1. Грыжи живота. Классификация. Диагностика. Показания к операции и принципы хирургического лечения. 1 страница

Билет 1

1. Грыжи живота. Классификация. Диагностика. Показания к операции и принципы хирургического лечения.

КЛ по локализации: паховые, бедренные, пупочные, гр белой линии живота, спигелевой линии, поясничные, седалищные и промежностные. По этиологии: врожд и приобретенные. Приобретенные – предуготовленные (в слабых местах бр стенки), послеоперац, травматич (без поврежд кожи, но с дефектом других анатом слоев, кроме брюшины), невропатические (при ослаблении бр стенки), патологические (после различных пат процессов в бр стенки с нар отдельных слоев и последующем ослаблении ее), искусственные (после насильственного поврежд наружного пахового кольца). По клинич кл: Одиночные и множественные. По теч: осл (невправимые, ущемление, копростаз, воспаление содержимого и грыжевых оболочек) и неосл (вправимые, невправимые).

Диагностика. Жалобы – боли, наличие выпячивания в обл бр стенки. При больших грыжах мб жалобы на дизурические и диспептические р-ва, запоры. Осмотр больного осущ в верт и горизонт положении, в покое и при натуживании. При осмотре обращают внимание на сост кожных покровов над выпячиванием: нал расширения венозной сети, опрелостей, ссадин, мацерации, трещин и изъязвлений. При пальпации – консистенция (сальник – мягкая, петли кишки – мягкоэластичная, жидкость - тугоэластичная). При подозрении на скользящую грыжу – ирригоскопия, цистография, бимануальное иссл. Если подозрение на вовлечение мочеточника и почки – инфузионная урография. ПП – наличие грыжи. ПрП: абс – острые инф, злокач новообр III-IV ст тяж. сопутств забол в стадии декомпенсации, острый период нарушения мозгового и коронарного кровообр, наличие гнойничковых забол кожи в обл хир вмешат; относ – ранний детский возраст, предклонный возраст при нал хр забол, поздние сроки беременности. Осн; этапы операции: 1) послойное анатомич рассечение тканей над грыжевым выпячиванием; 2) выделение гр мешка и грыжевых оболочек; 3) вскрытие гр мешка, высвобождение из сращений грыж содержимого и вправление его в бр полость; 4) прошивание и перевязка гр мешка на ур-не его шейки, отсечение и уд гр мешка; 5) закр грыжевых ворот.

2. Синдром Меллори-Вейс. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Возникновение продольных разрывов (трещин) слизистой оболочки желудка, локализующихся в обл пищеводно-желудочного соединения и сопровождающиеся разл степени тяжести кровотеч. Эт факторы: острая алк интоксикация, скользящая грыжа пищ отверстия диафрагмы, недост замыкательной ф-ции кардии, забол желудка и пищевода, решающее знач – многократная, мучительная рвота разл происх. Во время позывов на рвоту привратник закрыт, а кард отдел желудка и пищевод дилятированы. Вследствие антиперистальтики и внешнего повыш внутрибр давления при рвотном акте желудочное содержимое с силой устремляется в желудочно-пищеводное отверстие. Просх перераст соустья, разрыв слизистой в этой обл. А в локализации на малой кривизне – согласно провед расчетам, эта область оказывается осн точкой приложения внутрижелуд давления при резком его повышении.

Клиника и диагностика. Рвота алой кровью после приступов мучительных рвотных актов, отрыжка, мелена, злоупотребления алкоголем. В анализах крови – анемия. Осмотр – признаки кровопотери. Рентген – мб признаки разрывов в субкард отделе желудка и в терминальной части абдоминального отдела пищевода. ФГДС – разрывы слизистой. Интраоперац селективная и суперселективная ангиография (в-во вводится в чревный ствол и левую желуд артерию).

Лечение. Госпитализация. При легкой ст кровопотери – пост режим, антациды (альмагель), антифибринолитические пр-ты (тромбин, аминокапроновая к-та), противорвотные ср-ва (церукал), вит, глюкоза, гепатопротекторы (сирепар). Ср ст кровопотери (500-750 мл) – гемостаз с помощью диатермокоагуляции. При тяж ст – при надежном гемостазе – консервативная замест и поддерж терапия, при повт кровотеч – срочная, а при продолжающемся кровотечении – неотложная операция.

Билет №2

1. Паховые грыжи. Классификация. Диагностика. Виды оперативных вмешательств.

КЛ по лок: односторонние и двусторонние. По типу: прямые (медиальные), косые (латеральные). По происх: врожд, приобрет. По ст разв: начинающаяся пах грыжа; грыжа пах кольца или канальная грыжа; полная косая пах грыжа; пахово-мошоночная; гигантская (hernia permagna). По теч: осл (ущемление, копростаз, воспаление содержимого и грыжевых оболочек) и неосл (вправимые, невправимые). По сложности: простые (d внутр пах кольца - > 2 см), переходные (до 3,5), сложные.

Диагностика. Выпячивание на бр стенки в пах обл (при прямой оно имеет окружную или овальную форму, располагается у медиальной части пах связки, рядом с наружным краем лона; при косой – имеет продолговатую форму, расп по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку). При пальпации паховых грыж лонный бугорок прощупывается кнутри от выпячивания, при бедренных его прощупать не удается (симптом Купера). Иссл пах обл после вправления – форма, величина яичек в мошонке, варикоцеле; иссл ЛУ пах обл и обл скарповского треугольника. Иссл пах канала в верт и горизонт положении.

Виды оп вмешательств: 1) открытая операция с пластикой пер или задней стенки пах канала. Пер – по Мартынову, Жирару-Спасокукоцкому, Кимбаровскому. Зад – по Бассини, методика Кукуджанова. 2) лапароскопическая герниопластика

2. Осложнения острого аппендицита. Клиника. Диагностика. Лечение.

Осложнения – нагноение раны, аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, инфильтраты и абсцессы дугласова пространства, местный перитонит, разлитой перитонит, забрюшинная флегмона, ОКН, пилефлебит.

Пилефлебит — гнойный тромбофлебит воротной вены; распространяющийся на портальную систему. Больные жалуются на общую слабость, головные боли, потерю аппетита. Боли в животе сопровождаются вздутием, иногда поносами. Нередко отмечается иктеричность кожных покровов лица и склер. Температура повышается до 38,5—40° С, носит септический характер, сопровождаясь ознобами и проливными потами. Пульс частый до 100—120 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. Язык сухой. Живот умеренно вздут и болезнен при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При исследовании крови отмечается повышение числа лейкоцитов, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение числа эритроцитов и содержание гемоглобина. Лечение – АБ.

Клиника: постепенное усиление боли в животе и поясничной области, гипертермия, озноб, возможно пальпирование инфильтрата в правой подвздошной области без четких границ. Положительный псоас-симптом — боль при поднимании прямой ноги вверх из положения лежа — симптом Дехана. Положителен симптом Пастернацкого (болезненность в области почек при поколачивании в поясничной области с эритроцитурией), симптомы раздражения брюшины сомнительны. Выражен отек мягких тканей правой поясничной области — симптом Кампельмахера. Лечение – консервативное (АБ) и оперативное (дренирование).

Аппендикулярный инфильтрат – конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. АИ может быть ранний (2 суток от нач забол) – связан с острыми деструктивными изм в отростке; инф, возн на 3-5 день от нач забол. Исход раннего – периаппендикулярный абсцесс. При возн инф в более поздние сроки – первонач ум боли, тупые, тянущие боли в пр подвзд обл. Пальпация – болезненное, без четких границ образование. ОАК – лейкоцитоз с незначит сдвигом влево. Начиная с 7-8 дня – регресс. При инф, возн на 3-5 день – консервативное лечение (пост режим, АБ, местные тепловые процедуры).

Инфильтраты и абсцессы дугласова пр-ва. Клиника – боли внизу живота и над лобклм, субфебрилитет или 38 и более, тенезмы, жидкий, учащенный стул с примесью слизи, метеоризм, задержка мочеисп или учащенное болезненное мочеисп. При пальцевом иссл пр кишки – снижение тонуса сфинктера, болезненное уплотнение с посл размягчением и нависанием пер стенки. Лечение инфильтрата – консервативное. Абсцесс - операция (фовлеровское положение).

Распространеннный гнойный перитонит осложняет течение аппендицита у 1% больных, одако при перфоративном А. его наблюдают у 8-10%. Перитонит является основной причиной смерти больных при ОА.

Билет 3

1. Бедренные грыжи. Дифференциальная диагностика. Виды оперативных вмешательств.

Бедреные грыжи – грыжи, которые выходят под паховой связкой в обл бедренного треугольника. Диф диагноз с лимфаденитом, метастазами в ЛУ, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным расширением вен в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов, пах грыжами, липомами и фибромами. При бедр грыже – выпячивание, ув при натуживании и исчезающее при горизонт положении, полож симптом кашлевого толчка и типичная локализация. Лимфаденит – нал восп очага, появление болей и припухлости в обл узла, повыш t тела, мб озноб и лейкоцитоз со сдвигом влево. Метастатич узлы – медленно разв опухолевидное обр, плотное на ощупь, бесболезненное, малоподвижное, без восп явл, не ув при натуживании. Кровь – ускоренная СОЭ. Варикозный узел – кожа над выпячиванием истончена, синеватая, кашлевой толчок не передается или очень слабо выражен. При пальпации узел мягкий, легко сдавливается, а при отнятии появляется без участия бр пресса, варикоз расшир большой подкожной вены на той же конечности, грыж ворота не опр. Липома – на ощупь мягкоэластическая консистенция, безболезненная, неподвижная, не вправляется, гр ворота не опр. Фиброма – плотная на ощупь, имеет четкие границы, безболезненна, грыж ворота не опр, не вправляется. Натечный абсцесс – припухлость, которая покрыта нормальной кожей, безболезненна, не имеет демаркационного валика, гной может перемещаться по промежуткам рыхлой СТ в нижележащие обл, где вокруг обр капсула.

Виды оп вмешательств. Доступы – бедренный и паховый. Бедренный – подход к бедренному каналу со стороны нар отверстия. Минус – недостаточное закрытие грыжевых ворот (подшивание пупарт связки к надкостнице лона – способ Локвуда; подшивание широкой фасции бедра к гребешковой фасции – способ Бассини). Паховый – вскрывают паховый канал, попереч фасцию и в забр клетчатке тупо выделяют шейку гр мешка. Мешок вывихивают в рану и после вскрытия перевязывают и удаляют. Гр ворота закрывают способом Руджи (пах связка к связке Купера) или способом Парлавеччио (край внутр косой и поперечной к надкостнице лонной кости и связке Купера, а вторым рядом – к краю паховой связки). Затем восст целостность пах канала. Лихтенштейна – после грыжесечения в просвет бедр канала вводят пропиленовую сетку, которую подшивают к пупартовой и гребешковым связкам без натяжения.

2. Особенности клиники и диагностики желудочно-кишечных кровотечений различной этиологии.

Кл ЖКК: язвенной этиологии (ЯБЖ и ЯБДПК), неязв этиологии (опухоли желудка, эрозивный и геморрагический гастрит, Меллори-Вейс, синдром портальной гипертензии, опухоли, язвенный колит, дивертикулез, др забол) ЖКК могут быть явными и срытыми; острыми и хроническими.

Клиника кровотечений. Головокружение, общая слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, позже (15-20 мин) – кровавая рвота и мелена. Массивная рвота кровью, начавшаяся внезапно, обычно характерна для кровотечений из пищевода. Кровь при этом обычно бывает темно-красной, непереваренной, частично со сгустками. Рвотные массы при остром гастро-дуод кровотеч мб в виде «кофейной гущи» (медленное кровотечение). При обильном кровотеч из желудка – рвота с кровяными свертками (рвота «с кусками печени»). При медленном кровотеч ДПК – оформленный темный стул, примесь крови обнар с помощью пробы Грегерсена (бензидиновая проба на скрытую кровь в испражнениях, 0,025г бензидина, 0.1 перекись бария в укс.к-те. При наличии крови – сине-зеленое окраш). При обильном кровотеч – мелена (из верхних отделов), а при оч интенсивном или из нижних отделов – вид «вишневого варенья» или малоизм кровь.

Диагностика: ОАК – ум кол-ва er, ум Hb, повыш СОЭ. Инструментально – рентген, УЗИ, ФГДС, ФКС, ректороманоскопия.

Билет №4

1. Диафрагмальные грыжи. Понятие. Классификация. Диагностика. Виды оперативных вмешательств.

Диафр грыжи – переход внутр органов из бр полости в гр через отверстие в диафрагме.

Кл: травматические диафрагмальные грыжи; нетравматич: врожд и приобретенные. Нетравматич: ложные врожд грыжи, истинные грыжи слабых зон, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи ест отверстий диафрагмы (врожд короткий пищевод, или «грудной желудок», параэзофагиальные и скользящие, аксиальные грыжи).

Клиника: Кардиореспираторные р-ва - сдавление легкого и смешение средостения – р-ва дых (одышка, цианоз, тахипноэ) при физ нагрузке, кашле, после работы внаклон и поднятия тяжестей. Урчание, шум плеска в груди. Смещение средостения часто сопр гемодинамич нар – Ps частый, мягкий, АД снижено. Гастроинтерстициальные симптомы – отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боли жгучего хар-ра в эпигастрии с иррадиацией в спину, левую лопатку, надплечие.

Диагностика – рентген (продолж складок кард отдела желудка выше диафрагры, укорочение пищевода, развернутый угол Гиса, рефлюкс контрастного в-ва из желудка в пищевод). ФГС (рефлюкс-эзофагит, снижение тонуса кард жома), внутрипищеводная pH-метрия.

Виды оп вмешательств: Предложил Шалимов. 1. Сужение пищ отверстия диафрагмы и укрепление пищеводн-диафрагмальной связки. 2. Гастрокардиопексия. 3. Воссоздание угла Гиса. 4. Фундопликация.

2. Клиника и диагностика острого калькулезного холецистита.

Клиника. Интенсивная боль постоянного хар-ра, лок в обл эпигастрия и пр подреберье. Иррадиация в пр надплечье, пр лопатку, межлопаточное пр-во. Иногда боль мб опоясывающей (при вовлеч пжж), боли могут локализоваться под мечевидным отростком («симптом мечевидного отростка Губергрица»), есть конкремент в обл шейки, боли могут иррадиировать в обл сердца (билиарно-кардиальный синдром Боткина). Одновременно с болями – тяжесть в пр подреб, соч с тошнотой и рвотой, не приносящей облегчение. t до 38*, озноб, желтуха, тахипноэ, сухость во рту. Поверх. пальпация – резистентность бр стенки в пр подреб, симптом Мерфи (при легком надавливании невозможен глубокий вдох), симптом Василенко (появл болей на высоте вдоха при перкуссии), симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по пр реберному краю). Закупорка жел протока => холангит. Для холангита свойственна триада Шарко – желтуха, высок t, озноб.

Диагностика – жалобы, анамнез, клинич иссл, инструмент иссл. Кровь – лейкоцитоз, гипербилирубинемия (за счет прямой фракции). Инструмент – УЗИ, КТ, рентген (лучи не пропускают кальциевые камни), гепатобилиосцинтиграфия, ФГДС, чрескожно чреспеченочная холангиография, эндоскопическая панкреатохолангиография, диагнотическая лапароскопия, в/в и пероральная холеграфия (история)

Билет №5

1. Язва желудка. Клиника. Диагностика. Показания к операции и виды оперативных вмешательств.

Клиника. Боли в эпигастрии, которые отличаются периодичностью и сезонностью и зависимостью от приема пищи. Более поздние и ночные, «голодные» боли обусл гипогликемией, возб тонус блуждающего нерва, вследствие чего активируется секреторная и двиг акт желудка. Боли исчезают после рвоты, приема антацидов, применении местно тепла, антихолинэргических средств. Рвота без тошноты, на высоте болей или в разгар пищеварения. Изжога, вследствие нарушения замыкательной ф-ции кардии. Аппетит повышен, но из-за опасности разв болей больные возд от регулярного приема пищи. Задержка стула и запоры, как следствие нервно-мышечной дистонии толстой кишки и характером питания.

Диагностика. Иссл жел сод – гиперхлоргидрия, нормохлоргидрия. Ночная секр соляной к-ты – 8 (N-18), рентген – симптом «ниши», ФГДС – язв дефект.

Показания к операции. 1. Существование язвы в теч 3 и более месяцев, подтвержденное данными объект обсл. 2. Отс уменьшения и признаков рубцевания язвы при комплексном конс леч в теч 8 нед. 3. Подозрение на малигнизацию или обнар эл-тов ее злокач перерожд. 4. Рецидивы обострений и осл в анамнезе.

Виды оп вмеш: 1. Резекция дистальных 2/3 (при подозрении на малигнизация 3/4) по Бильрот I или Экк - Бильрот II. 2. Ваготомия: поддиафрагмальная стволовая и проксимальная селективная желудочная.

2. Ущемленные грыжи. Клиника и диагностика при различных видах ущемления.

Кл по мех-му ущемления: эластическое (сдавление грыж содержимого узкими грыжевыми воротами) и каловое (ув объема грыж содержимого за счет переполнения петли тонкой кишки химусом или толстой – каловыми массами). В зависимости от полож ущемленной кишки к ущемляющему кольцу: полное (типичное), пристеночное (рихтеровское) и регроградное.

Клиника. Признаки ущемления: резкая боль, невправимость, отсутствие кашлевого толчка, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания. Все кроме рихтеровского – ОКН. Тонкокишечная ОКН – боль, многократная рвота, не приносящая облегчение, колбовидное вздутие выше места препятствия (симптом Валя), отс выраж метеоризма. Толстокиш – метиоризм, ассиметрия живота, атония анального сфинктера, симптом Обуховской больницы (признак заворота сигмовидной кишки, расширенная пустая ампула пямой кишки при ректальном исследовании). Рихтеровское – сильные боли в обл грыжевого выпячивания с быстрым разв гангрены ущемленного уч-ка. Каловое ущемление протекает более спокойно: мене выр болевой синдром, медленнее разв симптомы интоксикации, позднее наступает некроз ущемл кишки.

Диагностика – рентген (чащи Клойбера, арки, задержка контрастного в-ва, постстенотическое спадение петли; в латеропозиции – жидкость в латеральных каналах), мб экскреторная цистоскопия. УЗИ, диагностическая лапароскопия.

Билет №6

1. Язва двенадцатиперстной кишки. Клиника. Диагностика. Показания к операции и виды оперативных вмешательств.

ЯДПК – дефект СО и глублежащих тканей, заживление которой затруднено или замедлено. По течению фазы обострения, ремиссии, затухающего обострения. +неосложненные, осложненные (кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцовый стеноз и деформация). 1) Боли в эпигастрии – периодичные, сезонные, «голодные», исчезающие или уменьш после приема пищи, далее м иррадиировать в поясн обл, сердца, правое подреберье, межлопат обл 2) диспепсия – рвота 3) обратимые нарушения в др органах – дискинезия желчных путей, панкреатопатия, арт гипотония, брадикардия, неврастения 4) при обострении – с Менделя (болезненность передней бр. Стенки при перкуссии) особенно при лок на передней стенке, иногда Щеткина-Блюмберга Диагностика: клиника, исслед содержимого – увелич V ночной секреции до 1000 мл и HCl более 50-60 мэкв, опр макс стимулированной кислотопродукции (баз секреция 4-10 мэкв в ч, макс 25-40, ночная 60 в 2 ч), рентген – «ниша», изм СО в виде радиарной конвергенции складок по напр к дефекту, эндоскопия, лаборатория. Дифф д – синдром Золлингера_Эллисона и др ульцерогенные эндокринные заб, ЖКБ, хрон панкреатит, ИБС, гастродуоденит. ПкО: повторные кровотечения в анамнезе, рецидив ЯБ после перфорации язвы и ее ушивания, пилородуоденальный стеноз с признаками нар эвакуаторной ф желудка, пенетрация, множественные язвы, каллезные язвы. Операции: ваготомия с гастродуоденоастамозом, гастроеюноанастомозом, пилоропластикой по Финнелю, пилоропластикой по Гейнике - Микуличу, резекция желудка по Бильрот I, II, проксимальная селективная ваготомия, антрумэктомия

2. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника. Диагностика. Призна-ки абсцедирования. Лечение.

Аппендикулярный инфильтрат – конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. АИ может быть ранний (2 суток от нач забол) – связан с острыми деструктивными изм в отростке; инф, возн на 3-5 день от нач забол. Исход раннего – периаппендикулярный абсцесс. При возн инф в более поздние сроки – первонач ум боли, тупые, тянущие боли в пр подвзд обл. Пальпация – болезненное, без четких границ образование. ОАК – лейкоцитоз с незначит сдвигом влево. Начиная с 7-8 дня – регресс. При инф, возн на 3-5 день – консервативное лечение. Признаки абсцедирования: повыш температуры, озноб, усиление болей, увеличение размеров инфильтрата, повыш лейкоцитоза, нарастание сдвига влево в формуле. Лечение 1) при позднем плотном – консервативное – постельный режим, АБ, местные тепловые процедуры 2) при раннем или позднем, но рыхлом и подвижном- аппендэктомия с резекцией данного участка + АБ

Билет №7

1. Доброкачественные опухоли желудка. Клиника. Диагностика. Хирургическая тактика. Виды оперативных вмешательств.

ДО наблюдаются преимуществено в среднем возрасте. Лок чаще всего в антральном отделе или в теле Ж. выделяют поверхностные опухоли из клеток слизистой и интрамуральные. Также: полипы в слизистой, гиперпластические гастропатии (Менетрие, псевдолимфомы). Интрамуральные (лейомиома, аденомиома, липома, нейрогенные или сосудистые, фибромы). Воспалительные опухоли: эозиноф гастрит, туберкулез, сифилис, болезнь Крона. Кисты слизистой – мукоцеле. Смешанные.

Клиника: изъязвления эпителия слизистой – скрытое кровотечение – Fе-деф анемия. Жалобы на тяжесть и тупую боль в эпигастрии.

Диагностика: эндоскопия, биопсия, эндоскопическое УЗИ, ренгтген.

Полипы. Локализация – желудок (антрум, тело), прямая и ободочная, пищевод, 12пк, тонкая. Могут малигнизироваться (0,8%). Чаще у лиц пожилого возраста. Различают: гиперпластические или регенераторные, железистые или аденоматозные, воспалительно-фиброматозные. По форме-шаровидные, грибовидные,»цветная капуста». Диаметр – неск мм, до 5 см. По распростр – одиночные, множественные и полипоз. Гиперпластические полипы (75%)-последствие нарушения регенераторного процесса в слизистой об, образуясь в связи с удлинением и извитостью желудочных ямок или очаговой гиперплазии поверх эпителия, возникающего на фоне геликобакт гастрита. Аденоматозные-доброкач опухоли из эпителия СО, образующие папиллярные или тубулярные структуры с дисплазией. Лок- антрум. Одиночные, большие, малигнизирующие. Восп фиброзные (эозинофильная гранулема, гранулебластома, нейрофиброма, гемангиома). Протекает на фоне гипо/ахлоргидрии. Единичные и множественные. Лок – в антруме. Характерна фиброзная пролиферация, симулирующая опухоль. Полип имеет тонкую сеть сосудов, инфильтрирован эозинофилами, лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками. Клинически: боли в подложечной области через 1-3ч после еды, снижение аппетита, отрыжка, неустойчивый стул, скрытое кровотечение. Пролабирование в 12пк вызывает симптомы непроходимости. Диагностика: ренгтген (округлые дефекты наполнения с четкими контурами), гастроскопия с биопсией. Лечение: удаление через гастроскоп или открыто. При множественных полипах дистальной части желудка показана резекция половины или 2/3 желудка. Лейомиомы возникают из мышечной оболочки желудка.Лок- тело,антрум. Может расти в просвет желудка в подслизистый слой либо кнаружи (экзофитно).Могут озлокачествляться,про-ть в соседние органы,метастазировать.Клиника:первое время протекает бессимптомно пока врач или п-т не нащупают плотное образование в животе,либо случайно при эндоскопии или рентгене.Также при кровоч-и-Fe-деф.анимия,похудание,слабость. Лечение:локальное удаление оп-и,отступя 2-3 см от ее краев.При больших опу-х-резекция желудка.

2. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии. Клиника. Диагностика. Лечебная тактика.

Легкая ст – 500 мл (перелив только при потере созн), средняя ст – 1 л(перелив 2л в сут), тяжелая ст 0 1,5 л(перелив 3л в сут). Опр величины кровопотери по шоковому индексу. Клиника: 1) симптом Бергмана – исчезновение болей в эпигастральной обл 2) с общей кровопотери – бледность СО и кожи, головокружение, шум, обморочное сост, чз 3) 15-20 мин кровавая рвота («кофейная гуща», «с кусками печени», алой кровью) и наруш стула (мелена, жидкий дегтеобразный, «вишневое варенье») 4) в последствии жажда, сухость СО, снижен диурез + тахикардия, сниж АД, тахипноэ 5) псих расстройства, глюки Диагностика: клиника, анамнез (обр внимание на лекарства – аспирин, стероиды, пр пирозолона), лаборатория – сниж Эр, Hb, лейкоцитоз, пов СОЭ, ЭКГ – сниж Т и SТ, гастродуоденоскопия, рентгеноконтрастный метод (нельзя при тяж кровотечениях с обмороком или коллапсом) Дифф дг: 1)варикозное кровотеч из нижней трети пищефода и кардии желудка, прямой кишки, подкожных вен живота, вен переднего средостения 2) раны желудка – левая желудочная арт 3) Мелори-Вейс 4)золлингер-Эллисона (опухоль пжж) 5) Рандю-Оспер (врожденный ангиоматоз) Лечебная тактика: 1) абс показания к операции: -продолжающееся кровотеч, -рецидив после временной остановки, - из каллезной язвы жел или 12ПК, -d cосуда более 2 мм, -профузное 2) врачебная помощь на догоспитальном этапе: -изм пульса и дыхания, записать, -горизонт положение, абсолютный покой, -запрещение приема пищи и воды, -холод на эпигастрий – 15 мин с пер, -гемостатическая смесь(100 мл 5% аминокапронки, 10 мг тромбина, стакан воды комнатной темп – столовая ложка каждые 15 мин в теч 2 ч), - викосол вм (1% - 1мл,0,5 – 5мл), -CaCl в/в 10 мл 10%, +если коллапс – в/в полиглюкин, промывание жел ледяной водой, холодным AgNO3 0,1%, в/в капельно 30 мин 20 ЕД питуитрина на 200 мл 5% Глу 3) Операции: -прошивание после гастро-дуоденотомии, - иссечение кровоточащей язвы, - после прошивания стволовая ваготомия с пластикой, - резекция желудка с прошиванием язвы

Билет №8

1. Рак желудка. Классификация по системе ТNМ. Клиника. Диаг-ностика. Паллиативные и радикальные вмешательства.

Кл: Т (распространенность опухоли) Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли, T0 – ПО не определяется, Tis – преинвазивная карцинома (in situ), Т1 – только слизистый и подслизистый слои, Т2- инфильтрация в мышечный и подслизистый слои, Т3 – прорастание во все слои желужка, включая серозу, но без прорастания в соседние органы, Т4 – вся толщина желудочной стенки с распр на соседние органы, N (регионарные ЛУ) Nx – недостаточно данных No- метастазов в регионарных узлах нет, N1 – метастазы в л/у, расп-х не далее 3 см от края первичной опухоли, N2 - более 3 см. М (метастазы) Mx – недостаточно данных, Мо- нет признаков отдаленных метастазов, М1- имеются отделенные. Клиника: зав от формы, лок, темпа роста, стадии, хар-ра метастазов. Ранние симптомы – «малых признаков» Савицкого: слабость, утомляемость, желудочный дискомфорт, снижение аппетита, похудание, депрессия, бледно-серое лицо, отрыжка тухлым, отвращение к мясной пище. Поздние: тупые «давящие» боли в эпигастрии. Антральный отд с нарушением прох-ти привратника– чувство переполнения, саливация, отрыжка, неприятный привкус, тошнота, рвота. Кардиальный отд – дисфагия, усиленное слюноотделение, срыгивание, икота. Тело – похудание, анемия, субфебрилитет, утомляемость. Диагностика: анамнез – факторы риска (хронич настриты, ЯЖ, полипы, курение, алкоголь, наследственность), осмотр – мех желтуха, обнар матастазов: I – печень, II – легкие, III – ПЖЖ, V - левая надключичная ямка(узел Труазье), мд ключичной и грудинной ножками левой кивательной м(узел Вирхова),VI – пупок, VII –кости, VIII - пальцевое иссл прямой кишки – Дугласово простр (метастаз Шницлера), IV - исследование яичников (опухоль Крукенберга), анализ крови на онко-маркеры (раково-эмбриональный антиген, углеводный антиген СА19-9, СА72-4), иссед желуд секреции- ахлоргидрия в 70%, положительная Грегерсена, лаборатория - анемия, ув СОЭ более 30 мл/ч, сниж Эр, Hb, лейкопения, рентгеноскопия, ФГДС, гастробиопсия, диагностическая лапороскопия, УЗИ – утолщение стенки желудка, метастазы, жидкость – канцероматоз брюшины, эндоскопическое УЗИ – глубина поражения стенки и перигастральных ЛУ, спиральная КТ – метастазы d 14мм, ПЭТ – вв радиоакт глу. Паллиативные оп: паллиативная резекция желудка, гастростомия, еюностомия, гастроэнтероанастомоз, эзофагоеюноанастомоз, эзофагофундоанастомоз. Радикальные: дистальная субтотальная резекция – пилороантр отд, гастроэктомия с наложением обходого анастомоза – тело, субтотальная проксимальная резекция с нал пищеводно – желудочного анастомоза – верхняя треть.

2. Острый аппендицит. Классификация. Клиника. Диагностика. Тактика врача при подозрении на острый аппендицит.

Кл: 1) по характеру морф изм: - простой (поверхностный, катаральный), -флегмонозный, -гангренозный, - перфоративный 2)по распр пат процесса: -неосложненный, -осложненный (аппендикулярным инфильтратом, аппендикулярным абсцессом, местным перитонитом, разлитым перитонитом, др) 3)по клинической картине: -с типичной клиникой, -с атипичной (с дизурическими рас-вами, с симптомами заболевания желче-выводящих путей, с диареей, с признаками тяжелой гнойной интоксикации, с гиперпирексией) 4) по клиническому течению: -быстро регрессирующий, -непрогрессирующий, - медленно прогрессирующий, -бурно прогрессирующий. 5) Хронический (первично, резидуальный, рецидивирующий.) Клиника диагностика: жалобы: абдоминальный дискомфорт (вздутие, распирание,колики).Постоянная,жгучая,распирающаю,дав-я боль. Это соответсвует фазе миграции боли из эпигастрия в правовй нижней квадрант (синдром Кохера-Волковича). Через несколько часов после абдоминального дискомфорта часто - тошнота, рвота. Анорексия. Задержка стула. Жидкий стул. Повышение тем-ы-субфебрильная. Лейкоцитоз. Симптом Ситковского – появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок, в положении на правом боку боль уменьшается.Асиммитрия живота обусловленная защитным напряжением мышц в праом ниженм квадранте.Тахикардия до 100 ударов в минуту,субфебрильная тем-а, локальная боль при пальпации, чд более 20 в мин. Симптом Раздольского - при перкуссии в правом нижнем квадранте резкая боль. Симптом Воскресенкого - скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лону- боль в правой подвздошной об-и. Симптом Щёткина-Блюмберга – резкая боль при быстром отнятии руки после глубокго надавлвания на живот всемми паль-и.Симптом Кушниренко – боль в ппо при резком отрывистом кашле. Симптом Ровсинга – надав-е левой рукой в области нисхо-й части ободочной кишки,а правой на ее вышележащую часть(толчкообразно).Симптом Бартомье – при повороте на левый бок пальпация в этом положении в ппо - боль. Симптом Образцова - пальпация ппо в момент подъема выпря-й правой ноги- боль. Лаборатория и инст-ы –лейкоцитоз более 10*10^9/л, микрогематурия, микропиурия, на рентгене симптом сторожащей петли, узи:симтом Кокарды.

Дата добавления: 2015-09-29