Что следует помнить, общаясь с больным человеком? То, что он страдает. Болезнь, какая бы она ни была, это всегда неприятность, огорчение, стеснение свободы. А в худшем случае – несчастье, стресс или крушение планов, надежд, личная катастрофа. В некоторых случаях человек начинает считать себя ущербным и долго не может принять коренные изменения в организме, свыкнуться с ними, приспособиться. Больной ищет и ждет общения с врачом в надежде на помощь. Он готовится к встрече с волнением, обдумывает, что и как сказать врачу о себе, своих бедах и переживаниях, связанных с болезнью.
Первый контакт между врачом и пациентом – это важное событие, где бы он ни происходил. И главная ответственность в его успешности ложится на врача. Именно врач должен обеспечить духовное взаимопонимание, создать атмосферу доверия, участия, сотрудничества.
Больной изучает своего врача прежде всего как человека: опрятен ли он, внимателен и участлив в разговоре, нетороплив и спокоен или суетлив, проявляет ли реальную готовность помочь или только соблюдает форму. Не должен врач впадать и в другую крайность – причитать и ахать вместе с пациентом. Больной ждет реальных действий, прежде всего точного установления диагноза.
Врач на какое-то время становится активатором воли пациента к выздоровлению, а иногда и частью его воли. В общении врача и пациента важным посредником является медицинская сестра, которая должна способствовать формированию этих отношений в оптимальном направлении. К сожалению, нередки случаи, когда плохо воспитанная и плохо обученная медицинская сестра сводит на нет психотерапевтическую работу врача.
Дефекты общения медицинских работников с больными приводят не только к ятрогенным заболеваниям, но и к диагностическим и тактическим ошибкам.
Понятие ятрогении
Ятрогенные заболевания определены как «болезни, вызванные таким поведением врача или других медицинских работников, которое оказало неблагоприятное воздействие на психику больного, в результате чего у больного возник ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в самостоятельную картину заболевания». Имеется большая группа заболеваний или осложнений, возникших «в результате действия врача», но не по его вине, а вследствие индивидуальной непереносимости или побочного действия правильно применяемых лекарственных средств, диагностических исследований и профилактических мероприятий. Тем не менее, все они относятся к ятрогениям.
Кроме того, о ятрогении можно говорить не только в тех случаях, в которых вследствие лечения или исследования возникло новое заболевание, но и в таких, в которых вследствие неадекватных действий врача или ухудшается течение основного заболевания, или приводит к летальному исходу. Заметный рост числа ятрогенных заболеваний и смертей в последние годы частично обусловлен введением в широкую практику многих новых лекарственных средств, диагностических и лечебных манипуляций.
Что может вызвать ятрогению?
1. Низкая общая культура поведения врача и других медицинских работников.
2. Недостаточное чувство ответственности и профессионального долга.
3. Переоценка значения инструментально-лабораторных исследований вместо истинно врачебного ознакомления с больным.
4. Слабая профессиональная подготовка.
5. Неоправданная самоуверенность, нежелание признавать свои ошибки.
6. Невнимание к организации обслуживания больных, пренебрежение контролем за медсестрами.
7. Несвоевременное обследование больных.
8. Неоправданное проведение активно-диагностических и лечебных процедур.
9. Нарушение правил асептики и противоэпидемического режима.
10. Пассивность, уклонение от необходимых активных действий.
Основные варианты отношений врача и пациента
Традиционно выделяют пять вариантов отношения врач-пациент: патернализм, коллегиальность, техницизм, контрактность и договорной вариант.
Для патернализма характерно отеческое, покровительственное, заботливое отношение. Врач – непререкаемый авторитет, берущий на себя решение всех проблем пациента. Мнение больного обычно не спрашивают. Этот вариант наиболее распространен на практике.
При коллегиальных отношениях врач и пациент – уважающие друг друга ответственные сотрудники, объединенные общей целью. Взаимопонимание поддерживается в диалоге, средства достижения цели согласовываются. Нынешнее российское законодательство в сфере здравоохранения ориентировано на развитие коллегиальных отношений врача и пациента.
Техницизм, которым страдают многие современные врачи, своеобразно проявляется в отношениях с пациентами. Врач предпочитает иметь дело с десятком анализов, данными инструментальных обследований, а не с больным непосредственно. Поставив диагноз, он начинает лечить болезнь, четко следуя известной технологии. Такие «мелочи», как личность страждущего, его переживания, уход за ним, доктора интересуют мало.
Контрактность в отношениях врача и пациента – наивная попытка сделать общение предельно простым, деловым, как на рынке. Заключается контракт на четких условиях: врач продает определенную услугу, пациент – покупает, оплачивает. В медицинской практике этот вариант в чистом виде почти не встречается.
Договор предоставляет возможность частично исправить бесчеловечность контрактного варианта отношений. Договорные отношения считаются более основательными и длительными, могут включать широкие моральные обязательства и действовать независимо от контракта. Врач, например, не может отказать больному в помощи при экстренных обстоятельствах.
Учитывая огромное многообразие ситуаций, в которых взаимодействуют врач и пациент, можно предположить, что все выделенные варианты отношений и их сочетание встречаются в реальной практике. Предпочтительными, близкими к идеалу, являются коллегиальный и договорной варианты отношений.
Совершенно особым образом складываются отношения врача и пациента в педиатрии. Здесь необходимым посредствующим звеном выступают отношения с родителями пациента. Они должны носить особо доверительный характер, чтобы с помощью родителей снять у ребенка страх и ощущение угрозы, возникающее от столкновения с новым, неведомым, непривычным миром лечебного учреждения.
Врач-педиатр должен очень внимательно относиться к назначению диагностических манипуляций и лечебных процедур, максимально возможно избегая болезненных, неприятных, пугающих. Если же они совершенно необходимы, тщательно готовить ребенка психологически к их восприятию.
Профессиональная этика и этикет
Этика профессионального взаимодействия врачей в сущности определяется теми же древними, очень емкими принципами: «Не навреди», «Делай добро». Это означает, будь внимательным, душевным, деликатным в отношениях с коллегами. Помогай советом и делом в трудную минуту. Не вреди профессиональной репутации. Делись знаниями и практическим опытом. Создавай атмосферу дружеского, творческого взаимодействия.
Внешний вид и речь медицинского работника
Слово врача как лечебный фактор
Внешний вид медицинского работника должен внушать пациенту уважение, доверие, вызывать положительные эмоции. Подчеркнуто опрятная профессиональная одежда, никаких излишеств в косметике, спокойное, доброжелательное выражение лица, уверенные, неторопливые движения, никогда никакой суетливости, спешки.
Во время беседы с пациентом глаза и лицо врача должны выражать внимание и заинтересованность. Речь должна быть правильной, внятной, убедительной по построению и содержанию, эмоциональной окраске. Она должна соответствовать образованию и уровню интеллекта пациента, учитывать его возраст, ибо цель врача в общении – быть понятым наиболее полно. Поэтому в речи врача недопустимы непонятные медицинские термины, профессиональные жаргонизмы и бытовые обороты, грубые выражения, намеки, бестактность, длинноты и прочее.
Слово врача может и должно оказывать реальное лечебное воздействие. Хирург Н.И. Пирогов учил: «Вести себя у постели больного так, чтобы не подрывать надежды, а вселять веру в скорое выздоровление».
Занятие 5
Этические аспекты медицинского вмешательства
в репродукцию человека
1. Общая характеристика моральных проблем, связанных с репродукцией человека.
2. Этические, социальные и религиозные проблемы аборта.
3. Этические аспекты контрацепции.
Литература
1. В. Бергум. Моральный опыт беременности и материнства // Человек. – 2000, № 2.
2. Биомедицинская этика // Под ред. В.И. Покровского, Ю.М. Лопухина. – М., 1999. – С. 181-196.
3. Иванюшкин А.Я. Введение в биоэтику. – М., 1998. – С. 197-220.
4. Курило Л. Право родиться // Человек. – 1995, № 4.
5. Попов А. Аборты в России // Человек. – 1995, № 1.
6. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М., 1997. – С. 75-76.
Темы рефератов и докладов
1. Моральный статус пра-эмбриона, эмбриона, плода.
2. Этические проблемы контрацепции и стерилизации.
3. Социальные корни аборта.
4. Отношение к аборту в различных религиях.
5. Отношение различных религий к стерилизации и контрацепции.
Общая характеристика моральных проблем,
связанных с репродукцией человека
Современные международные нормы утверждают за каждым человеком право быть здоровым, иметь детей и самостоятельно распоряжаться этими ценностями.
При проведении консультаций, диагностических и лечебных действий реализация прав по планированию семьи вынуждает врачей и пациентов распутывать сложнейший узел морально-этических, юридических и социальных проблем.
Основные их них таковы:
· Правовой статус эмбриона человека.
· На каком этапе развития эмбрион должен считаться человеком.
· Правомерны ли и в каких пределах манипуляции с половыми клетками и эмбрионом человека в лечебных и исследовательских целях.
· Правомерно ли прерывание беременности вообще; если да, то по каким показаниям: медицинским, социальным или достаточно только желания женщины; на каких сроках возможно.
· Допустимо ли использование контрацептивов, в каких случаях.
· Правомерна ли консервация половых клеток.
· Каковы юридические и моральные основания суррогатного материнства.
· Ни одна из этих проблем сегодня не имеет единого решения. Каждая из них ветвится на множество мелких вопросов, столь же сложных и противоречивых.
Этические, социальные и религиозные проблемы аборта
Слово «аборт» в переводе с латинского означает выкидыш. Он может быть самопроизвольным, значит естественным, при несовместимой с жизнью патологией плода или из-за болезни женщины. Закон естественного отбора распространяется и на людей, но аборт может быть и искусственным, что всегда порождало и порождает сейчас массу вопросов и проблем.
Существуют две противоположные точки зрения на аборт:
1. Аборт – личная проблема женщины, никого более она не касается, и вмешиваться никто, кроме врача, не должен.
2. Аборт – это убийство, он оскорбляет нравственное чувство человека, а потому это сложнейшая этическая проблема, касающаяся каждого человека.
Доминирующим с древнейших времен было негативное отношение к аборту и врачей, и церкви, и большинства населения. Наши предки знали, что существо, которое вынашивает в себе женщина, становится человеком задолго до своего появления на свет. Поэтому уже в клятве Гиппократа содержится осуждение абортов. Государство в разные эпохи подходило к этой проблеме практически, в зависимости от потребности в населении – то не обращало внимания, пуская дело на самотек, то вводило жесткие законодательные меры, вплоть до тюремного заключения и смертной казни. Объективности ради следует заметить, что эти меры мало влияли на количество абортов.
Вплоть до настоящего времени религия и церкви различных направлений имеют собственные представления по проблемам аборта, контрацепции, стерилизации. В некоторых странах мнение церкви оказывает существенное влияние на настроения населения, а кое-где и определяющее, доходя до законодательного регулирования репродуктивной деятельности, как, например, в Польше.
Еще во II веке н.э. христианский принцип «не убий» стал распространяться на плод в чреве матери. Под влиянием христианской морали в средневековой Европе законодательно устанавливается смертная казнь за изгнание плода. Вплоть до Нового времени аборт, как врачебное действие, практически не применяется.
Лишь в середине XIX века аборт признается допустимой акушерской операцией в тех случаях, когда беременность угрожает жизни матери. Смертная казнь за аборт устраняется из законодательства европейских государств, однако плодоизгнание сохраняет мрачный статус преступления против жизни, против семьи и общественной нравственности.
Наиболее последовательно и категорично выступает против аборта католическая церковь. В одной их энциклик римского папы говорится: «Мы должны еще раз заявить, что следует абсолютно исключить в качестве дозволенного средства регулирования рождаемости прямое пресечение уже начавшегося процесса рождения, и в особенности прямой аборт – пусть даже по здравоохранительным мотивам». Только в разработанной в 1994 году «Хартии работников здравоохранения» по инициативе Папского совета по апостольству делается одно уточнение: «Когда аборт происходит как предвиденное, но не поставленное в качестве цели…, но просто как допускаемое следствие неизбежного терапевтического акта ради здоровья матери, это является нравственно законным».
Можно условно выделить три основных позиции в подходах к решению проблем репродукции человека: либеральная, умеренная и консервативная.
Либеральная точка зрения постепенно укрепляет свои позиции в европейском общественном мнении. Ее суть: женщина имеет право распоряжаться собственным телом, в том числе принимать решение об аборте.
Умеренная точка зрения тоже по-своему логична: зародыш постепенно накапливает качество человечности, и необходимо рассматривать баланс интересов его и матери конкретно для каждого триместра.
Консервативная точка зрения проста и категорична: аборт есть умышленное убийство, и никакого морального оправдания быть не может. Зародыш с момента зачатия – это личность, имеющая основные права человека и, прежде всего, право на жизнь. Самая крайняя консервативная позиция – любой аборт недопустим, исключений нет.
Всемирная медицинская ассоциация в 1983 г. предпринимает попытку определить общие ориентиры в этой противоречивой проблеме и вырабатывает достаточно взвешенную декларацию о медицинских абортах:
1. Основополагающий моральный принцип врача – уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия.
2. Обстоятельства, противополагающие интересы потенциальной матери и ее не родившегося ребенка ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или преднамеренно ее прервать.
3. Неоднозначность выбора определяется разными религиозными и нравственными позициями, причем любое решение требует уважения.
4. Определение отношения к этому вопросу и правила его решения в данном государстве вне компетенции медицины; врачи должны лишь обеспечить защиту своим пациентам и отстоять собственные права в обществе.
5. В тех странах, где медицинские аборты разрешены законом, компетентные специалисты могут делать их на легальном основании.
6. Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге.
Этические аспекты контрацепции
Контрацепция, с точки зрения медицины, а также, исходя из реального отношения к жизни, несомненно положительна. Это проверенный способ профилактики абортов и всех драматических проблем, с ними связанных. Однако представители многих религиозных конфессий отстаивают иные позиции – от полного неприятия контрацепции, до ее допустимости в некоторых отдельных случаях. Пожалуй только в двух аспектах деятели Церкви единодушны:
1. При отсутствии детей контрацепция в супружеской жизни аморальна, ибо единственная цель супружеских отношений – рождение детей.
2. Контрацепция аморальна, когда способствует блуду и прелюбодеянию.
Теологи, которые полностью отвергают контрацепцию, видят выход в воздержании в браке или использовании естественных бесплодных периодов у женщины. С их точки зрения, любые проявления сексуальной активности, не связанные с деторождением, являются сластолюбием, потаканием плоти, унижением святого акта, что несовместимо с процессом духовного совершенствования христианина. Воздержание, хотя и труднодостижимо, но возможно с Божьей помощью.
Ряд богословов отстаивают более реалистическую позицию, усомнившись в исключительной направленности брака на деторождение. Опираясь на библейское учение, они правомерно подчеркивают, что одно из предназначений брака – это возможность нравственной реализации полового влечения, противодействие блуду. Потому пропаганда воздержания в браке несовместима с вероучением. Отсюда вытекает поддержка контрацепции с целью ограничения количества детей и предоставление супругам большей свободы для проявления и развития из взаимных чувств.
Занятие 6
Новые репродуктивные технологии: гуманитарная экспертиза
1. Этические аспекты искусственной инсеминации.
2. Экстракорпоральное оплодотворение и вопросы морали.
3. Моральные дилеммы суррогатного материнства.
4. Религия и проблемы репродукции человека.
Литература
1. Бартко А.Н., Михайлова Е.Л. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. Ч. 2. – М., 1996.
2. Биоэтика: проблемы, трудности, перспективы / Материалы «круглого стола» // Вопросы философии. – 1992, № 10; Вопросы философии. – 1994, № 3.
3. Власов В.В. Основы современной биоэтики. – Саратов, 1998. – С. 55-66.
4. Иванюшкин А.Я. и др. Введение в биоэтику. – М., 1998. – С. 222-241.
5. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М., 1997. – С. 105-122.
Темы рефератов и докладов
1. Искусственное оплодотворение: плюсы и минусы для человека, семьи, общества.
2. Последствия экстракорпорального оплодотворения для здоровья детей.
3. Психологические проблемы суррогатного материнства.
4. Отношение религии к новым репродуктивным технологиям.
Этические аспекты искусственной инсеминации
Новые технологии рождения человека относятся к наиболее обсуждаемым проблемам биоэтики. Каждая из них порождает свой блок медицинских, юридических, этических вопросов, большинство их которых не имеют общепризнанного решения. Главным в дискуссиях является определение срока, на котором эмбрион может рассматриваться существом, обладающим всеми правами человека. Предлагаются, как правило, следующие варианты: момент слияния мужской и женской половых клеток; 14-й день внутриутробного развития – начало формирования первичной полоски, элементов нервной системы; 30-й день – начало дифференцировки центральной нервной системы; 7-8 неделя, когда эмбрион начинает реагировать на раздражение; 30-я неделя – начало активности головного мозга. Каждая перечисленная веха обосновывается достаточно серьезной аргументацией, как рубеж становления человека.
Спорные морально-этические вопросы: правовой статус эмбриона человека; правомочность и допустимые пределы манипуляций с половыми клетками и эмбрионом человека с лечебно-медицинскими и исследовательскими целями. В литературе широко обсуждается проблемы анонимности донора и реципиента; возможность получения информации о доноре и реципиенте; родительские права доноров половых клеток и эмбрионов; право совершеннолетних детей иметь информацию о «биологическом отце».
Технологии репродукции человека таковы:
- искусственная инсеминация - искусственное оплодотворение спермой мужа или донора;
- экстракорпоральное оплодотворение - оплодотворение вне организма с последующим переносом эмбриона в матку женщины;
- «суррогатное материнство» – яйцеклетка одной женщины оплодотворяется вне тела, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины для вынашивания.
Искусственное оплодотворение может быть гомологичным – спермой мужа, и гетерологичным – спермой донора. Та же классификация применяется и к яйцеклетке. При гомологичном оплодотворении яйцеклетка имплантируется женщине, у которой взята, при гетерологичном – другой женщине.
Гомологичное оплодотворение при успешном развитии плода не порождает особых проблем. Поскольку биологические и социальные родители совпадают, нет противоречий с традиционными моральными принципами семейных отношений.
Гетерологичное оплодотворение, напротив, порождает много сложных вопросов, требующих этического анализа, и выработки определенных юридических норм.
Донорство генетического материала значительно отличается по статусу и последствиям от привычного уже донорства крови, которое признано безусловно моральным. В отношении донорства спермы и яйцеклетки существуют мнения прямо противоположные. С одной стороны, любое донорство в медицине считается актом благотворительности. В данном случае бесплодные семьи обретают смысл жизни и счастье – у них рождаются дети. Выгодно это и обществу. Как вариант решения проблемы, представляется рациональным предложение распространить на донорство гамет законы о донорстве крови и органов. Инициатором могла бы выступить Всемирная медицинская ассоциация, приняв специальное постановление. В таком случае донорство гамет обрело бы статус терапевтической помощи и, как закономерное следствие, стало бы бесплатным и анонимным.
С другой стороны, нельзя не учитывать аргументы противников этого вида донорства, в них могут быть рациональные моменты. Искусственное оплодотворение, считают они, есть безответственное отношение к высшему дару каждого здорового человека – участвовать в сотворении и продлении жизни. Это способ обмануть природу, скрыть свою физическую неполноценность. Это опасно для общества и будущих поколений, ибо невозможно гарантированно предотвратить участие лиц с психическими, сексуальными, наследственными дефектами.
Наиболее продуманная схема донорства генетического материала такова: донорами могут стать только мужчины, имеющие детей; искусственная инсеминация проводится только по медицинским показаниям и только для гетеросексуальных пар; все доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем. Обязательно проводится генетический анализ гамет для установления возможных хромосомных заболеваний. Эти правила реально действуют в некоторых европейских странах. Решение многих проблем, связанных с донорством сперматозоидов, осложняется отсутствием юридического и морального статуса гамет.
Экстракорпоральное оплодотворение и вопросы морали
Среди новых репродуктивных технологий особое место занимает экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона. Показание к применению – абсолютное бесплодие женщины. О масштабах проблемы говорят цифры – в России примерно 3 миллиона женщин детородного возраста страдают абсолютным бесплодием.
Почти каждый этап применения метода ЭКО требует решения сложных моральных проблем. Допустимо ли в принципе манипулирование гаметами человека? Каков статус эмбриона? Оправдан ли выбор пола? Как быть с избыточными оплодотворенными яйцеклетками? Могут ли «лишние эмбрионы» стать материалом донорства, объектом научных исследований? Ряд этих и подобных вопросов продолжают активно обсуждаться, некоторые решены законодательно и в постановлениях ВМА.
Так в «Положении об оплодотворении in vitro и трансплантации эмбрионов», принятом ВМА в 1987 г., говорится, что применение метода ЭКО оправдано, когда другие методы лечения бесплодия неэффективны. Этот метод может быть полезен как для отдельных пациентов, так и для общества в целом, не только регулируя бесплодие, но и способствуя исчезновению генетических заболеваний и стимулированию фундаментальных исследований в области человеческой репродукции и контрацепции. С этических позиций метод ЭКО оправдан, ибо реализует неотъемлемое право женщины быть матерью, иметь ребенка.
И, тем не менее, всесторонне и объективно анализируя проблемы новых репродуктивных технологий, нельзя не отметить тяжелые негативные последствия их применения. Обследование детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения, вынудило специалистов сделать следующий очень серьезный вывод: «Каждый из методов искусственного оплодотворения увеличивает риск перинатальной патологии и тяжелой неврологической инвалидности с детства».
Моральные дилеммы суррогатного материнства
Юридические и этические сложности суррогатного материнства хорошо демонстрируют следующий факт: у ребенка, родившегося таким способом, может оказаться 5 родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки, женщина-донор утробы) и 2 социальных (кто сделал заказ). Кроме того, необходимость социального контроля каждого этапа суррогатного материнства диктуется опасностью коммерциализации деторождения. К сожалению, в российском законодательстве правовая регламентация каких-либо проблем суррогатного материнства отсутствует.
В условиях демократизации и расширении прав человека специфическую актуальность и необходимость обсуждения приобретает желание представителей сексуальных меньшинств иметь детей.
Религия и проблемы репродукции человека
Свое отношение к новым репродуктивным технологиям определяет и Церковь. Для католицизма нет предмета обсуждения, ситуация изначально ясна. Исходя из традиционного для католиков понятия, ненарушаемого естественного закона, отношение к искусственному оплодотворению отрицательное.
В православии рассмотрение проблем, порождаемых новыми репродуктивными технологиями, более дифференцировано. Искусственное оплодотворение незамужней женщины осуждается, исходя из интересов ребенка, ибо он лишается возможности воспитаться в полноценной семье и отец неизвестен. Недопустимо искусственное оплодотворение замужней женщины без согласия мужа, поскольку ложь разрушает узы брака. При наличии согласия мужа некоторые деятели церкви считают эту процедуру возможной. Другие же считают недопустимым всякое зачатие вне естественного полового общения. Особенно серьезные возражения вызывает оплодотворение спермой донора: чуждое вторжение в брачные отношения разрушает супружескую верность.
Однако некоторые авторитетные богословы считают искусственное оплодотворение вполне уместным способом использования медицинских знаний, что позволяет христианскому браку реализовать одну из главных целей – продолжение рода.
Что касается суррогатного материнства, то здесь христианская религия полностью единодушна в своем осуждении этого новшества, и аргументы серьезны. Применение этого метода пренебрегает глубочайшей, древнейшей духовной, эмоциональной связью, возникающей между матерью и младенцем с момента зачатия. Последствия этого разрыва действительно пока совершенно не исследованы. И еще аргумент – ребенок, рожденный суррогатной матерью, обречен на кризис идентичности, кто его настоящая мать.
Занятие 7
Медицинская генетика и этика
1. Цель и специфика моральных проблем генетики.
2. Этические проблемы проекта «Геном человека».
3. Моральные аспекты генной терапии и консультирования.
4. Этические дилеммы евгеники.
Литература
1. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М., 1997. – С. 122-137.
2. Биомедицинская этика // Под ред. В.И. Покровского, Ю.М. Лопухина. – М., 1999. – С. 105-113, 181-196.
Дата добавления: 2015-09-29; просмотров: 18 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |