nazwa urzędu przyjmującego wniosek

Numer wniosku

Adnotacje urzędowe

Sygn. akt

nazwa urzędu przyjmującego wniosek

WNIOSEK
o przyznanie Karty Polaka

podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek

Cel składania wniosku:

Wydanie pierwszej karty

Przedłużenie ważności

Wydanie duplikatu

Data złożenia wniosku

Dzień		Miesiąc		Rok

UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, w języku polskim

A. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie Karty Polaka

Nazwisko - pierwszy człon

Nazwisko - drugi człon

Imię - pierwsze

Imię – drugie

Data urodzenia

Płeć

Dzień		Miesiąc		Rok

Kobieta

Mężczyzna

Miejsce urodzenia

Obywatelstwo

Narodowość

B. Adres zamieszkania

Jednostka podziału administracyjnego – rodzaj

Kod pocztowy

Jednostka podziału administracyjnego – nazwa

Miejscowość

Ulica

Numer domu i numer lokalu

Kraj

C. Dokument tożsamości wnioskodawcy

Nazwa dokumentu

Seria i numer dokumentu

Data wydania dokumentu

Data ważności dokumentu

Dzień		Miesiąc		Rok

Dzień		Miesiąc		Rok

Pierwsza osoba

	matka		babcia		prababcia
	ojciec		dziadek		pradziadek

Imiona, nazwisko

Pokrewieństwo

Obywatelstwo

Narodowość

Druga osoba

	matka		babcia		prababcia
	ojciec		dziadek		pradziadek

Imiona, nazwisko

Pokrewieństwo

Obywatelstwo

Narodowość

E. Zaświadczenie organizacji polskiej lub polonijnej

Do wniosku załączono zaświadczenie

TAK

NIE

F. Podpis osoby składającej wniosek

Miejsce na fotografię*

Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem

Miejscowość i data

Podpis (nie wykraczać poza ramkę)

Liczba załączników /

liczba kartek

Uwagi

/

Adnotacje urzędowe

* Wyraźna fotografia o wymiarach 35 x 45 mm wykonana w ciągu ostatnich 6 miesięcy, na jednolitym jasnym tle z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy, bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami.

Дата добавления: 2015-09-29