Застрахованного ребенка [1]

Медицинская Анкета

Застрахованного ребенка [1]

Заполняется разборчивым почерком

застрахованный (фамилия, имя, отчество)
Пол		муж		жен
Возраст (полных лет)		Вес		рост
был ли ребенок застрахован ранее? укажите название комапнии.

Сведения о состоянии здоровья: отметьте галочкой выбранный Вами ответ

	ДА	НЕТ
1.1			Имеется ли у ребенка инвалидность? Если Да, то причина инвалидности?
1.2			Имеются ли у родителей и ближайших родственников наследственные, хронические заболевания и вредные привычки (алкоголь и т.д.) Если Да, то какие?
1.3			Состоит ли ребенок на диспансерном учете в лечебном учреждении? Если Да, то указать по какому заболеванию.
1.4			Ребенок родился здоровым?
1.5			Допущен ли ребенок к посещению дошкольного или школьного учреждения? Если нет, укажите причину.
1.6			Есть ли у ребенка наследственные и врожденные заболевания? Если Да, то какие?
1.7			Ребенку проведены профилактические прививки соответственно возрасту? Если Нет, укажите причину.
2. Были ли у ребенка ранее (за последние 3 года): Если Да, то какие?
2.1			Простудные заболевания
2.2			Травмы
2.3			Оперативные вмешательства (операции), кроме аппендицита Если да, то укажите какие и когда
2.4			выявлены: болезни крови, ВИЧ-инфекция, туберкулез, венерические заболевания, ХПН Если да, то укажите какие и когда
2.5			выявлены: сахарный диабет (какого типа)
2.6			выявлены: онкологические заболевания
2.7			выявлены: бронхиальная астма
3. Имеет ли ребенок в настоящее время:
3.1			Анафилактический шок, крапивница и др. аллергические реакции
3.2			Увеличение аденоидов
3.3			Хронический гайморит
3.4			Хронический отит
3.5			Приобретенные пороки органов и систем (Если Да, укажите какие)
3.6			Нейроциркуляторная дистония (вегето-сосудистая дистония)
3.7			Дискинезия желчевыводящих путей, гастрит
3.8			Панкреатит
3.9			Ревматизм
3.10			Грыжи паховая, пупочная, белой линии живота
3.11			Заболевания щитовидный железы (гипертиреоз, гипотиреоз, узловой зоб и др)
3.12			Гепатит А,В,С, Д, Е (если да, укажите какой)
3.13			Дисплазия тазобедренных суставов
3.14			Фимоз
3.15			Судороги, эпилепсия, психические растройства
4. Сколько раз Вы с ребенком обращались в поликлинику за последний год. Дата последнего обращения, специалист, к которому обращались, и каково было заключение?
Количество обращений
Дата последнего обращения
специалист
заключение
5. Сколько раз ребенок был госпитализирован в стационар в последние 3 года, и какой был диагноз?
5.1
5.2
5.3.		2 и более
6. Рекомендовано ли ребенку стационарное лечение или проведение медицинских исследований и манипуляций в условиях стационара?
7. Занимается ли ребенок травмоопасными видами спорта: роликовые коньки, велосипедные гонки, автогонки, скейтборд, парашютный спорт, бокс и иные виды единоборств, горные лыжи, сноуборд, дайвинг?

Я информирован и согласен с тем, что в случае, если после заключения договора страхования будет установлено, что я сообщил Страховщику заведомо ложные сведения, либо скрыл данные о состоянии моего здоровья/состоянии здоровья ребенка Страховщик вправе потребовать признания договора недействительным, расторгнуть договор без возврата страховой премии или изменить объем страхового покрытия.

подпись	инициалы, фамилия	дата

[1] заполняется одним из родителей

Дата добавления: 2015-08-29