Дуга аорты имеет косое направление справа налево и спереди назад. Сзади лежат трахея, пищевод, грудной проток и левый возвратный нерв, справа-начальный отрезок верхней полой вены. Пересекая дугу аорты спереди, проходит левый блуждающий нерв (ветвь его-левый возвратный нерв-огибает дугу снизу и сзади), а кпереди и кнутри от блуждающего нерва на уровне дуги аорты идет левый диафрагмальный_нерв. Сверху и спереди от дуги аорты проходит левая плечеголовная вена. Снизу к дуге примыкает правая легочная артерия и левый бронх, через который дуга перекидывается, переходя в нисходящую аорту. Отходящие от выпуклой поверхности дуги артерии поднимаются кверху позади левой плечеголовной вены. Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называется перешейком аорты. Диафрагмальные нервы (nn.phrenici) проникают в грудную полость, располагаясь между подключичными артерией и веной. В средостении правый диафрагмальный проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой, Левый пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спереди и кнутри от n.vagus Диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня легкого, тогда как nn.vagus-позади корня легкого. Доступы. Широкие межрёберные разрезы и рассечение грудины(стернотомия), Положение на спине-передние доступы, на животе-задние, на боку-боковые. Вилочковая железа (тимус) расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции. Позади расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади-перикард, окружена тонким фасциальным футляром, от которого отходят отроги. Снаружи фасциальный футляр железы связан с фасциальными влагалищами плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с переходными реберно-средостенными складками плевры и загрудинной фасцией. Коартация аорты. Эндотрахеальный наркоз, доступ -левосторонняя боковая торакотомия с резекцией 4 ребра, перевязка крупных артериальных коллатералей в грудной стенке, накладывают прямой анастамоз или сосудистый гофрированный протез.
115, 116 Почки окружены 3 оболочками: фиброзной, paranephron и расщеплением забрюшинной фасции.
Голотопия: проецируются на ПБС в эпигастральной и подреберной облатсях (правая почка – еще и у пупочной и боковой), на ЗБС – в поясничной области. Скелетотопия: правая – на ур-не Th12-L1, левая –Th11-L2. 12 ребром делит левую почку пополам, а правую на 1/3 - выше, 2/3 – ниже. Продольные оси обр-ют угол, открытый книзу. Передняя почечная точка (проекция ворот на ПБС) – в углу м-ду наружным краем ПрМЖ и реберной дугой. Задняя почечная точка (проекция ворот на ЗБС) – в углу м-ду латеральным краем m.erector spinae и 12 ребром. Синтопия: 1). Сзади – поясничн. часть диафрагмы, квадратная м-ца, апоневроз ПопМЖ и поямничная м-ца. 2). Спереди: а). от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК б). от левой почки – желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, тонкая к-ка, селезенка и начальный отдел НОК. 3). Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником. Ворота почки: располагаются справа – взлизи НПВ, слева вблизи Ао. Взаиморасположение элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад – вена, артерия и мочеточник. Фиксирующий аппарат почек: 1). Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticolienale, lig. lienorenale. 2). Капсула почки. 3). Ножка почки. 4). Внутрибрюшное давление.
Кровоснабжение: из почечных артерий (ветви брюшной Ао). Правая почечная артерия проходи позади НПВ и нисх. части ДПК, а левая – позади хвоста ПЖ. Почечные вены впадают в НПВ (причем левая перед этим пересекает спереди Ао вблизи отхождения верхней брыжеечной артерии). Иннервация – из plexus renalis. Лимфоотток – в узлы, к-рые нах-ся вокруг НПВ и Ао.
Билет №33
75.Перикард занимает нижний отдел переднего средостения. Нижняя стенка перикарда спаяна с сухожильным центром диафрагмы; через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие. С боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам, отделенным от него незначительным количеством рыхлой клетчатки. Передняя стенка перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам; треугольник безопасности Войнич-Сяноженцкого, чаще всего соответствует VI и VII левым реберным хрящам вблизи места их прикрепления к грудине.
Задняя стенка перикарда прилегает к органам заднего средостения, в частности к пищеводу, трахеобронхиальным лимфатическим узлам Сверху примыкает вилочковая железа. Сердце. Правая граница-от вернего края III рёберного хряща до нижнего края V, кнаружи от стернальной линии. Левая-идёт кверху от нижней дугообразно до III ребра, не доходя 2см. срединно-ключичной линии, поднимается вверх до II межреберия. Нижняя-от нижнего края V рёберного хряща, слегка косо влево и вниз, к V левому межрёберному промежутку, между парастернальной и срединно-ключичной(не доходя 1см.) Внеплевральным доступом (при слипчивыx и выпотных перикардитах, при операциях на "сухом" сердце со вскрытием его полости), проникают в средостение через межплевральный промежуток, достигается продольным рассечением грудины на всем протяжении, Т-образным разрезом; чресплевральный доступ из передне-бокового разреза по 3 или 4 межреберью слева, сопровождается вскрытием одной или обеих плевральных полостей, создают более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов. Перикардиотомия (вскрытие околосердечной сорочки) Показания. Гнойный перикардит, ранения сердца, инородные тела в полости перикарда.
Положение больного на спине, головной конец стола приподнят. Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия, наркоз. Техника операции( Минц). Разрез кожи длиной 6-8 см вдоль нижнего края хряща VII ребра слева, начиная от основания мечевидного отростка, рассекают надхрящницу, отслаивают ее и резецируют выделенный участок реберного хряща, разрезают задний листок надхрящницы и захватывают vasa thoracica interna, оттесняют диафрагму. Раздвигают рыхлую клетчатку, участок перикарда прошивают 2 лигатурами, между ними рассекают перикард, вводят р-ры а/б-ков, вставляют дренаж, края раны сближают редкими швами. Пункция перикарда Показания: скопления жидкости в полости перикарда Обезболивание местная анестезия 0,5 % р-ром новокаина. Длинную иглу, вводят между мечевидным отростком и левой частью реберной дуги под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость, Ушивание раны сердца. используют чресплевральный доступ. Положение на спине, ножной конец операционного стола слегка опущен.
Обезболивание. Интратрахеальный наркоз, местная анестезия. Техника операции. Сначала проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза направляют горизонтально по 4 межреберью до передней подмышечной линии. Вскрывают полость плевры и пересекают хрящ IV ребра. Рану ушивают узловыми шелковыми швами с таким расчетом, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы, перикардиальную полость освобождают от сгустков крови; разрез перикарда ушивают редкими кетгутовыми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно.
32, 33)Область голеностопного сустава содержит мягкие ткани, окружающие со всех сторон голеностопный сустав. Границы ее могут быть определены двумя плоскостями, из которых одна — горизонтальная — проходит над основаниями обеих лодыжек; другая проводится от верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке другой лодыжки, а затем через тыл стопы. Лодыжки (латеральная и медиальная) являются наиболее заметными и легко прощупываемыми опознавательными точками. Латеральная лодыжка уже медиальной и стоит ниже ее на 1,5—2 см. У переднего края медиальной лодыжки часто заметна v. saphena magna. Сухожилия мышц, окружающих со всех сторон голеностопный сустав, можно прощупать, особенно у худощавых людей. Сзади лучше всего прощупывается ахиллово сухожилие, спереди — сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца. Посередине расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой можно прощупать пульс на a. tibialis posterior. Непосредственно кзади от медиальной лодыжки можно прощупать сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое хорошо выявляется при активной супинации стопы. Позади латеральной лодыжки прощупываются сухожилия малоберцовых мышц, хорошо заметные при активной пронации стопы. Кожа обладает значительной подвижностью, особенно спереди. Подкожная клетчатка хорошо развита по сторонам от ахиллова сухожилия и почти совершенно отсутствует в области лодыжек. Между поверхностной и собственной фасцией проходят подкожные вены и нервы: по переднему краю медиальной лодыжки — v. saphena magna и tf\ saphenus, позади латеральной лодыжки — v. saphena parva и п. suralis, на передней поверхности области — ветви п. peroneus superficialis. Собственная фасция области в местах прохождения сухожилий принимает характер плотных фиброзных связок, образующих своего рода каналы, в которых сухожилия удерживаются от смещения. Отделы: передний — между обеими лодыжками; медиальный — между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия; латеральный — между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием; задний — соответственно ахиллову сухожилию. Пункцию сустава производят у наружной или внутренней лодыжки. Для прокола латерального отдела сустава вкол иглы производят между наружной лодыжкой и m. extensor digitorum longus на 2 см выше верхушки лодыжки; пункцию медиального отдела сустава производят в точке, расположенной между внутренней лодыжкой (на 1 см выше ее верхушки) и m. extensor hallucis longus. Игла проникает между блоком таранной кости и обращенной к нему поверхностью лодыжки. АРТРОТОМИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. Большей-частью артротомия голеностопного сустава осуществляется как доступ для оперативного вмешательства на суставе. Различают несколько видов оперативных доступов к суставу: латеральный, медиальный и передний (ерединный). В зависимости от характера хирургического вмешательства избирают один из указанных доступов, но чаще прибегают к латеральному доступу по Кохеру. Техника операции. Разрез кожи проводят по передне-латеральной поверхности стопы от наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев и продолжают кверху вдоль переднего края наружной лодыжки. Рассекают retinacu-lum mm. extensorum inferius и отводят крючком медиально m. peroneus tertius, обнажая таким образом капсулу сустава, и рассекают ее скальпелем. После операции голеностопный сустав под углом 90—100° иммобилизируют гипсовой Повязкой.
Билет №34
34) Тыл стопы 1). Кожа – тонкая, подвижная. 2). ПЖК – содержит arcus venosus dorsale pedis (в нее впадают тыльные плюсневые вены), она образует венозную сеть, из которой начинается v.saphena magna (медиально) и v.saphena parva (латерально). Также в ПЖК проходят nn.cutanei dorsales med. et intermedius (ветви n.peroneus superficialis) и n.cutaneus dorsalis lat. (ветвь n.suralis). Между головками плюсневых костей лежат 3-4 синовиальные сумки. 3). Поверхностная фасция4). Собственная фасция (f.dorsalis pedis) – расщепляясь на 2 листка, образует ложе для сухожилий m.tibialis anterior и длинных разгибателей. Под глубоким листком находятся m.extensor digitorus brevis и extensor hallucis brevis. 5). Глубокая (межкостная) фасция – покрывает тыльные межкостные мышцы. СНП тыла стопы: - это a.v.dorsales pedis и n.peroneus profundus. Артерия идет между сухожилиями mm.extensor digitorum longus et extensor hallucis longus, и не доходя до 1-го межпальцевого промежутка, отдает a.arcuata (которая проходит под m.extensor hallucis brevis и отдает a.metatarseae dorsales, из которых образуются aa. digitales dorsales, a.metatarseae dorsalis prima и ramus plantaris profundus, которая идет на стопу через первый межплюсневый промежуток и участвует в образовании arcus plantaris. Нерв – идет кнутри от артерии и дает ветви к смежным сторонам 1 и 2 пальцев. Иннервирует короткий разгибатель пальцев. Подошва 1). Кожа – толстая, малоподвижная. Фиброзными перемычками плотно связана с подошвенным апоневрозом (ПА). 2). ПЖК – обильно развита, между ней и ПА имеются синовиальные сумки (под пяточным бугром). 3). Поверхностная фасция – сращена с ПА. 4). Собственная фасция – утолщаясь, образует ПА. На уровне головок пястных костей ПА образует коммиссуральные отверстия. От ПА вглубь идут 2 перегородки, которые вместе с межкостной перегородкой ограничивают 4 фасциальных ложа: а). глубокое ложе – заполнено межкостными мышцами. б). среднее ложе – содержит m.flexor digitorum brevis (лежит поверхностно),а глубже – m.quadratus plantae, сухожилия m.lumbricales, m.flexor digitorum longus, m.adductor hallucis. в). медиальное ложе – содержит мышцы большого пальца: mm.flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m.flexor hallucis longus. г). латеральное ложе – содержит мышцы мизинца: mm.abductor et flexor digiti minimi breves. Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor hallucis) и в области sulcus plantaris lateralis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor digiti minimi). Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени через 3 канала, переходящих 1 в другой: 1). подошвенный канал – между длинной связкой подошвы и глубокой фасцией подошвы (которая расположена между m.quadratus plantae и m.flexor digitorum brevis), он переходит в 2). пяточный канал – между пяточной костью и m.abductor hallucis. Он переходит (кверху) в 3). лодыжковый канал – между собственной фасцией и медиальной поверхностью пяточной кости. СНП подошвы (латеральная артерия толще медиальной): 1). Медиальный СНП (a.v.n.plantares mediales) – идут в sulcus plantaris medialis. 2). Латеральный СНП (a.v.n.plantares laterales) – идут в sulcus plantaris lateralis На уровне основания плюсневых костей артерия переходит в arcus plantae (которая расположена в толще межкостной фасции). Эта дуга анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a.dorsalis pedis. От них отходят aa.metatarseae plantares, из которых образуются aa.digitales plantares.
78. Органы заднего средостения расположены в следующем порядке. В продольном направлении по телам позвонков: проходят: v.azygos (в нее впадают правые межреберные вены), ductus thoracicus, aorta thoracica, v.hemiazygos (в нее впадают левые межреберные вены). Позади аорты проходят в поперечном направлении конечный отдел v. hemiazygos, впадающий в v.azygos, Кпереди от непарной вены и грудного протока находится пищевод, Слева от пищевода располагается нисходящая аорта; Грудная аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, Спереди и частью справа от пищевода находится трахея и ее бифуркация. Справа от пищевода, видны составные части корня правого легкого. Доступ осуществляют разрезом по 6 или 7 межреберью, которым вскрывают одновременно плевральную и брюшную полости (торако-абдоминальный доступ). В соответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так, например, для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аорты рекомендуется правосторонний передне-боковой доступ по 6 межреберью с резекцией VII ребра; для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левосторонний разрез по 7 межреберью; Абдоминальным путем с рассечением диафрагмы кпереди от hiatus oesophageus и пересечением ножек диафрагмы (crurotomia). Пластика пищевода. Трансплантант: тонкая, толстая кишка, желудок. Различают: антеторакальную, ретростернальную, ретрокостальную, заднемедиастенальную пластику Показания: рубцовые сужения пищевода, экстрипация грудного отдела пищевода. Пример: Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину. (1 этап-петлю тонкой кишки на сосудистой ножке проводят под кожей впереди грудины на левую половину шеи до уровня середины щитовидного хряща;2-этап-соеденяют конец кишки с шейным отделом пищевода)
99) Гастротомия – удаление инород.тел, единич. полипов на ножке. На спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ верхн-есредин. Стенку желудка рассечь в продоль. напр. м-ду боль. и мал. кривизной: наложить 2 держалки, рассечь се-розу и мышцы, гемостаз, тщат. отгородить салфетками, слизистую захватить пинцетами и рассечь, отсосать содержимое, гемостаз слиз. Для осмотра зад. стенки рассе-чь lig.gastrocolicum (a.v.gastroepiploic.dex.sin) Ушить 2-ряд. швом (сквозной и серозно-мыш) Туалет брюш. полости и послойно зашить брюшина+мышцы, мышцы+мышцы, ПЖК+ фасции, кожа. Гастростомия – при патологии выше входа в желудок. Свищи: времен. (или трубчатые-изнутри сероза), постоян. (или губовидные-изнутри слизистая) По Витцелю, по Кадеру по Топроверу, по Юхтину. На спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ слева трансректаль. Рассечь кожу, ПЖК, гемостаз, перед.ст. вла-ща мышцы, расслоить мышцу, зад. вла-ще рассечь (vasa epig.sup), попер.фас. с клетчаткой, брюшину, крючками Фарабефа расширить рану, вывести перед. стенку желудка, трубку, сшить сер-мыш. швом, левее наложить кисет. шов, проре-зать и сразу туда трубку и сразу затянуть шов. Вокруг наложить узловой шов. Гастропексия: к париет. брюш, к мышце и апо-зу, к коже. Гастроентеростомия – при неопераб. раке пилоруса, при пилоростенозе при наличии противопоказ. к резекции желу-дка, как дренир. или органосохраняющая (в соч. с вагото-мией) при язвах желуд. и 12п.к. Порочный круг - нарушение движения пищевых масс из желудка - пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и в приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. 2 случая развития порочного круга: 1) пищевые массы продолжают поступать через привратник в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через гастроэнтеростомическое отверстие снова в желудок; 2) пищевые массы попадают через соустье из желудка не в отводящее колено подшитой петли тощей кишки, а в приводящее, далее в двенадцатиперстную кишку и там задерживаются, а иногда проникают ч/з привратник обратно в желудок. Развивающееся заболевание - симптом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую петлю, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается; попадая в желудок, она вызывает отрыжку, рвоту, может возникнуть демпинг-синдром с явл гипогликемии.
Билет №35
77.Пищевод (oesophagus) начинается на уровне VI шейного позвонка и проходит через диафрагму на уровне X грудного позвонка. На большей части протяжения пищевод своей задней поверхностью прилегает к телам грудных позвонков. До уровня IV грудного позвонка он распологается ближе к левой стороне позвоночника, а далее уклоняется вправо. На уровне примерно VII грудного позвонка пищевод снова начинает отклоняться влево и на уровне VIII—IX грудных позвонков отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложены грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. Впереди пищевода-трахея, а ниже дуга аорты, левый бронх и перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия На уровне корня легких подходят блуждающие нервый. Слева, до уровня VIII (или IX) грудного позвонка, пищевод граничит с нисходящей. Доступ осуществляют разрезом по 6 или 7 межреберью, которым вскрывают одновременно плевральную и брюшную полости (торако-абдоминальный доступ). В соответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так, например, для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аорты рекомендуется правосторонний передне-боковой доступ по 6 межреберью с резекцией VII ребра; для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левосторонний разрез по 7 межреберью; Абдоминальным путем с рассечением диафрагмы кпереди от hiatus oesophageus и пересечением ножек диафрагмы (crurotomia).
121) Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna), иначе — подчревная артерия (a. hypogastrica — BNA), возникает из общей подвздошной на уровне крестцово-подвздошного сочленения и направляется книзу, кнаружи и кзади, располагаясь на задне-латеральной стенке полости малого таза. Сопровождающая ее вена проходит кзади от артерии. Ствол артерии обычно короток (3—4 см) и на уровне верхнего края большого седалищного отверстия делится на две крупные ветви — переднюю и з а д н ю ю, из которых возникают париетальные и висцеральные артерии. Первые идут к стенкам таза, вторые — к тазовым внутренностям и наружным половым органам. Из задней ветви a. iliaca interna возникают только париетальные артерии, из передней — преимущественно висцеральные. Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов, висцеральные — образуют вокруг органов массивные венозные сплетения: pi. venosus rectalis (pi. haemorrhoidalis — BNA), pi. venosus vesicalis, pi. venosus prostaticus (pi. pudendalis — BNA), pi. venosus uterinus, pi. venosus vaginalis. Кровь из указанных сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену и частично (от прямой кишки) в систему воротной вены.
Билет №38
38.Сосудистый шов (vasorraphia).Впервые применил в 1759 г. Хелоуэл при ранении плечевой артерии. Хирургическое вмешательство следует начинать с выделения артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения, в пределах здоровых тканей, из типичных доступов к сосудисто-нервному пучку. Затем на концы сосудов накладыают резиновые турникеты или сосудистые зажимы.Второй этап-ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны. Различают Боковой шов применяется при пристеночных ранениях, и циркулярный - при полном перерыве сосуда. Этапы наложения шва: 1-мобилизация сосуда; 2-подготовка концов сосуда к наложению шва; 3-непосредственное наложение шва; 4-пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистым швам, являются: 1. сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью; 2. наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования внутренней оболочки сшиваемых сосудов; 3. соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением его просвета; 4. создание герметичности сосудистой стенки; 5. профилактика образования тромбов - материал, которым сшивают сосуды, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью. Преимущества сосудистого механического шва: позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяя их просвета и не способствуя тромбообразованию в обл-ти анастомоза. Недостатки: необходимость обнажения значительных участков сосуда, что затрудняет адаптацию краёв при сшивании, и трудности манипуляций в глубине сосуда. Два вида пластики сосудов: гомопластика (замещение дефекта производят пересадкой отрезка консервированного артериального ствола) и аллопластика (замещение при помощи трубок из пластмасс(тефлон, дакрон)
123) Прямая кишка, rectum М. - конечный отдел толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку, т. е. месту, где сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку. Длина прямой кишки не превышает 15 см. Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. Через переднюю стенку прямой кишки (per anum) можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует изгиб соответственно кривизне крестца сначала в направлении спереди назад—крестцовый изгиб, flexura sacra-lis, затем сзади наперед — промежностный изгиб, flexura perinealis. Последний соответствует положению третьего прямокишечного жома. На том же уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости, образуя угол, открытый вправо. В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампу-лярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная из a. ili-аса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda interna). Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от среднего отдела прямой кишки — к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела — к паховым лимфатическим узлам. Ж. В женском малом тазу кпереди от прямой кишки располагаются матка и влагалище. В брюшинном этаже малого таза между прямой кишкой и маткой находится самый низкий участок полости таза — прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina, где располагаются, как правило, петли тонкой кишки. В подбрюшинном этаже прямая кишка спереди прилежит к влагалищу. Брюшинно-про-межностный апоневроз у женщин, или septum rectovaginale, представлен тонкой, местами рыхлой пластинкой, разделяющей прямую кишку и влагалище и прикрепляющейся своими латеральными отделами на уровне крестцово-под-вздошных сочленений. Лимфатические сосуды прямой кишки у женщин образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища. Местом этих связей являются прямокишечно-влагалищная перегородка, регионарные подвздошные лимфатические узлы. ПЕРЕВЯЗКА ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ. Выпавшие геморроидальные узлы захватывают окончатыми геморроидальными зажимами. Узел слегка оттягивают зажимом, кожу на границе с узлом надсекают, основание узла (под зажимом) прошивают толстым шелком и крепко перевязывают на обе стороны. После перевязки узла зажим с него снимают, лигатурные нити отрезают. В послеоперационном периоде больного кормят полужидкой бесшлаковой пищей и дают 3 раза в день по 8 капель опия для задержки стула. На 6—7-е сутки после операции больному дают слабительное. После первого стула омертвевшие к этому сроку геморроидальные узлы отторгаются. Резекция прямой кишки. Брюшную полость вскрывают так же, как и при экстирпации прямой кишки. Мобилизуют дис-тальную половину петли сигмовидной кишки и ампулу прямой кишки с локализующейся в ней опухолью. Эту часть операции выполняют внутри-брюшинным путем. Необходимо при этом сохранить хорошее кровоснабжение проксимального участка сигмовидной кишки и проверить возможность достаточного его низведения. После мобилизации внутрибрюшинного отдела кишки брюшную полость закрывают. При выполнении промежностного этапа циркулярно рассекают слизистую оболочку заднего прохода на, границе с кожей и выпрепаровывают ее в виде цилиндра на 4 см кверху, оставляя сфинктер нетронутым. Разрезом впереди копчика проникают в малый таз и перерезают по верхней границе выпрепарованной слизистой мышечную оболочку кишки, освобождая ее таким образом от связи с окружающими тканями.
Билет №39
39.ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ При закрытых переломах, не поддающихся одномоментному сопоставлению отломков, или при невозможности иммобилизации места перелома гипсовой повязкой применяют скелетное вытяжение. Через метафиз сломанной кости с помощью дрели проводят металлическую спицу, которую затем зажимают в специальной скобе и натягивают. На прикрепленный к скобе шнур подвешивают дозированный груз, обеспечивающий постоянное натяжение. Доступ к костям осуществляется при операции иссечения (резекции) участка кости, например, пораженного злокачественной опухолью. При замещении иссеченного участка кости гомотрансплантатом остеосинтез производится с помощью специальных аппаратов, позволяющих путем компрессионного соединения создать постоянное взаимное сдавление отломков.
Компрессионным остеосинтезом называются вес виды соединения костей с помощью металлических конструкций, резко увеличивающих устойчивость отломков за счет их сжатия. Эластическое взаимосдавление отломков может быть осуществлено посредством наружных фиксирующих аппаратов и приспособлений. За счет пружинных качеств натянутых тонких спиц и деформации их при одномоментном сдавлении отломков компрессия постоянна и эластична.Один из таких аппаратов — компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова — применяется при переломах трубчатых костей, лечении ложных суставов, а также при корригирующих остеотомиях длинных трубчатых костей (под вертельные, надмыщелковые), при удлинениях нижних конечностей, замещении дефектов и артродезах. Трепанация костномозговой полости. В диафизе кости с помощью трепана просверливают несколько отверстий диаметром до 1 см, через которые гной оттекает из костномозговой полости Секвестрэктомия. При хронических остеомиелитах производят вскрытие костной полости (секвестральной коробки) и удаление образовавшихся костных секвестров. Нередко остаточную полость в кости пломбируют, чаще всего мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке или используют ауто- и гомоткани. Остеотомия (пересечение кости)-для исправления деформации длинных трубчатых костей и неправильного положение конечностей при анкилозах и контрактурах. Цель: сопоставление отломков, после пересечения кости и удлинение конечности. Остеопластика. Цель: замещение дефекта кости, фиксация отломков и усиление процессов регенерации. Различают: аутопластика, гомопластика, гетеропластика
Дата добавления: 2015-11-05; просмотров: 16 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |