Особенности отдельных участков туловища должны учиты-
ваться со следующих точек зрения:
В области плечевого сустава — плечо и подмышечная об-
ласть — довольно часто выполняются различные оперативные
вмешательства по поводу злокачественных опухолей, воспали-
тельных процессов и травм. Значение этой области увеличивается
за счет того, что движения руки оказывают значительное влияние
на ход заживления кожных ран. Поэтому в данной области на-
правление каждого разреза, каждой линии швов нужно планиро-
вать тщательно и точно, сантиметр за сантиметром, ибо если
линии швов не соответствуют ходу силовых линий, возникают
гипертрофические рубцы, которые, сморщиваясь, приводят позже
к контрактуре.
При планировании любой операции в области молочной же-
лезы нужно учитывать нахождение там самой молочной железы,
особенно у женщин, поскольку у них этот комплекс ставит перед
хирургом такие же строгие косметические требования, как и при
вмешательствах на лице. У мужчин нужно лишь оставлять ин-
тактным сосок.
Пупок — важный эстетический фактор, его устранение приво-
дит к таким косметическим искажениям общей картины брюш-
ной стенки, что становится абсолютно показанной операция в це-
лях создания втяжения, имитирующего пупок, особенно в моло-
дом возрасте.
При планировании операций оволосение следует принимать во
внимание особенно в тех случаях, когда мы намереваемся пере-
носить кожу с туловища на другие части тела. Если она пере-
носится на такие участки, где оволосения нет (лоб, спинка носа,
сгибательная поверхность суставов, ладонь, подошва), то опера-
ция обречена на полный неуспех, пластику приходится повто-
рять, поскольку мы не имеем надежного метода стойкой депи-
ляции.
Особенно тщательной планировки требуют операции на коже
тазовой и промежностной областей, поскольку здесь располо-
жены естественные отверстия тела и половые органы, и небезраз-
лично, в каком месте будут послеоперационные рубцы. Кожа
крестцовой области — единственный участок кожного покрова
туловища, подверженный значительной механической нагрузке,
сюда можно пересаживать только такую кожу, которая может
выдержать значительное давление (главным образом — при ле-
жании), она должна иметь жировую подкладку, особое внимание
нужно обращать на расположение послеоперационных рубцов
(поперечное или косое).
|
Расположение линий швов на туловище
|
|
Если линии швов проходят пер- |
Прохождение силовых линий на туловище.
При истинной склонности к келоидозу келоид образуется даже в пра-
вильно расположенном рубце как реакция на операционную травму.
Единственным методом коррекции сморщенных гипертрофических рубцов, возникших из-за неправильно выбранного направления ли-
ний швов, является иссечение этих рубцов и изменение направления линии швов с помощью Z-пластики.
|
Местнопластические операции
на верхней поверхности туловища
|
|
|
|
|
Длина лоскута на одной пи-
тающей ножке на туловище
обычно не превышает шири-
ны его ножки. Если ножка
боковая, это соотношение
может быть несколько улуч-
шено в пользу длины.
Подвздошно-бедренный лос-
кут. Кровоснабжается непо-
средственно кожными вет-
вями a. circumflexa ilium su-
perficialis и a. epigastrica su-
perficialis, которые образуют
и между собой богатую сеть
анастомозов и сопровожда-
ются одноименными венами
(J. Wood, 1863; Shaw и Раупе,
1946а; McGregor и Jackson,
1972; P. J. Smith и сотр.,
1972).
Мостовидный лоскут попе-
речного направления, прохо-
дящий и над средней линией,
можно успешно формиро-
вать без тренировки только
в области шеи и ключицы.
Лоскуты, располагающиеся
каудальнее, нужно обязатель-
но тренировать, иначе сред-
няя часть их некротизирует-
ся.
Та часть лоскута на ножке,
обращенной в сторону клю-
чицы, которая превышает его
ширину, некротизируется.как
и подчревный лоскут, описан-
ный Shaw и Раупе (194ба).
Если лоскут на краниальной
ножке содержит верхние пер-
форантные ветви внутренней
артерии молочной железы
(a. mammaria interna), его
длина может быть весьма
значительной без угрозы не-
кроза (лоскут может про-
должаться даже ниже пуп-
ка) (Onizuka и сотр., 1975).
Торако-абдоминальный по-
перечный лоскут, получаю-
щий кровоснабжение из пер-
форантных ветвей артерий
прямой мышцы живота. Его
описали впервые Tai и Hase-
gawa (1974), R. G. Brown
и сотр. (1975). Если лоскут
применяют без тренировки,
то он обязательно должен
содержать и глубокую фас-
цию.
Эпигастральный лоскут (Shaw
и Раупе 1946а) Кровоснаб-
жается a. epigastrica inferior.
Донорское место можно про-
сто закрыть. У тучных боль-
ных эпигастральный лоскут
является чрезмерно толстым.
Ротационный лоскут для устранения дефекта, возникшего
после удаления naevus pilosus на грудной стенке.
|
|
|
Baroudi и сотр. (1978) |
|
|
|
Abbes и Sabatier (1970) |
Robinson (1976b) |
Lewinn и сотр. (1975) |
Burian (1967) |
Bohmert (1976) |
Matton и D'Hooghe (1974); Drever (1977a) считают, что
лоскут может быть продлен до лобкового сращения,
поскольку его кровоснабжение обеспечивают непосред-
ственно кожные ветви a. thoracica longa и a. inter-
costalis.
|
Замещение дефектов
в области молочной железы за счет
второй молочной железы
Большие дозы рентгеновского облучения после радикальной операции по поводу карциномы молочной железы часто вызывают
серьезные патологические изменения кожи. Единственным результативным методом лечения является иссечение всего патологи-
чески измененного участка и пластика здоровой кожей. Для этой цели чаше всего применяются различные методы использования
кожи здоровой молочной железы.
|
|
Reinhard (1953); Whalen (1953) |
Sanvenero-Rossetli (1956); Abbes и Sabatier (1970)
|
|
Janvier (1958) |
Chalnot и Michon (1958), f |
|
Matton и D'Hooghe (1974) |
|
Мышечно-кожный лоскут |
Широкая мышца спины — самая крупная мышца человеческого тела. Она отходит от малого бугорка плечевой кости я веерообразно
расходится по остистым отросткам 7-12 грудных позвонков (pars vertebralis), прикрепляясь на crista ossis ilii (pars Шаса). Мышцу
кровоснабжают a. et v. thoracodorsalis. Иннервирует мышцу п. thoracodorsalis. Нервно-сосудистый тяж, вступающий с краниального
направления, идет по медиальному краю мьппцы. Мышца тесно спаяна с кожей, она легко смещается над глубокими слоями тканей
грудной стенки, что благоприятствует ее использованию для пластических операций, Мышечно-кожный лоскут широкой мышцы
спины может быть двух видов: транспозиционный (перемешенный) и островковый.
|
|
Больная с обозначен- |
Операция начинается с подготовки воспринимающего ложа (иссечение рубцов, от-
сепаровка окружающих тканей, гемостаз). Затем по вентральной линии обрисован-
ного лоскута доходят до переднего края мышцы и тупо отделяют ее от сетования.
|
|
Отсепаровывается кожа вокруг лоскута, чем облегчается закрытие донорской раны. |
Разрезом по дорзальному краю лоскута |
|
|
Больная через полгода после |
Убеждаются в том, что лоскут можно без натяжения разместить на воспринимающем
ложе. Затем накладывается двухрядный непрерывный шов по вертикальному краю
донорской раны, после чего края лоскута соединяются с краями воспринимающего
ложа.
|
Местнопластические операции
на брюшной стенке
|
|
Conway и Stark (1956) |
|
|
'! Г |
Для устранения дефекта кожи, возник-
шего после иссечения лучевой язвы, ис-
пользовано два транспозиционных лос-
кута. Донорская рана краниального лос-
кута может быть ушита, а дефект на месте
взятия каудального лоскута покрывается
путем пересадки свободного расщеплен-
ного трансплантата.
Bogart и сотр. (1976) |
|
Для устранения дефекта на нижней части брюшной стенки использован мостовидный лоскут с крани- |
|
Местнопластические операции
в области большого и малого вертелов
|
|
|
Cooway (1952) |
Conway (1952) |
Griffith (1963) |
|
|
|
Stark (1962) |
W. R. Cole и Bernard (1967) |
Мостовидный лоскут |
|
Дефект кожи в области |
Действительные размеры дефекта становятся ясными только после ши-
рокого иссечения рубцов.
|
Мобилизация окружающей кожи дает возможность ушить рану, од-
нако ушивание проводится ступенчато (см. стр. 254) с зигзагообразным
формированием швов на поверхности.
|
Мсстнопластические операции
на спине
|
|
|
Janvier и Colin (1972a) использовали для
местной пластики на сливе метод С. Du-
fourmentel(1962).
Устранение обширного дефекта, возник-
шего после иссечения лучевой язвы, лос-
кутом, взятым со здоровой стороны.
|
|
Длина лоскутов на одной питающей
ножке, выкраиваемых на спине, должна
совпадать с их шириной. Соотношение
длины и ширины продольных мосто-
видных лоскутов может составлять 4:1
(Onizuka и сотр., 1975).
Продольный лоскут Onizuka и сотр.
(1975) на двух ножках можно одновре-
менно использовать с двух сторон для
устранения продольных медиальных де-
фектов.
«Bipedicle crossback flap» (Sisson и Gold-
stein, 1970).
Устранение поперечного подлопаточного дефекта кожи двумя обменными треуголь-
ными лоскутами и двумя транспозиционными лоскутами.
|
|
|
|
Состояние перед вмеша- |
После выздоровления. |
Линии швов в конце опера- |
План операции. |
|
Применение «У-У»'Пластики |
|
Атрофический рубец на верхней части
спины после химического ожога, сре-
дина рубца изъязвлена.
Разрез при иссечении повсеместно про-
ходит по границе здоровой кожи.
|
|
V-образный разрез. |
Сформированный мостовидный лоскут
после препаровки может быть легко по-
мещен на место дефекта.
Дефект, возникший после иссечения
рубца.
Состояние после закрытия первичного
дефекта.
|
|
Широкое подсечение участка кожи, рас-
положенного ниже донорской раны,
дает возможность мобилизовать ее
нижний край.
Линии швов в конце вмешательства.
После выздоровления. |
|
Множественные последовательные эксцизии
на спине
|
Типичным показанием
для применения дан-
ного метода является
наличие naevus pitosus
pigmentosus в крестцо-
вой области.
Метод множественной последовательной
эксцизии впервые предложил в 1913 году
Morestin для удаления обширных патологи-
ческих образований кожи. В основу метода
положен тот принцип, что кожа молодого
человека настолько эластична, что восста-
навливает это свое свойство поч;ле сильного
натяжения очень быстро. Дальнейшее раз-
витие метода связано с именем F. Smith
(1951).
Первая операция. Разрез проводится посредине патологически измененного участка
кожи, подлежащего удалению; здоровой кожи при этом не касаются. Разрез соот-
ветствует ходу силовых линий в данной области. После разреза весь участок кожи
с родимым пятном отсепаровывается над глубокой фасцией, но за границы пато-
логического изменения не выходят.
Крепкой синтетической монофильной нитью накладывают по границе препаровки, вдали от края раны глубокий подкожный непре-
рывный шов. После затягивания нити становится видно, какой участок патологически измененной кожи можно удалить без чрез-
мерного натяжения.
Пока ассистент держит нить, сильно затянув ее, хирург с двух сторон иссекает излишки кожи, после чего сшивает края раны узловыми
швами. Заживление этого шва не имеет особого значения, поскольку этот шов временный.
|
|
|
Промежуток между операциями должен составлять по меньшей |
мере полгода |
Вторая операция. Удаление той ча-
сти родимого пятна, что располо-
жена выше линии швов, наложенных
при первой операции.
Операционное поле через год после
второй операции.
|
Третья операция. Удаление оставшейся части родимого пятна. Разрез проводится по границе широкого рубца
и родимого пятна, поскольку из-за натяжения рассчитывать на оптимальные условия рубцевания не приходится,
следовательно, и жертвовать здоровой кожей не рекомендуется. Ход операции такой же, как и предыдущих.
Разница состоит только в том, что в интересах беспрепятственного закрытия раны приходится отсепаровывать
и здоровый участок кожи выше рубца. Коррекция рубца с косметической целью может быть проведена не ранее,
чем через год после этой операции.
|
Основные правила |
Больной через год после |
Дата добавления: 2015-09-28; просмотров: 18 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
