Министерство здравоохранения и социального Медицинская документация

развития Российской Федерации Форма № 025/у-04_________

_____________________________________ Утверждена приказом Минздравсоцразвития

(наименование медицинского учреждения) России от 22 ноября 2004г. №255

_____________________________________

Код ОГРН

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

№______

1.Страховая медицинская организация______________________________________________

2. Номер страхового полиса ОМС

4. СНИЛС

3.Код льготы

5.Фамилия_________________________6.Имя______________________7.Отчество____________________________

8.Пол М. Ж. 9. Дата рождения__________________________

10.Адрес постоянного места жительства: область_______________________________________район_______

нселенный пункт______________________, улица_______________________дом____корпус___квартира____

11. Адрес регистрации по месту прибывания: область____________________________________район_______

населенный пункт______________________, улица______________________дом____корпус___квартира____

12. Телефон домашний_________________служебный_________________________

13. Документ, удостоверяющий право на бесплатное обеспечение (наименование,№, серия, дата, кем выдан)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Инвалидность__________________15. Место работы________________________________________

профессии__________________________, должность__________________иждивенец____________

16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА ИЛИ МЕСТА РАБОТЫ

Дата	Новый адрес (новое место работы)