Разрез проходит по линии шва лоскута, распро-
страняясь на внутреннюю половину окружности
ножек. Продольными разрезами прорываются, а
затем иссекаются рубцы, держащие лоскут свер-
нутым в стебель. Затем иссекается рубец на месте
воспринимающего ложа. Проводится тщатель-
ный гемостаз раневых поверхностей, затем сши-
ваются края раны. Под лоскут целесообразно че-
рез особое отверстие подвести отсасывающую
дренажную трубку (хирург A. D.).
|
Возможности коррекции |
ПЛАСТИКА
СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ
|
|
|
При частичном или циркулярном,
центральном некрозе, возникающем
на уже сформированном лоскуте,
можно попытаться сделать следую-
щее:
заменить выпавший участок не-
большим лоскутом на питающей
ножке (А. Е. Рауер и Н. М. Михель-
сон, 1943);
после резекции некротического
участка соединить оставшиеся
участки анастомозом по способу
«конец в конец» (Seleanu, 1965).
|
|
В случае осложнений, |
Однако все эти мероприятия никогда не приводят
к получению совершенного лоскута, который можно
с уверенностью использовать по назначению. Все
перечисленные попытки спасти лоскут и использо-
вать его лишь отнимают дорогое для больного вре-
мя, подвергают его излишним неприятностям и
в результате наносят непоправимый вред его готов-
ности сотрудничать с врачом.
В случае осложнений, возникающих в ходе миграции, нужно сделать все возможное, чтобы спасти
лоскут.
|
|
Пострадавший конец лоскута освежают до здоровых тканей, возвращают его на донор- |
ПЛАСТИКА
СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ
|
Среднюю часть двойного брюшного стебельчатого лоскута, согласно ранее описан-
ным методам, используют для миграции. Эту часть никогда нельзя закрывать в сте-
бель, поскольку это приводит к некрозу. В ходе таких сложных пластических операций
со стебельчатыми лоскутами также могут возникать осложнения, при этом нужно
предпринять все возможное в интересах использования оставшихся интактными
частей лоскута, ибо и без того речь идет об устранении необычайно больших дефектов
кожи. Поэтому после удаления некротизированной средней части концы освеженных
двух боковых брюшных лоскутов вшивают на раневую поверхность брюшной стенки.
|
|
Вмешательство можно |
При миграции лоскута к восприни-
мающему ложу нужно сделать все
возможное для предупреждения ос-
ложнений, если же они все-таки воз-
никнут, то следует интенсивно бо-
роться с ними, поскольку они уг-
рожают полной безрезультатно-
стью всей серии операций. Вызван-
ное воспалением расхождение швов
или частичный некроз лечатся кон-
сервативно, оперативная коррекция
может быть проведена только по-
сле полного заживания лоскута.
|
|
|
|
|
Причиной осложнений, возникающих в ходе пересадки лоскута на
воспринимающее ложе, — чаще всего это частичный некроз лоскута —
как правило, является нарушение кровоснабжения. Осложнение обычно
означает безрезультатность вмешательства, поскольку часть дефекта
остается неустраненной, а значит, приходится повторить всю серию
операций.
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
История разработки метода
1823 год: Biinger, Christian Heinrich (Марбург) пересадил взя- 1875 год:
тый с бедра кусочек кожи, содержащий эпидермис и
полную дерму, на нос. Операция прошла успешно.
Его последователями были: Dieffenbach (Берлин,
1824);Walther (Мюнхен, 1825); Blasius (Халле, 1830);
Warren (Бостон, 1840); Pancoast (Филадельфия,
1844); F. Н. Hamilton (Нью-Йорк, 1854); G. D. Pol-
lock (Бостон, 1870); А. Яценко (Санкт-Петербург,
1871); Lawson (Лондон, 1871); LeFort (Париж, 1879);
все они подчеркивали важность полного удаления
жирового слоя.
1869 год: Reverdin, Jacques-Louis (Женева) пересаживал круг-
лые островки кожи диаметром в 3-4 мм, иссеченные
обоюдоострым скальпелем, на гранулирующие по-
верхности для эпителизации, придавая большое
значение эпителию трансплантата («greffe epidermi- 1893 год:
que»).
Его последователи: П. Я. ПясецкиЙ (Москва, 1870);
G. D. Pollock (Бостон, 1870); С. Скляревский (Моск-
ва, 1870), М. В. Скорое (Москва, 1870); С. М. Лно-
вич-Чайнский (Санкт-Петербург, 1871); Lawson (Лон-
дон, 1871); Halsted (Балтимор, 1890). 1928 год:
— Oilier (Лион, 1872) считал, что успех операции
в значительной мере обусловлен дермой.
— J. S. Davis (Балтимор, 1914) в середине лоскута от-
слаивает кожу во всю толщу («small deep grafts»),
— Bonier (Вена, 1937) густо располагал островки 1929 год:
кожи рядом друг с другом, оставляя их открытыми,
и фиксировал конечность (т. н. мозаичная пластика).
1886 год: Thiersch, Karl (Лейпциг) пересаживает большие 1930 год:
тонкие пластинки кожи в целях эпителизации
(2ХЮ см).
Его последователи: Everbusch (Мюнхен, 1887);
К. П. Домбровский (Санкт-Петербург, 1890); И. Я.
Фомин (Москва, 1890); Urban (Лейпциг, 1892); Kuz-
mik (Будапешт, 1893); Martiny (Будапешт, 1894);
Enderlen (Базель, 1897); Reczey (Будапешт, 1894);
Lusk (Нью-Йорк, 1897); Abbe (Нью-Йорк, 1898);
Marchand (Лейпциг, 1901); Briining (Гиссен, 1904);
Nove-Josserand (Париж, 1904),Davis (Балтимор, 1909);
Esser (Берлин, 1916); Perthes (Тюбинген, 1917); Mosz-
kowicz (Вена, 1917); Lexer (Йена, 1919).
Wolfe, John Reissberg (Глазго) разработал технику
свободной пересадки кожи во всю толщу и показа-
ния к ее применению.
Его последователи: Zehender (Берн, 1877); Esmarch
(Киль, 1885); Ceci (Генуя, 1892); Н. Д. Кузнецов (Мо-
сква, 1894); Enderlen (Базель, 1897); Marchand (Лейп-
циг, 1901).
— Wentscher (Нью-Йорк, 1903) и Carrel (Нью-Йорк
1912) разработали метод консервирования транс-
плантата,
— Langenbeck (Берлин, 1885) и Hirschberg (Берлин,
1893) предложили свободную пересадку лоскутов,
содержащих подкожный жировой слой.
— Smith (Балтимор, 1927) определил оптимальное
давление под повязкой в 30 мм рт, ст.
Krause, Fedor Victor (Берлин) сообщил об успешной
свободной пересадке лоскутов размером 8 X 25 см
в асептических условиях. Подчеркивал важность не-
медленной пересадки лоскута тотчас же после его
взятия,
Gohrbandt, Ervin (Берлин) на заседании Общества
хирургов в Мюнхене сообщил о 30 случаях успешной
пересадки трансплантатов, выкроенных скальпелем
и содержащих эпидермис и половину дермы.
Blair, Vilray Papin (Сан-Луис) и Brown, James Barrett
(Сан-Луис) сообщили о свободной пересадке кож-
ных лоскутов средней толщины.
Padgett, Earl С. (Канзас) при участии канзасского
инженера Hood, George J. конструирует специальное
приспособление для срезания кожных лоскутов, од-
нако впервые ему пришлось использовать свое изо-
бретение только 11 января 1938 года, после того как
удалось разработать соответствующего состава кле-
ящее вещество (биологический цемент).
— Kettesy (Дебрецен, 1942) сообщил об использова-
нии в офтальмологии лоскутов, взятых с помощью
ножа.
Классификация и сопоставление различных методов свободной пересадки колеи |
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
|
Кожные трансплантаты средней толщины
Толщина
а 0,25-0,5 мм
b 0,55-0,75 мм
Трансплантаты во всю толщу кожи
Толщина
с 0,8-1,1 мм
Эпителиальные пластинки толщиной менее 0,1 мм не удается брать никакими инструментами!
Преимущества
— лоскуты можно брать быстро и просто;
— трансплантат имеет везде одинаковую толщину, поверхность
среза гладкая;
— трансплантат неприхотлив, надежно приживает даже на ин-
фицированном воспринимающем ложе;
— можно пересаживать трансплантаты неограниченных разме-
ров;
— донорская рана заживает спонтанно и быстро;
— донорский участок через 1-2 месяца может быть снова ис-
пользован для взятия лоскута.
Преимущества
— трансплантат менее сморщивается;
— лучше сопротивляется механической нагрузке;
— под трансплантатом образуется подкожный слой, он стано-
вится более рыхлым, и его можно собирать в складку;
— трансплантат сохраняет первоначальную окраску.
Недостатки
— трансплантат более подвержен сморщиванию (примерно на
30%);
— нельзя заранее определить цвет трансплантата (возможна как
гипер-, так и гипотгагментация).
Недостатки
— трансплантат весьма прихотлив, приживает только в асепти-
ческих условиях, на воспринимающем ложе с хорошим крово-
снабжением;
— могут пересаживаться только небольшие трансплантаты;
— донорскую рану нужно ушивать или закрывать с помощью
пластической операции.
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
Взятие
и пересадко трансплантате*
во всю толщу кожи
|
Взятке трансплантата |
Приступать к выкраиванию трансплантата можно только после того, как закончена по;
готовка воспринимающего ложа и выполнен тщательный гемостаз. Сначала делают м<
дель воспринимающего ложа, которую накладывают на место взятия лоскута и обводя
разрезом, проникающим до основания дермы.
|
|
|
|
В одной из конечных точек отграниченной разрезом территории накла- |
Метод, предложен- |
Отслоенный транспланта! |
Приспособление Б. В. Парина |
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
|
Пересадка трансплантата
на воспринимающее ложе
После приготовления трансплантат не-
медленно помешают на воспринимаю-
щее ложе, расправляют и в средней его
части фиксируют к основанию.
|
|
Держа трансплантат под небольшим натяжением, его подши- |
Lanz (1908) |
На стадии приживания свободно
пересаженного трансплантата са-
мой большой опасностью является
возникновение гематомы, которая
изолирует его от основания. Для
предупреждения такого осложне-
ния было предложено густо перфо-
рировать трансплантат и подши-
вать такой дырчатый лоскут под
натяжением, чтобы кровь могла
вытечь из-под него. Macomber и
Fatten (1947a, b), проводят разрезы
соответственно ходу силовых ли-
ний на месте воспринимающего
ложа.
Ш. Л. Шнейдер (1944)
Как правило, лоскут просверливают
острым скальпелем, над валиком бин-
та (В. Б. Парин, 1944), но были скон-
струированы и специальные подставки
и приспособления для продырявлива-
ния.
Gimmelfarb (I970) |
Давящая повязка и фиксация после свободной пересадки на конечность |
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
|
Наложение повязки |
Повязка, накладываемая на трансплантат, состоит из следующих слоев:
1. Импрегнированный слой, по форме одинаковый с трансплантатом, но на 2 см выходящий за его края (tulle-gras).
2. Одинаковая (по форме и величине) с трансплантатом сухая марлевая подушка, состоящая из 8-10 слоев марли.
3. Резиновая губка толщиной 3-4 см по размерам одинаковая с марлевой подушкой.
4. 10-12 слоев бинта, выступающих за края всех слоев повязки.
Сформированная таким образом повязка фиксируется витками бинта, после чего на конечность накладывается гипсовая шина без
мягких прокладок, которая фиксирует в среднем физиологическом положении все суставы, движение которых могло бы вызвать смеще-
ние кожи на операционном поле. После затвердевания гипса все витки бинта перерезаются, затем, продвигаясь в центральном направ-
лении, эластичной лентой фиксируют гипсовую шину, а вместе с ней и повязку на оперированной конечности.
|
Снятие повязки |
Повязка оставляется на 7-10 |
Приспособления для
взятия кожных трйнсппантатов
средней толщины
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
|
|
Лезвие электродермато- |
Первый дерматом сконструировали в 1930 году хирург Padgett и инже-
нер Hood. Этот дерматом состоял из полукруглого барабана, по кото-
рому в поперечном направлении двигалось тонкое лезвие ножа. Рас-
стояние лезвия от барабана можно было произвольно изменять в зави-
симости от того, какой толщины лоскут хотели получить. Кожу донор-
ского участка специальным склеивающим материалом («rubber ce-
ment») фиксировали к барабану дерматома. В настоящее время для
этой цели используют синтетические пластинки с двумя клейкими по-
верхностями (Dermatome 3M Таре).
Простыми инструментами для взятия кожных лоскутов
являются различные модификации ножа Тирша, первые
из которых были сконструированы Blair, J. В. Brown и
G. V. Webster. Инструменты, используемые в настоящее
время, связаны с именами Humby, Schepelmann, Lag-
rot, А. С. Будай, М. В. Колокольцев и Braithwaite.
Эта инструменты очень просты, пользоваться ими лег-
ко, они не требуют никакого склеивающего материала
и позволяют брать трансплантаты любой длины.
|
Вакутом,
сконструированный
Barker (1948a),
с помощью
специальной
присасывающей
головки фиксирует
и поднимает кожу
с донорского
участка. Им можно
пользоваться только
на абсолютно
плоских и гладких
участках тела.
Дерматом, действующий на сжатом воздухе («air
turbine driven»), весьма современный инструмент.
Сконструированный группой хирургов дерматом
с простым бритвенным лезвием.
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
Взлтие и пересадко
трансплантата средней толщины
|
|
|
Местное обезболивание проводится сле-
дующим образом: сначала обезболи-
вается проксимальная часть операцион-
ного поля, затем проводится инфиль-
трация подкожного слоя в дистальном
направлении и наконец — внутрикожная
инфильтрация по типу «лимонной ко-
рочки».
Донорский участок отбивается металли-
ческим шпателем с целью равномерного
распределения обезболивающей жид-
кости и получения ровной поверхности.
Прежде чем начать разрез донорский
участок смазывают физиологическим
раствором или маслом, чтобы он стал
скользким. Нижняя поверхность ножа
также смазывается этой жидкостью.
|
При использовании простых режущих инструментов кожу донор-
ского участка следует натянуть. Это можно сделать рукой (с по-
мощью нитяных перчаток, смазанных мастизолем, по Kirsch-
ner и Nordmann, 1930), а также иными путями. Kleinschmidt ис-
пользовал для этой цели зажатую в держащем инструменте сал-
фетку (1948), Gohrbandt и Sauerbruch (1951) — щетки. Gabarro
(1943) изготовил из дерева пластинку со срезанным краем, a Wil-
flingseder и Villinger (1954) применяли такую же пластинку из ме-
талла, по бокам ее делались надрезы, различные по ширине. Zol-
tan (1962) изобрел приспособление для натяжения кожи, которое
дает возможность для взятия трансплантатов различной ширины
и формы, соответственно запланированным размерам. Blair (1929)
натягивал кожу с помощью специальной присасывающей камеры.
В труднонатягиваемых областях Chytilova и Roding (1964) приме-
няли проволоки Киршнера.
Прежде чем начать резать, ту сторону натягивающего приспособления, которая соответствует желаемой ширине трансплантата, поме-
шают в конечной точке донорского участка. Оперирующий хирург накладывает другое натягивающее устройство в направлении разреза,
между ними помещает на основание нож Humby, а затем, прижимая натягивающее устройство к основанию, равномерно тянет его перед
лезвием, которым выполняется разрез.
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
Нецелесообразно захватывать и удерживать края трансплантата
пинцетами, ибо может случиться, что отслоенная часть кожи на-
тянется, в результате чего изменится толщина отделяемого слоя.
Взятие трансплантата заканчивается натягиванием двух углов ас-
систентом, после чего оперирующий хирург, несколько припод-
няв острие лезвия, отсекает трансплантат.
В интересах немедленной пересадки трансплантата его отслойку
начинают только после того, как закончена подготовка восприни-
мающего ложа (включая и надежный гемостаз).
Оперирующий хирург равномерными движениями отслаивает лос-
кут, следя за тем, чтобы надавливание режущего устройства на ос-
нование проводилось с одинаковой силой. Когда край трансплан-
тата выйдет за край устройства, одиы из ассистентов пинцетом
придавливает его к основанию, чтобы предупредить сморщивание
кожи.
|
Складывая отслоенный трансплантат
раневой поверхностью внутрь, завер-
нув его в салфетку, смоченную физио-
логическим раствором, переносят лос-
кут на воспринимающее ложе и рас-
стилают на нем. Поднимать транс-
плантат и потягивать его не рекомен-
дуется, ибо тем самым можно нару-
шить фибриновые волокна, которые
обеспечивают связь с воспринимаю-
щим ложем сразу же после перенесе-
ния трансплантата. Связь эта возни-
кает за счет тромбопластина и необ-
ходима для прилипания лоскута. На
время вшивания трансплантат следует
укрыть салфеткой, смоченной физио-
логическим раствором, оставив от-
крытым лишь то место, где в данный
момент накладываются швы.
Вшивание трансплантата |
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
|
|
|
Дата добавления: 2015-09-28; просмотров: 22 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
