2. Кровоточащие ЯБЖ и ДПК. Клиника. Диагностика. Дифф. Лечение.
В=> аррозии ветвей желуд-х арт dex, sin, при КЯДПК - а. pancreaticoduodenales в обл дна язвы. Клиника. У лиц молодого возраста чаще ЯДПК, у > 40 лет — ЯБЖ.. Перед кровотеч-м боль усил, а с начала кровот-я — уменьш или исчезает (симп Бергмана), т.к кровь нейтрализует HCl. Осмотр: страх и беспок-во, кож покр бледные или цианотичные, влаж, хол. Пульс учащен; АД мб N или пониж. ЧД учащ. При знач-й кровопотере - жажда, сухость СО пол рта. Ст тяж: I ст — хрон-е скрытое кровот-е, Hb незнач сниж, пр наруш гемодинамики отсут. II ст — остр небольш кровот-е, ЧСС и АД стабильны, Hb > 100 г/л. III ст — остр кровопотеря ср тяж (тахикардия, сниж АД, шок инд > 1, Hb < 100 г/л). IV ст — массив тяж кровотеч-е (АД < 80 мм рт. ст., ЧСС > 120/мин, шок инд 1,5, Hb < 80 г/л, гематокрит < 30, олигурия). Реанимация: 1) катет-я подключ вены или периф-х для восп-я ОЦК; 2) зонд-е желудка для промывания и контроля за возобнов-м кровот-я; 3) экстренная ФГДС + остановка кровот-я; 4) катет-я моч пуз для контроля за диурезом (дб не < 50—60 мл/ч); 5) опр-е ст кровопотери; 6) кислород терапия; 7) гемостат терапия. Диагностика: ФГДС. Ст тяж по Форресту: I стадия — акт КЯ. II ст — пр останов-ся свеж кровот-я, видны тромбир-е сосуды на дне язвы, сгусток крови или остатки крови в Ж или ДПК. III ст — отсут видимых пр. Рентген менее информативен. Дифф: от легочного кров-я, при к-м кровавая рвота имеет пенистый хар-р, сопров-ся кашлем, в легких выслуш разнокалиб-е влаж хрипы. Лечение. Консерв: проф и леч шока, подавл прод-и HCl и пепсина в\в блок Н2-R — фамотидина. При возм перорального приема - блокаторы протонной помпы — омепразол, холинолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьш кровоснабж СО (вазопрессин). При эндоскопии - в подСО вблизи язвы (жидкий фибриноген), аппликация тромбина, коагул-я кровоточ-го сосуд (диатермокоагуляция). Инфузия: легк ст - реополиглюкин, гемодеза до 400—600 мл + солевых и глюкозосод-х р-ров. Среднетяж – плазмозамещ р-ры, комп крови, соотн р-ров и крови = 2:1. Тяж ст - соотн р-ров и крови 1:1 или 1:2. Для поддерж онкотич давления – в\в альбумин, протеин, плазмы. Хир леч: ПП: 1) продолж-е кровотеч-е 2) рецедив кровто-я после врем-й ост 3) кровоточ-е из коллезной язвы 4) d кровточ-го сосуда > 2 мм 5) массивное профузное кровот-е. Операции: 1) прошивание кровточ-й язвы после дуадено/гастротомии 2) иссчеение кровточ-й язвы 3) при ДПК (дополнительные к стволовой ваготомии: по Гейне-Микуличу, по Финнею (отдаленные рез-ты лучше), гастродуаденоанастомоз, гастроеюноанастомоз) 4) при кроточ-й ЯДПК – резекция желудка после прошивания.
Билет 22
1. Синд Иценко-Кушинга. Клиника. Диагностика. Лечение.
СИК — горм-акт-я опухоль, разв-ся из пучковой зоны коры надпоч. Избыт продук-я кортизола опухолью -> эндогенный гиперкортицизм — синд Иценко—Кушинга. Кл гиперкортицизма: 1) болезнь И—К — АКТГ-завис-я форма забол-я, обусл-я опухолью гипофиза либо гиперплазией кортикотрофов аденогипофиза; 2) синд И—К, выз-й опухолью коры НП, автономно секрет-й избыт-е кол-во гормонов; 3) АКТГ-эктопированныйй синд, обусл-й опухолями диффузной нейроэндокр-й сист, секрет-ми кортиколиберин (КРГ), АКТГ или им подобные соед (опухоли легких, вилочковой железы, ПЖ, ЩЖ, яичка, яичников,….); 4) автономная макронодулярная гиперплазия коры НП. Патогенез: ГК >> МК и андрогены. Клиника. Наиб ранний пр - центрипетальный тип ожирения (кушингоидное), АГ (90—100 %), гол боль, повыш мыш слаб и быстр утом-ть, наруш углевод обмена (наруш толерантности к Глю - стероидный диабет) и половой ф-ции (дис\аменорея). Синюшно-багровые полосы растяжения (стрии) на животе, молоч жел и внутр-х пов-тей бедер, петех-е кровоизл-я. У женщин — гирсутизм, барифонию, гипертрофию клитора, у мужчин — сниж потенции, гипоплазию яичек, гинекомастию. МБ остеопороз -> компресс-е переломы тел позвонков. МБ псих наруш (возб, депр). Клиника + повыш суточная экскр свободного кортизола с мочой -> синд И—К. Дифф: большая дексаметазоновая проба (большая проба Лиддла), опр ур АКТГ. При наличии кортикостеромы прием дексаметазона (8 мг внутрь в 24 ч) не приводит к сниж ур кортизола крови (забор проводят на след день в 8 ч утра). Повыш ур АКТГ - АКТГ-эктопическом синд. Диагностика: полипозиционное УЗИ, КТ и МРТ. можно сцинтиграфия надпочечников с холестеролом. Лечение. Хир метод. При злокач после операции – хлодитан. В раннем послеоперац периоде мб ОПН, обусл-я атрофией контралатерального НП => применение своевр и адекв замест-й терапии.
2. Ущемленная грыжа. Тактика при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи. Флегмона грыжевого мешка: определение понятия, причины развития, диагностика, особенности лечебной тактики.
При ущем гр необх экстр-я операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемл-е кольцо, вскрыть грыж мешок, предотвратить ускользание ущемл-х органов в брюш полость. Больной с ущем-й самопроизв-но вправ-ся грыжей дб госпит-н в хир отделение. Самопроиз вправш-ся ущемл-я кишка мб источником перитонита или внутрикиш кровотечения => срочно оперировать! Если не выявлено признаков перитонита, внутрикиш кровотечения => дб госп-я в хир стационар для динамич набл-я. Если при динам набл-и не выявл пр перитонита или внутрикиш кровотеч => грыжесечение в плановом порядке. В ЛПУ насильств-е вправление грыжи запрещено. При насильственном вправлении грыж мешок мб смещен в предбрюш прос-во вместе с содержимым, ущемл-м в обл шейки грыж мешка (мнимое вправление). При отрыве париет-й брюшины в обл шейки грыж мешка мб произойти погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюш полость или в предбрюш прос-во. Анамнез + боль в животе + пр непрох-ти кишечника, резкая болез-ть при пальпации мягк тк в обл грыж ворот, п\к кровоизлияния ->? мнимое вправление грыжи? => экстренно оперировать больного. Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж, характеризуются признаками хронической непроходимости кишечника (боль в животе, метеоризм, урчание, шум плеска). Они возникают в результате образования спаек и Рубцовых стриктур кишки на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки. Флегмона грыжевого мешка возник в рез-те некроза кишки в ущемл-й грыже и последующего перехода восп-го процесса с грыж мешка на ткани брюш стенки. Диагноз при длительных сроках ущемления (> 3- 5 дней) и типич-х восп-х изм-х окр-х грыж мешок тканей не выз-т затруднений. Рентген ОБП – множ-е тонкокишечные уровни жидкости. Лечение оперативное: срединная лапаротомия, резекция петель кишки, наложение межкишечного анастомоза. После ушивания срединной лапаротомной раны производят разрез кожи над грыжевым выпячиванием и удаляют грыжевой мешок единым блоком с некротизированными петлями кишки. Пластику грыжевых ворот не производят, сшивая лишь апоневротические ткани.
Билет 23
1. Синдром Конна. Клиника. Диагностика. Лечение.
Альдостерома - опухоль, исх-я из клеток клубоч зоны коры НП, привод-я к разв-ю синдр первичного гиперальдостеронизма — синдр Конна. Клиника. СС синд - стойкая АГ, гол боль, изм глазного дна, гипертрофия миокарда ЛЖ, дистрофия миокарда (в=> задержки Na в тк-х орг-ма, гиперволемии, отеком интимы, уменьш просвета сосудов и увелич ОПСС, повыш чув-ти сосуд-х R к возд-ю прессорных факторов). Нервно-мыш-й синд - мыш слаб, реже — парестезиями и судорогами (в=> гипоК, внутрикл ацидоза). Почечный синд - калиепеническая нефропатия, хар-ся жаждой, полиурией, никтурией, изогипостенурией, щелочной р-цией мочи. Бессимптомные формы встр-ся в 6—10 %. Диагностика: повыш АД + гипоК, гиперкалиурия, повыш базального ур альдостерона в крови и сут экскреции с мочой, сниж акт-ти ренина плазмы. + ГиперNa, гипоCl внекл алкалоз, увел ОЦК. Тест с подавлением секреции альдостерона 9а-фторкортизолом. В теч 3 сут по 400 мкг преп в день. При автономной альдостероме снижения ур альдостерона не происх, а при идиопатическом ПГА - сниж ур альдостерона в крови. Маршевая проба (при альдостероме сниж-й ур ренина не повыш-ся, повыш-й ур альдостерона сниж или не меняется). УЗИ, КТ или МРТ. Лечение. Адреналэктомия (удаление опухоли вместе с пораж-м НП). При двусторонней гиперплазии НП как правило, применяют консер тер (верошпирон, препараты калия, антигипертензивные средства).
2. Виды оперативных вмешательств при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки.
Прободная ЯБЖ и ДПК – пат сост, при к-м происх лок-е наруш целостности стенки желудка или ДПК с обр-м перфорационного отверстия, в силу чего содерж-е желудка или ДПК поступает в брюш полость. Лечение. Мед пом и тактика врача при выявл прободной язвы: 1) срочная госп-я 2) во время транс: стог постель режим, голод, ввести жел зонд в просвет желудка для аспирации содерж, капельница с кардиотропными ср-ми (0,5 куб коргликона на 400мл реополиглюкина), АБ в/м, ненарк-е аналг в/м, если клин-я картина не выз-т сомнений 3) хир леч. В завис от тяж сост больного, ст разв перитонита, длит-ти ЯБ и усл для проведения операции: ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой + ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) + со стволовой ваготомией.
Ушивание язвы. ПП: распростр перитонит, высокая ст опер-го риска (тяж сопут-е забол-я, преклонный возраст), при перфорации стресс-х и лек-х язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси Ж или ДПК отдельными серозно-мыш-ми швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возм-ти экономно иссекают. Швы прикрывают большым сальником, к-й фикс-т неск-ми швами. Ушивание не излечивает от ЯБ. В большинстве случаев (до 70 %) наступает рецидив заболевания. Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой. ПП: лок-я язвы на перед ст луковицы ДПК или пилорического отдела желудка при отсут большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходного отдела желудка. При экстренной операции - стволовой ваготомии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают разрез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка -> пилоропластику по Гейнеке—Микуличу. Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой произ-т в спец-х стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой селективной проксимальной ваготомии. Антрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах II типа, когда обнаруживают перфорацию ЯДПК и одновременно хрон ЯБЖ; хрон ЯДПК и перфорацию ЯБЖ. Экономная резекция желудка со стволовой ваготомие й - в случае прободения хрон ЯЖ при отсут перитонита и повыш операционного риска. Заключительным этапом: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков.
Билет 24
1. Феохромоцитома. Клиника. Диагностика. Лечение
Феохромоцитома — опухоль, происх-я из хромаффинных клеток диффузной нейроэндокринной сист (APUD-системы). Наиб компактная их лок-я - в мозг слое НП. Также - в обл симпат-х ганглиев и сплетений, по ходу брюш аорты, обл солн сплетения, в воротах печени и почек, в стенке моч пуз, по ходу кишечника, в средостении, миокарде и др. Патогенез. Основное значение придают повышенной продукции опухолью катехоламинов. Клиника. Наиб знач-ми и опасными наруш гемодинамики. Кл по теч: пароксизмальную, постоянную и смешанную форму заболевания. Пароксизмальная форма -наиб частая и хар-ся внезап резким повыш АД (до 250—300 мм рт. ст. и выше), сопр-ся гол болью, головокруж, сердцебиением, чувством страха, блед кож покровов, пот-тью, дрожью во всем теле, бол за груд и в животе, одышкой, наруш зрения, тошнотой, рвотой, полиурией, повыш t’ тела. Триада Карнея - гол боль, сердцебиение и повыш потоотделение. ОАК: микроцитоз, эритроцитоз, лимфоцитоз, гипергликемию и глюкозурию. Этиол факторы: физ напряж, изм полож тела, пальпация опухоли, обильный прием пищи или алкоголя, стресс ситуации. Прод-ть феохромоцитомных кризов — от неск мин до неск часов. Постоянная форма - стойкое повыш АД и схожа с теч ГБ. Для смешанной формы – возник-е феохромоцитомных кризов на фоне постоянно повыш-го АД. При тяж теч феохромоц-го криза, не поддающ-ся влиянию консерв терапии, возм-на беспорядочная смена высокого и низкого АД — неуправляемая гемодинамика - катехоламиновый шок. Диагностика: Лаб: выявл-е высокого ур катехоламинов и их метаболитов в моче. Опр-е ур катехоламинов в крови имеет меньшее диагност-е знач-е и оправдано во время приступа. УЗИ, КТ и МРТ. Радионуклидная сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, меченным 1231, избирательно накапливаемом в опухоли и ее метастазах. При внеНП лок-и — артериографию, флебографию. Лечение только хир-е и дб проводиться в спец-х стационарах. В комплексной предоперационной подготовке альфа1-АБ (празозин, реджитин), инг синтеза КА(а-метилпаратирозин), БКК (нифедипин, верапамил и др.), при выраж тахикардии, наруш ритма — (В-АБ обзидан, атенолол и др.), но только на фоне приема а-АБ и эффективного контроля АД), седативные и снотворные преп. При КА кризе – в/в фентоламин, реджитин, натрия нитропруссид, нитроглицерин. КА шок - экстренную операцию по жизненным показаниям.
24.2. Хирургическая тактика при остром калькулезном холецистите. Показания к оперативному лечению и особенности оперативных вмешательств.
Остр неослож кальк холецистит. Лечение должно нач-ся с консерв тер, напр-й на купир-е восп-го проц и эндотоксикоза в усл хир отделения. Мероприятия:1) пост реж, голод, холод на прав подреб; 2) инфуз тер (в/в 1,5-2 л р-ров кристаллоидов, анальгетики, спазмолитики, антигист ср-ва); 3) АБ (цефалоспорины 3 пок или фторхинолоны 2 пок + нитроимидазолами); 4) консерв леч пров-ся в теч 12 ч, с повтор анализом лейк и УЗИ ОБП; 5) при неэфф-ти консерв леч - хир вмеш в теч послед-х 6 ч. Больным перед операцией выполняют ФГДС. В случае выявления ЯБ + противоязвенной тер. При появл перитон симп сроки набл и вып-я операции дб сокращены; в случае «+» эффекта от консер леч хир вмеш вып-ся в послед 48-72ч. Критериями эфф-ти: уменьш боли и болез-ти в прав подреб и уменьш желч пуз при повтор УЗИ. 7) больных, отказ-ся от опер в указ сроки, выпис-т из стационара после купир-я острого приступа заболевания. 8) лапарос-я холецистэктомия (ЛХЭ) под общим обезболиванием. или трад-я холецистэктомия; 9) у пациентов с высокой степенью операционного риска, рассчитанного по одному из способов (SAPS, ASA, SOFA и др.), объем операции выбирают индивидуально с участием анестезиолога. В отдельных случаях объем оперативного вмешательства может быть ограничен холецистостомией под местным обезболиванием. Остр холецистит, ослож распр-м перитонитом, показано хир вмеш в первые 2-3 ч после поступления; В зависимости от диагностических находок принимается решение о возможности выполнения оперативного вмешательства лапароскопическим или открытым методом; 5) хир вмеш: холецистэктомия, санация и дренирование БП. При необх-ти - ревизия и дренирование желч путей. Больным в токсической и терминальной фазе перитонита осуществляют назогастроинтестинальную интубацию с целью обеспечения декомпрессии ЖКТ и ранней энтеральной поддержки. Остр холецистит, в соч-и с остр холангитом: при отсутствии «+» динамики через 6 ч показано хир вмеш: 1) ЛХЭ с дренированием общего желч протока по Холстеду и интраоперационная холангиография. При наличии одиночного конкремента (до 1,5 см) ЭПСТ произв-ся в раннем послеопер периоде; 2) при наличии крупного камня (> 1,5 см) или множ-х конкрементов, а также при невозм-ти произвести адекв-е дренир-е желч путей – традиц-е опер вмеш-во с ревизией и наруж дренированием общ желч протока. Для подтверждения полноты удаления конкрементов показана интраоперационная холедохоскопия.
Билет 25
25.1. Рак поджелудочной железы. Клиника. Диагностика. Радикаль-ные и паллиативные операции.
Клиника: 1) Феномен компрессии – бол-е ощущ в рез-те прорастания или сдавления опухолью ПЖ нерв-х стволов. 2) Феномен обтурации - растущая опухоль обтурирует общ желч проток, ДПК, панкреат проток, сдавл-т селез вену. Обтурация общ желч протока -> желч гипертензия -> мех желтуха, кож зуд, увел печени и желч пуз, обесцвеч-й кал и темная окраски мочи. Желчная гипертензия -> наруш ф-ции печени, ССС и НС, обмена в-в, брадикардия, гол боль, апатию, повыш раздр-ть. --> ПечН Поч-ПечН, холемические кровотечения. ДПК -> непрох-ть (клинике = стеноз привратника). 3) Феномен интоксикации - похудание, сниж аппетита и общ слабость. Боль обычно появл-ся за неск нед до желтухи и независ от расп-я опухоли явл-ся первым пр забол-я. Лок-я зависит от расп-я опухоли. При раке головки - в прав подреб или надчрев обл, рак тела и хвоста - в лев подреб и надчрев обл. У нек-х больных боль – лок-на в одном месте. У др — иррадиирует в позвоночник или в межлопат обл, реже — в прав лопатку. Боль чаще появл-ся или усил-ся в вечер или ноч вр, в полож больного на спине. После обильной/жирной пищи, а также алкоголя. Больные принимают вынужд полож, наклоняют вперед позвоночник. Опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде «крючка» довольно характерна для больных запущенным раком поджелудочной железы. Рак головки ПЖ: Дожелтушный период - около полугода. жалобы на чувство тяжести в прав подреб, похудание, тошноту, нарушение стула, слабость, повыш утомл, кож зуд. Желтушный период наступает после прорастания или сдавления опухолью общего желчного протока. механической желтухой, кожным зудом, появлением обесцвеченного кала и темно-коричневой мочи, увеличением размеров печени и желчного пузыря, вызванные застоем желчи. Возникает и прогрессирует печеночная недостаточность. Рак тела и хвоста ПЖ: Желтуха не хар-на, возникает лишь при распространении опухоли на головку железы или при сдавлении желчных протоков метастазами. 2 симп: сильная пост или приступообр боль в надчрев обл и быстрое прогресс-е похудание. Пальпация надчревной области болезненна, но опухоль удается прощупать редко. Диагностика: ОАК, бх, исслед-е мочи и кала на желчные пигменты, УЗИ ОБП, ФГДС. КТ. Лечение: Осн методами - хир (радикальное) и паллиативное. К радикальным - тотальная панкреатодуоденэктомия и частичной (удаление хвоста или тела поджелудочной железы). При паллиативной терапии рак ПЖ не устр-ся полностью; леч направлено на облегчение сост больного, уменьш боли, устр непрох-ти кишечника, мех-й желтухи. К паллиативным методам - наложение анастомозов между желч протоком или желч пуз и тонким кишечником, а также уст-ка эндобилиарных протезов, обесп-х отведение желчи. Рентгенохирургическая терапия рака ПЖ направлена на декомпрессию желч протоков с целью устр-я их сдавливания и отведения желчи. Это паллиативный метод лечения, к-й ослабляет симп рака и приносит временное облегчение больному. Дренирование желчных протоков с целью отведения желчи осущ-ся наружно и наружновнутренне. В желчный проток под РТВК при дренировании устанавливается катетер. Эндобилиарные протезы, устанавливаемые для внутреннего дренирования желчных путей, представляют собой тонкую трубочку (стент) из рентгеноконтрастного пластика, которая имеет фиксаторы, предотвращающие возможное перемещение протеза, и специальное покрытие, устойчивое к инкрустации солями желчных кислот. Процедура носит название «чрескожная гепатикохолангиостомия». Средняя продолжительность жизни больного после установки эндобилиарных протезов, если лечение рака не сопровождается операцией, составляет шесть-двенадцать месяцев. Лучевая терапия (дистанционное гамма-облучение, облучение тормозным излучением и облучение быстрыми электронами) и химиотрепаия.
25.2 Хирургическая тактика при самопроизвольно вправившейся ущемленной грыже живота.
1. Леч больных с ущемл грыжами - неотлож опер. ПрП нет. 2. Операция дб начата не позже первых 2-х часов после госп-ции. Задержка операции за счет расширения объема обследования больного недопустима. 3. При самопроизв-м вправлении ущемл грыж до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длит-ть ущемления 2 и более часов, больные подлежат неотлож операции, как и при ущемленных грыжах, или неотложной лапароскопии. 4. Если возникает сомнение в достоверности ущемления грыжи, при хорошем сост больных и отсут симп раздр-я брюшины при динам-м набл-и в теч суток вып-ся плановые операции по поводу грыжи. 5. При самопроизв вправлении ущемл грыж в стационаре треб-ся вып-е неотлож операций в сроки, определенные для ущемленных грыж. 6. Разрез достаточного размера произв-ся в соотв с лок-й грыжи. Произв-ся ревизия, оценка жизнесп-ти ущемл-го органа и адекв-ть его кровоснабж-я. Операция мб выполнена под мест обезбол, а при расшир-м объема - под наркозом. Рассеч-е ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо. 7. При самопроизв-м преждевр-м вправлении в брюш пол ущемл-го органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) с ревизией органов (или срединная лапаротомия).
Дата добавления: 2015-09-29; просмотров: 25 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |