Akademiaiкi ado-budapest 16 страница

Местная пластика верхней губь

Кожа лица по соседству с губами из-за схожести по цвету и толщине может быть ус-
пешно использована для устранения дефектов кожи губы. Операцию облегчает то, что
эта кожа очень эластична и имеет хорошее кровоснабжение.

Из верхней губы может
быть иссечен участок шири-
ной до 15 мм без необходи-
мости в пластическом уст-
ранении дефекта.

Направление силовых линий на губах.

Разрез, который приме-
нял Teale (1857) для мо-
билизации кожи губы.

Разрез в углублении
крыла носа (Dieftenbach,
1845; Stone, 1908).

Метод Lindemann и сотр. (1941).

Для увеличения мобильности лоскута Webster (1955a)
иссекал излишек кожи в углублении крыла носа серпо-
видным разрезом.

Метод, который разработал J. P. Webster (1955a), мо-
жет быть одновременно применен на обеих сторонах
для замещения дефектов как центральных, так и по
краю красной каймы.

Носо-губной лоскут с каудальной ножкой (Nelaton и
Ombredanne, 1904).

Носо-губной лоскут на краниальной питающей ножке
(Malgaigne, I834; Sedillot, 1848).

Техника операции

В результате неправиль-
ного хирургического
лечения красная кайма
верхней губы слева
оказалась подтянутой
вверх.

Состояние после мобилизации кожи губы, перед смеше-
нием лоскута.

Разрез и репозиция красной каймы губы привели к воз-
никновению дефекта. Этот дефект и разрез, проведенный
с целью его устранения, показаны на рисунке.

После иссечения мобилизованная кожа губы может быть
без натяжения перемещена на дефект методом вращения.

Периалярное иссечение излишков кожи, возникших в ходе
смещения.

Линия швов в конце операции.

Шов начинают с периалярного соединения краев раны,
продолжая его по красной кайме.

Губа через 6 месяцев
после операции.

Местнолластические операции

для замещения половины верхней губы

Лоскут-бабочка (Rehn, 1919)

Результат операции.

Разрез проходит в носо-губной складке
до медиального угла глазной щели, там
он преломляется под острым углом и
продолжается параллельно краю волок-
нистого хряща века, в 5 мм от него, до
наружного угла глаза, там он вновь пре-
ломляется в соответствии с расположе-
нием морщин и продолжается еще на
несколько сантиметров.

Мобилизованную кожу оттягивают к
средней линии и формируют в соответ-
ствии с медиальным краем раны, удаляя
лишние краевые части.

У внутреннего угла глаза — фиксирую-
щий шов, на губе — узловой, а в осталь-
ных местах — непрерывные швы.

На участке, снабжаемом a, angularis, может быть выкроен
лоскут на тонкой ножке (возможно, из подкожной клет-
чатки).

Устранение дефекта на одной стороне верхней губы
по методу Esser (1918с), названному «Rotation der
Wange».

Местноппастические операции
вокруг угла рта

Из-за сложных движений боль-
шой амплитуды в области угла
рта точное наложение здесь
длинного или разветвленного
шва представляет сложную за-
дачу, а потому планирование
операции должно быть пре-
дельно тщательным.

Из местных тканей легко вы-
кроить лоскут, донорская рана
ушивается.

Кожу угла рта легко использовать для пластики, но ошибка, до-
пущенная при расположении шва, даже если она совершена на
маленьком участке, приводит к возникновению гипертрофиче-
ского рубца.

Пластика двойным транспо-
зиционным лоскутом на пи-
тающей ножке (Kole, 1968).

Транспозиционный лоскут из
области нижней челюсти на
медиальной ножке (Gillies и
Millard, 1957).

После удаления обширных рубцов очень важной задачей является тщательная репозиция всех затронутых образований вслед за от-
слоением краев раны. Кожа, используемая для устранения дефекта, должна быть размещена на нем без малейшего натяжения, что не-
обходимо не только из-за обеспечения надежного кровообращения, но и для предупреждения новых смещений или расстройств деятель-
ности мимической мускулатуры.

Месгтшоплосггшчеекие операции
на нижней губе

Кожа всей нижней губы атрофирована в результате проведенного в детском возрасте облучения по поводу гемангиомы. Иссечение
рубца и репозиция красной каймы сопровождались возникновением дефекта кожи, который был устранен путем пересадки лоскута на
краниальной ножке, выкроенного в продолжении носо-губной складки.

Больная перед операцией и через полгода после вмешательства.

М. Kirschner (1956)

Ю. К, Шимановский (1865)

Chardot и сотр. (1967)

Mouly (1963)

Joseph (1931)

Gosserez и Stricker
(1966)

Barsky (1950)

Bergonzelli (1955)

Mouly (1963)

Ю. К. Шимановский

(1865)

Chopart (1791)

Комбинированное устранение
дефектов губ, подбородка и шеи

Из-за контрактур очень трудно спланировать операции по устранению крупных дефек-
тов в области рта. Нужно прежде всего решить вопрос о том, достаточно ли будет
лоскутов для пересадки из тканей, прилегающих к дефекту, в комбинации со свободной
пересадкой, или же придется прибегнуть к пересадке лоскутов с отдаленных участ-
ков тела. В случае местнопластических операций можно мобилизовать кожу всей шеи,
при этом нужно стремиться к тому, чтобы наиболее бросающиеся в глаза участки, как
нижняя губа, вершина подбородка, подвергались пересадкам лоскутов на питающей
ножке, в остальных же частях этой области можно проводить свободную пересадку
кожи.

Больной

перед операцией

и через год

после выздоровления.

вид спереди

вид сбоку

Пересадка на лицо лоскута*

на питающей ножке

с отдаленных участков тел

Young (1946)

Macomber и сотр.
(1957)

Janvier (1969)

Barsky (1950)

Gillies (1920b)

Figi и сотр.(1943);
M. Kirschner (1956)

У женщин пересадка дельтопекторального лоскута приводит
к возникновению такого уродующего рубца, что целесообраз-
нее мигрировать с помощью руки стебельчатый лоскут с ниж-
ней части брюшной стенки. Относительно удобной является
фиксация руки на плече противоположной стороны (хирург
L. М.).

Разветвленный стебельчатый лоскут дл
пересадки на лицо (Figi и сотр., 1943; Ercz
и Zoltan, 1958).

Bakamjian и
Hoffmeister (1967)

Двойной стебельчатый лоскут с брюшной
стенки для пересадки на лицо (PadgettH
Stephenson, I948).

Penn и Gillmann
(1956)

Миграция двойного стебельчатого лоскута с брюшной стенки на лицо (Clerici-Bagozzi,
1958).

Свободная пересадка кожи
на лицо

Дефекты кожи век, как правило, устраняют путем свобод-
ной пересадки, если дефекты эти ограничиваются только
кожей. На верхнем веке, из-за большей его мобильности,
обычно применяются свободные пересадки расщепленных
лоскутов кожи, а на нижнем — лоскутов кожи во всю тол-
щу. Наиболее серьезным показанием для экстренного про-
ведения пересадки является выворот века, угрожающий
состоянию всего глазного яблока, которое в результате
этой патологии недостаточно защищено.

После свободных пересадок на дефект, возник-
ший в результате удаления одностороннего
родимого пятна (naevus flammeus), по линия
швов между трансплантатами часто возня-
кают расширения сосудов (Conway и Jerome,
1954; РПпеуи сотр., 1967).

Свободная пересадка на лице применяется чаще всего при
необходимости устранить обширные кожные дефекты по-
сле устранения контрактур, возникших в результате ожо-
гов. Операция проводится не ранее чем через год после
ожога.

Обширные гемангиомы по техническим сооб-
ражениям рекомендуется удалить одномо-
ментно, устраняя возникающие кожные де-
фекты путем свободной пересадки кожи. Из-за
большой кровоточивости основания транс-
плантат нужно часто прошивать.

Свободно
пересаженная
на лицо кожа
иногда сильно
сморщивается
и пигментируется,
что означает
полную неудачу
вмешательства.

При пилозных и пигментозных родимых пятнах может применяться метод, на-
званный «shaving and overgrafting» (Kromayer, 1905; G. V, Webster, 1954; Hynes,
1956; Serafini, 1962). Родимое пятно удаляется до основания дермы с помощью
дерматома или абразивного аппарата, раневая поверхность покрывается сво-
бодно пересаженной кожей.

Местнопластические onept
на шее

Направление

СИЛОВЫХ ЛИНИЙ

на шее.

Все швы, наложенные вертикально,
дают гипертрофические рубцы. Наилуч-
шим методом коррекции в таких слу-
чаях является поперечное иссечение.

Широкое подсечение кожи шеи дает возможность
проведения значительных эксдизий, что наглядно
иллюстрирует операция по удалению родимого
пятна, показанного на фотографии. Линия разреза
и границы препаровки.

На границе препаровки в подкожную клетчатку обеих
краев раны накладывается непрерывный шов (монофиль-
ной нитью.№ 2), при затягивании которого становится
видно, какое количество кожи можно удалить без особого
натяжения. Сопоставление каудальяого края раны с от-
сепарованной кожей, расположенной краниально, точно
указывает место разреза, необходимого для иссечения.

Разрезом, проведенным по
линии на уровне нижнего
края раны, удаляется пато-
логическое образование и
такой участок интактноЙ
кожи, который необходимо
удалить для наложения по-
перечного шва.

Края раны соединяются
внутрикожным непрерыв-
ным швом, который завя-
зывается узлом с глубоким
непрерывным швом. Для
обеспечения адаптации ис-
пользуются полоски марли
«steri-strip».

Контрактура, обусловленная нали-
чием обширных рубцов, может быть
устранена по методу Лимберга
(1967), путем комбинирования слож-
ных форм Z-пластики.

Длинные вертикальные рубцы корриги-
руются путем Z-пластики. Если боковые
ветви воображаемого Z проходят недо-
статочно косо, то опять возникнет гипер-
трофический рубец, в то время как попе-
речно направленный рубец будет тонким,
линейным, как показано на иллюстрации.

Местная пластика на шее,
комбинированная со свободной пересадкой

Профильный

контур шеи

вогнутый:

подбородочная

область образует

с линией шеи тупой

угол. Обширный

рубец изменяет

этот характерный

контур шеи, поэтому

приходится

прибегать

к косметическим

операциям для его

восстановления.

Поперечный рубец подбородка кажется
относительно тонким.

Действительные размеры дефекта вид-
ны после иссечения и общей репозиции.

Для устранения дефектов кожи шеи применяется и метод Pick (1949). Кожа шеи
отсепаровывается до ключицы, затем проводятся показанные на рисунке разрезы,
которыми отграничивают треугольные лоскуты. Эти лоскуты вшивают, перемещая
их навстречу друг другу. Таким способом можно успешно замещать кожей шеи де-
фекты на всей передней ее поверхности. Дефект на подчелюстной области, который
таким путем устранить не удается, замешается путем свободной пересадки рас-
щепленного лоскута, взятого из областей, не имеющих оволосения.