения стенок трубы, индекс резистентности превы­шает 0,6. Отсутствие кровотока в стенках маточной трубы служит неблагоприятным признаком прогноза излечения, так как может свидетельствовать о деструктивных изменениях труб.

Гидросальпинкс может симулировать эхографическую кар­тину варикозного расширения вен малого таза, мегауретера, а при больших размерах - кистомы яичника. Дифференциальная диагностика с образованиями яичникового генеза основывается на визуализации интактного яичника с одноименной стороны, а также на изменении формы образования при сканировании в различных плоскостях. Заболевания вен малого таза устанавли­ваются при помощи режима цветового допплеровского картиро­вания (ЦДК). При подозрении на мегауретер необходимо искать сообщение расширенного участка мочеточника с лоханкой почки или с мочевым пузырем.

Рис. 4.3. Гематосальпинкс. ТВ сканиро­вание.

Рис. 4.4. Пиосальпинкс. ТВ сканиро­вание

Гематосальпинкс может образоваться при разрыве тру­бы, вследствие прервавшейся внематочной беременности, при трубном аборте из-за отслойки хориальной ткани и при забросе крови из матки. Содержимое гематосальпинкса чаще имеет сред­нюю или повышенную эхогенность, возможная гетероэхогенная структура (рис. 4.3).

Пиосальпинкс чаще бывает двусторонним. Эхографическая картина у пациенток с пиосальпинксом отличается выраженным полиморфизмом в зависимости от степени выраженности пато­логического процесса. В отличие от гидросальпинкса пиосаль­пинкс чаще имеет вид многокамерного образования вследствие изменения стенок маточной трубы. При небольших размерах пиосальпинкс практически неотличим от гидросальпинкса. Су­щественную помощь в идентификации пиосальпинкса оказывает только оценка его содержимого, которое характеризуется неодно­родной эхоструктурой за счет гиперэхогенной взвеси, морфоло­гически представленной гнойным содержимым (рис. 4.4). Стенки пиосальпинкса всегда гиперэхогенные и утолщенные.

При прогрессировании пиосальпинкса возможно форми­рование тубоовариального образования и абсцесса. При рас­пространении инфекционного процесса на яичник происходит формирование тубоовариального образования, которое обычно располагается сбоку от матки и в позадиматочном пространстве (рис. 4.5). Контур, как правило, нечеткий, форма - овальная или неправильная. Яичник и труба могут смыкаться, но определяются как отдельные структуры. В некоторых случаях при ТВ исследо вании удается их «раздвинуть»

Рис. 4.5. Тубоовариальное образование. ТА сканирование.

путем надавливания датчиком, однако следует помнить, что такие манипуляции могут вызвать резко выраженные болевые ощущения и привести к перфорации образования.

Абсцесс является следующей стадией воспалительного про­цесса, при этом происходит «стирание» границ между маточными трубами и яичниками. При ультразвуковом исследовании тубоова­риальный абсцесс характеризуется наличием в области придатков образования сложной эхоструктуры с преобладанием кистозного компонента. Кистозные полости могут быть множественными, раз­личными по величине и форме. В структуре конгломерата могут встречаться гиперэхогенные включения с тенью - пузырьки газа, перегородки, взвесь. При ТА эхографии контуры абсцесса могут выглядеть размытыми, в большинстве случаев яичник четко не идентифицируется. В этих случаях ТВ эхография имеет решающее значение в установлении точного диагноза.

Примерно в 20% наблюдений удается визуализировать кон­тур образования, найти стенку и определить в ней кровоток. В острой фазе воспаления отмечается интенсивное кровоснабже­ние со

снижением индекса резистентности в пределах 0,4-0,6. В дальнейшем кровоснабжение уменьшается, индекс рези­стентности повышается. Размеры одностороннего абсцесса в среднем составляют 50-70 мм, но могут достигать и 150 мм. При двусторонней локализации тубоовариального абсцесса не всег­да удается установить даже условные границы между органами малого таза. В этих наблюдениях воспалительные образования визуализируются в виде единого конгломерата неправильной формы, с утолщенной капсулой, множественными внутренними перегородками и неоднородным содержимым. Интерпретация эхограмм у пациенток с подозрением на тубоовариальный абсцесс должна проводиться в соответствии с клинической симптоматикой заболевания. Дифференциальный диагноз следует проводить с аппендикулярным абсцессом, нагноившейся эндометриоидной кистой, опухолями яичников сложного строения и прервавшейся внематочной беременностью.

ВНЕМАТОЧНАЯ (ТРУБНАЯ) БЕРЕМЕННОСТЬ

В подавляющем большинстве случаев (95-98%) эктопическая беременность локализуется в маточных трубах. Чаще плодное яйцо имплантируется в ампулярном отделе маточной трубы (43-92%), реже в истмическом (13-40%), еще реже в интерсти­циальном (2-2,8%).

Внематочная беременность достаточно часто характери­зуется стертостью клинических проявлений с одной стороны и возможными неблагоприятными исходами с другой. Большин­ство клиницистов сходятся во мнении, что каждая женщина ре­продуктивного возраста с болями внизу живота и нарушением менструального цикла (задержка или ациклическое кровотечение) должна быть обследована на предмет внематочной беременности. В настоящее время широко применяется алгоритм обследования, включающий сбор анамнестических данных, гинекологический осмотр, качественный тест на ХГЧ, ТА обзорное сканирование и детальное ТВ исследование. В сложных диагностических случаях дополнительно проводят количественное определение уровня ХГЧ, ультразвуковое обследование в динамике, диагностическую лапароскопию. ТА сканирование позволяет исключить только маточную беременность ранних сроков и в отдельных случаях идентифицировать прогрессирующую трубную беременность или констатировать факт объемного придаткового образования и/или свободной жидкости

в позадиматочном пространстве. При проведении ультразвукового исследования органов малого таза у пациенток с подозрением на внематочную беременность не­обходимо последовательно осматривать полость матки, область придатков и позадиматочное пространство.

Обнаружение при ультразвуковом исследовании маточной беременности в большинстве случаев позволяет исключить вне­маточную беременность, поскольку сочетание маточной и вне­маточной беременности отмечается редко (1 случай на 4000-30

ООО беременностей). Однако частота сочетания маточной и внематочной беременности возрастает у пациенток с индуци­рованной овуляцией и значительно увеличивается у женщин при оплодотворении in vitro (1 случай на 32-100 беременностей). Сле­дует помнить, что осложненное течение маточной беременности ранних сроков имеет схожую эхографическую картину с картиной, наблюдаемой при внематочной беременности.

Дата добавления: 2015-11-04