|
Билет №21
21) Локтевой сустав Проекция суставной щели – на 1 поперечный палец ниже локтевой складки. Сустав блоковидный, сложный, состоит из трех: 1). Art.humeroulnaris 2). Art.humeroradialis 3). Art.radioulnaris proximalis – обеспечивает пронацию и супинацию (вкупе с дистальным). У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот –слабое место). C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией. Связки с-ва: а). lig. collateralia ulnare et radiale, б). lig.anulare radii. Синовиальные сумки (с полостью с-ва не сообщаются): 1). b.subcutanea olecrani, 2). b.intratendinea olecrani – в толще сухожилия трицепса, 3). b.subtendinea m.tricipitis brachii – у места прикрепления его к olecranon. Кровоснабжение: rete articulare cubiti. Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные л/у. Иннервацию осуществляют ветви nn.radialis, medianus et ulnaris. Пункция локтевого сустава. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondylus lat-eralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой olecranon, продвигая иглу вниз и кпереди. Прокол сустава по медиальному краю olecranon не применяют из-за опасности повредить локтевой нерв. АРТРОТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА. Дренирование локтевого сустава при гнойных воспалениях затруднено из-за сложности его конфигурации. Поэтому артротомия длительное время не находила должного признания среди хирургов. Однако опыт хирургов во время Великой Отечественной войны показал, что правильно выполненная артротомия локтевого сустава дает хорошие результаты при лечении гнойных процессов сустава. Вскрытие его производят одним или двумя продольными разрезами, проведенными на середине расстояния между olecranon и надмыщелками плечевой кости. Разрез по медиальному краю olecranon опасен и его следует делать строго послойно, чтобы не повредить п. ulnaris. Операцию производят при согнутом локте. Более широкий доступ к локтевому суставу достигается разрезом Кохера. Разрез начинают на 3—4 см выше наружного надмыщелка плеча и ведут чрез линию сустава и головку лучевой кости. Рассекают суставную сумку; для расширения доступа к этому разрезу добавляют небольшой поперечный разрез, направленный к тыльной поверхности сустава. Этим разрезом создается хороший доступ к пле-че-лучевому сочленению и переднему отделу суставной сумки
84. При врожденных паховых грыжах, которые всегда бывают косыми, грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. цель операции — не удаление мешка, а закрытие сообщения его с брюшной полостью. Для этого после вскрытия пахового канала обнажают возможно проксимальнее и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика. Обезболивание — инфильтрационная новокаиновая анестезия по Вишневскому. При ущемленной паховой грыже обычную последовательность этапов операции изменяют. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают апоневроз и наружное паховое кольцо, наружную часть грыжевого мешка выделяют, мешок вскрывают, рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенку пахового канала. Когда внутреннее отверстие бедренного канала ("воронка") становится отчетливо видно, производят его закрытие путем соединения паховой и лонной связок Особенностью скользящей грыжи является то, что в состав стенки ее грыжевого мешка входит полостной орган, наружная (внегрыжевая) поверхность которого не покрыта брюшиной.. возникает опасность вскрыть кишку или отсечь ее вместе с мешком. при скользящей грыже выделяют лишь ту часть мешка, которая находится дистальнее (ниже) расположенного в ее стенке органа. Грыжевой мешок не перевязывают, а отсекают по краю выпятившегося органа. Отверстие в оставшейся части мешка ушивают непрерывным обвивным швом и погружают мешок вместе с кишкой в полость живота.
110) Желудок. Г: в лев.подреб, собс.эпигаст. Ск: кардия – хрящ 7 р. слева на расст. 2,5 см от края грудины. Дно – ниж. край 5 р. по лев. сосковой л. Пилорус – на 4-5 см выше пупка по ср. л. С: перед-печень, слева-диаф. и пер.бр. стенка, зад-сальни.сумка с pancr,lien,почка и надпоч. Малая кривизна прикрыта лев. долей печ., большая с попер.кишкой. Связки: поверх. lig.gastrocolicum (aa.gastroepip. dex. et sin), lig.gast-rolien.(a.v.gast.brevis), lig.gastrophren, phrenicooesophag.(лев вагус и ветвь a.gast.sin), lig. hepatogast.(aa.gastr. dex. et sin, л/у) Глубокие: lig. gastropanc.(a.v.gast.sin.), pyloropanc. Кров: из чрев. ствола ч-з aa.gastroepip. dex. et sin, aa.gastr. dex. et sin, a.gast.brevis (от a.lien). Отток: внутри веноз. сплет, вены Инн: пр. и лев. вагус (пара), чрев. сплет.(сим) и его произв.(верх.и н.желуд, печен, селез, верх.брыж.сплет) Ли-мфа: интра- и экстра (к л/у мал. саль. По больш. и м.кривиз-не, парааорт, по ходу lig.hepatoduod,gastrolien,tr.coel). Производят резекцию желудка или ушивание прободного отверстия путем погружения перфорированного участка между двумя складками стенки желудка. Ушивание рекомендуют в тех случаях, когда с момента перфорации прошло более 6 часов и отмечаются явления перитонита, а также у больных молодого возраста, не имеющих длительного язвенного анамнеза. Ушивание дает стойкое выздоровление до 50% случаев Ушивание производят серией узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка направлении. Этим избегают сужения просвета желудка и 12 П.К. Вколы иглой при наложении швов делают в пределах здоровых тканей; крайние швы накладывают выше и ниже места расположения перфоративного отверстия. Для большей надежности после завязывания узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий участок сальника или производят свободную его пересадку. По окончании операции обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости излившегося желудочного содержимого и выпота.
Билет №22
59.Медиальный Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией. Подкожная мышца шеи, m. platysma, латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние яремные вены,, расположенные над второй фасцией шеи. Они проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу, Сращение 2 и 3 фасций по срединной линии образует белую линию шеи, При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц. Скелет гортани (1агупх) образуют девять хрящей. Основанием скелета является перстневидный хрящ, располаг-ся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный. Гортань расположена в пределах от верхнего края V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка, если не считать надгортанника, достигающего III позвонка. Спереди прикрыта предгортанными мышцами; с боков боковые доли щитовидной железы. Непосредственно позади гортани находится глотка, В полости гортани различают три отдела: 1) верхний (преддверие), простирающийся от надгортанника до ложных голосовых связок; 2) средний (межсвязочное пространство,), соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок; 3) нижний, называемый подсвязочным пространством Источник кровоснабжения — ветви верхних и нижних щитовидных артерии Иннервация гортани осуществляется ветвями симпатического; блуждающего
22, 23) Область ладони 1). Кожа – толстая (развит роговой слой), лишена волос, богата потовыми ж-зами. 2). ПЖК – имеет ячеистое строение, фиброзные тяжи связывают кожу с ладонным апоневрозом (ЛА). В ПЖК у основания гипотенара нач-ся волокна m.palmaris brevis. В клетчатке проходят ладонные ветви срединного и локтевого нервов, вены и поверхноcтная ветвь a.radialis. 3). Поверхностная фасция – практически неразвита. 4). Собственная фасция – в области запястья утолщается, образуя lig.carpi volare, с ней тесно связано сухожилие m.palmaris longus (к-рое обр-ет ЛА). Ладонный апоневроз состоит из поверхностных (продольных) и глубоких поперечных волокон. В дистальн. отделе кисти продольные волокна ограничивают 3 комиссуральных отверстия (КО). Через них в ПЖК выходят СНП пальцев. Вокруг КО обр-ся комиссуральные клетчаточные пространства (к-рые сообщаются по ходу СНП со средним клетчаточным пр-вом ладони). От краев КО к глубоким пястным св-кам идут перегородки – обр-ся межпястные каналы (в них залегают червеобразные м-цы). От краев ЛА отходят вниз 2 перегородки: латеральная (состоит из вертикальной и горизонтальной частей и крепится к 3 пястной кости) и медиальная, при этом обр-ся: 5). Три фасциальных мышечных ложа ладони (они внизу ограничены глубокой фасцией): а). латеральное ложе – содержит м-цы тенара: поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (латерально) и m.flexor pollicis brevis (медиально, м-ду его головками идет сухожилие m.flexor pollicis longus и ветви срединного нерва и лучевой артерии). б). медиальное ложе – содержит м-цы гипотенара: mm.opponens, flexor et abductor digiti minimi, ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Поверх собственной фасции на этом уровне лежит m.palmaris brevis. в). среднее ложе – содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей п-цев (окружены синовиальным вл-щем), 3 червеобразные м-цы и окруженные клетчаткой поверхностную ладонную дугу (ПЛД) и ветви срединного и локтевого нервов. Самая прочная св-ка – retinaculum flexorum. Она расщепляется на поверхностный и глубокий листки (срастается с костями запястья), к-рые обр-ют canalis carpalis, в котором проходит срединный нерв и сухожилия сгибателей. Латерально от этого канала нах-ся canalis carpi radialis (м-ду retinaculum flexorum и большой многоугольной костью) – содержит сухожилие m.flexor carpi radialis (окруженное син. вл-щем). Сосуды и нервы ладони: Срединный нерв лежит в canalis carpalis вместе с сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей п-цев и m.flexor pollicis longus. Его ветви нах-ся под ПЛД, рядом же нах-ся ладонные ветви n.ulnaris. От них отходят nn.digitales palmares communes, к-рые дел-ся на собственные пальцевые нервы (те выходят ч-з КО к пальцам). “Запретная зона” - это место отхождения от срединного нерва ветвик м-цам тенара (проецируется на проксимальную половину тенара). На латеральной стороне идет поверхностная ладонная ветвь a.radialis. На медиальной стороне идут локтевые с-ды и нервы (в canalis carpi ulnaris). В клетчатке под ЛА нах-ся поверхностная ладонная дуга (обр-ся за счет a.ulnaris, к-рая анастомозирует с поверхностной ладонной ветвью a.radialis) – лежит на середине 3 пястной кости. Из нее отходят 3 aa.digitales palmares communes, к-рые, выйдя ч-з КО, анастом-ют с пястными артериями (из ГЛД) и дел-ся на собственные пальцевые артерии (к-рые снабж-ют обращенные др. к др. стороны 2-5 пальцев. Мизинец получает ветвь от a.ulnaris (до образования дуги), а большой палец и 1/2 указательного – из a.princeps pollicis (ветвь a.radialis). Глубокая ладонная дуга лежит проксимальнее ПЛД на межкостных м-цах под сухожилиями снибателей (отделена от них клетчаткой и глубокой фасцией). Обр-ся за счет a.radialis, к-рая анастомозирует с глубокой ладонной ветвью a.ulnaris. От дуги отходят aa.metetarseae palmares (к-рые затем анастом-ют с одноименными тыльными и впадают в aa.digitales palmares communes Синовиальные вл-ща сгибателей пальцев: На 1 и 5 пальцах синовиальные вл-ща нач-ся на 2 см выше шиловидной кости в пространстве Пирогова (там лежат на квадратном пронаторе), затем продолжаются на ладонь, образуя 2 синовиальных мешка (оба проходят в canalis carpalis): 1). Лучевой мешок – содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. 2). Локтевой мешок – содержит 2 сгибателя мизинца и проксимальную часть сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя пальцев. Клетчаточные пространства ладони: нах-ся в соответствующих фасциальных мышечных ложах: 1). Латеральное КП (щель тенара) – нах-ся на передней пов-ти поперечной головки m.adductor pollicis. 2). Медиальное КП (щель гипотенара) 3). Среднее КП ограничено спереди ЛА, сзади – глубокой фасцией, с боков – перегородками. Состоит из 2 щелевидных пространств: а). подапоневротическое пространство (м-ду ЛА и сухожилиями сгибателей п-цев) – содержит ПЛД и ветви срединного и локтевого нервов. Сообщ-ся по ходу СНП ч-з КО с ПЖК п-цев. б). подсухожильное пространство (м-ду сухожилиями сгибателей пальцев и глубокой фасцией) – по каналам червеобразных м-ц ведет на тыльную пов-ть 3-5 пальцев. Это пространство сообщается ч-з canalis carpalis с пр-вом Пирогова, а также по ходу aa.metatarseae palmares – c подапоневротической клетчаткой. Тыльная поверхность кисти 1). Кожа – тонкая, подвижная покрыта редкими волосами. 2). ПЖК – рыхлая (легко возникает отек). Содержит: а). с лучевой стороны – aa.metacarpeae dorsales, к-рые обр-ют тыльную венозную сеть кисти (от нее нач-ся v.cephalica). б). с локтевой стороны – v.basilica (рядом с ней проходят тыльная ветвь n.ulnaris и поверхно-стная ветвь n.radialis, они обмениваются ветвями и обр-ют 10 тыльных пальцевых нервов). 3). Фасция – хорошо выражена: над лучезапястным с-вом обр-ет retinaculum exensorum (от нее отходят перегородки, к-рые ограничивают 6 фиброзных каналов (в них проходят сухожилиия разгибателей, окруженные синовиальными вл-щами): а). m.ext. pollicis brevis и m.abductor pollicis longus. б). mm.flex. carpi radiales longus et brevis. в). длинный сгибатель большого пальца (пересекает предыдущие). г). m.ext. digitorum communis, m.ext.indicis и тыльный межкостный нерв ПП. д). разгибатель мизинца е). m.ext. carpi ulnaris 4). Далее сухожилия идут м-ду тыльным апоневрозом и тыльными межкостными м-цами и делятся на 3 ножки: средняя крепится к средней фаланге, боковые – в дистальной фаланге. 5). Глубокая фасция – покрывает тыльные межкостные м-цы. 6). Межкостные тыльные м-цы и пястные кости. Анатомическая табакерка – образована сухожилиями m.abductor pollicis longus и m.ext. pollicis brevis с одной стороны и m.ext.pollicis longus – c другой. В ней a.radialis проходит на тыл кисти и отдает r.carpeus dorsalis (к-рая анастомозирует с a.ulnaris и образует тыльную сеть запястья). А сама a.radialis под сухожилием m.ext.pollicis longus идет ч-з первый межпястный промежуток на ладонь.
111) Резекция ТОНКОЙ кишки. Показания. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе питающих сосудов (артерий), множественные огнестрельные ранения. Техника операции. Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2—3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки, предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевязку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжейку пересекают между зажимами и накладывают лигатуры. Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. Тщательно изолируют поле операции марлевыми компрессами. Содержимое кишки отжимают в соседние петли. На оба конца удаляемой части накладывают по раздавливающему зажиму, а на концы остающейся части кишки — по эластическому жому, чтобы препятствовать вытеканию содержимого. Затем на одном конце отсекают кишку по раздавливающему жому и формируют из остающейся части культю. Для этого ушивают ее просвет сквозным непрерывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри (скорняжный шов, или шов Шмидена); этим швом стенка кишки вворачивается внутрь. Шов начинают с угла, делают там узел, а заканчивают на противоположном угле также узлом, связывая петлю со свободным концом нитки. Ушивание культи можно производить также обвивным непрерывным швом. Цель таких методов ушивания культи в том, чтобы сделать ее как можно менее массивной и оставить для последующего бокового энтероэнтероанасто-моза как можно меньше мертвого пространства. Ушитый конец культи закрывают поверх узловыми серозно-мышечными швами. Еще быстрее можно обработать культю, перевязав кишку по раздавленному жомом месту крепкой кетгутовой ниткой и погрузив получившуюся после отсечения культю в кисет. Этот способ проще для выполнения, но культя получается более массивной и слепой конец больше. После удаления резецируемой кишки формируют вторую культю, сменяют обкладывающие салфетки и приступают к наложению бокового анастомоза. Центральный и периферический отрезки кишки освобождают от содержимого, накладывают на них эластические кишечные жомы и прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтиче-ски, т. е. один по продолжению другого, избегая при этом их перекручивания по оси. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (первый "чистый" шов);швы накладывают на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступя кнутри от свободного (анти-мезентериального) края кишки. Производят вторичное обкладывание салфетками сшиваемых кишок, а на инструментальном столике, застеленном полотенцем, готовят все инструменты для второго, инфицированного (загрязненного), этапа операции. На середине протяжения линии наложенных серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают двумя анатомическими пинцетами поперечно к оси кишки складку стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечных швов. Вскрыв на некотором протяжении просвет кишки, в него вводят небольшой тупфер и осушают полость кишечной петли; после этого разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли. Приступают к сшиванию внутренних краев (губ) получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои (шов Жели). Шов начинают соединением углов обоих отверстий; стянр углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. При выполнении обвивного шва следят за тем, чтобы на каждой стороне прокалывать все слои. Во избежание сборчатости (гофрирования) линии шва и сужения соустья не следует чрезмерно затягивать нить. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (губ) отверстий скорняжным вворачивающим швом Шмидена (второй "грязный" шов). Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала "грязного" шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции.
Билет №23
63.Латеральный треугольник шеи, trigonum colli laterale Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцй латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Кожа тонкая, подвижная. M. platysma прикрывает только передненижний отдел тр-ка. В подкожной клетчатке средние, промежуточные и латеральные надключ нервы, ветви шейного сплетения, иннерв кожу шеи и области надплечья. В латеральном треугольнике над m. omohyoideus расположены только две фасции шеи — собственная (2-ая) и предпозвоноч-ная (5-ая). Ниже позади 2 фасции шеи лопаточно-ключичная (3-я) фасция, а за ней — 5 фасция = футляры для лестничных мышц, а также влагалище для подключичной артерии и стволов плечевого сплетения.в клетчатке между второй и пятой фасциями, проходит добаночный нерв, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. В trigonum omoclaviculare, ограниченном ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязыч-ной мышцы, проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis. В лопаточно-ключичном треугольнике выше ключицы три артерии: a. supra-scapularis, a. cervicalis superficial и a. transversa colli, Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная — надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Лестнично-позвоночный треугольник, trigonum scalenovertebrale Основанием является купол плевры, а вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную — передняя лестничная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии. Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией, образующей футляры этих мышц, находятся симпатический ствол, его шей-но-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток. Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены: Существует 2 оперативных доступа подключичный и надключичный. Техника: Положение больного - на спине, руки приведены к туловищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противоположную пункции. Располагаясь у головного конца стола: а) врач прокалывает кожу иглой длиною со шприцем, заполненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы; б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену и отсоединяют шприц; в) в иглу вводят проводник г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирующим к коже лейкопластырем.
109) Восх: пр.бок.обл. Тело L2. Зад-мышцы, пр.почка, перед-боль.саль, тон.к, брюш.ст. Печ.угол. Попер: пр.и лев.подр, эпиг. и пуп.обл. Селез.угол – тело L2. Верх-печ, желуд, селез, низ-тон.к., перед-боль.с. и брюш.ст, зад-12п.к, подж.ж-за. Нисх: лев.бок.обл. Перед-тон.к, зад-мышцы. S: лев.пах. и надлоб.обл. Зад-мышцы, сосуды, перед-тон.к. или брюш.ст. Rec.intersygmoid. Кров: ветви вер. и н.брыж.арт. A.colica media+a.c.sin=Риолан.дуга. A.c.dex, aa.sigm,a.rect.sup. Аркадыà парал.артà прямые (¯) Вены. Инн: вер. и н. брыж.сплет. Л: л/у вдоль арт. Колостома. Показания. Чаще всего каловый свищ приходится накладывать на сигмовидную кишку. Операция выполняется как экстренное вмешательство при кишечной непроходимости в целях отведения кишечного содержимого (кал и газы) в случае, если радикальная операция для устранения причины, вызвавшей непроходимость, в данный момент невозможна. Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края разреза париетальной брюшины для защиты жировой клетчатки брюшной стенки от инфекции соединяют непрерывным кетгутовым швом с краями кожного разреза. В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8 см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шелковыми швами с пристеночной брюшиной. Просвет кишки вскрывают, если позволяет состояние больного, через 2—3 суток, г. е. после того, как образовалось спаяние висцеральной и париетальной брюшины. Если требуется немедленное вскрытие кишки, стенку ее рассекают через все слои в продольном направлении и края ее разреза соединяют узловыми швами с краями разреза кожи. При операции наложения калового свища кишечное содержимое может выходить не только через сделанное отверстие, но и поступать в дистально расположенный отдел кишечника.
Билет №24
24) Топ. анатомия СНП плеча: Состоит из плечевой артерии и вен, и срединного нерва (на плече ветвей не дает). В верхней и средней третях плеча СНП проходит в sulcus bicipitalis med., причем несколько прикрыт внутренним краем бицепса, задняя стенка вл-ща обр-ет вл-ще СНП. Примерно на 1 см кнутри от них, в особом фасциальном канале, проходят v.basilica et n.cutaneus antebrachii med. Срединный нерв в верхней трети лежит кнаружи от плечевой артерии, а в средней трети – кпереди или сзади от нее. В нижней трети плеча СНП нах-ся тотчас кнутри от бицепса, в sulc. bicipitalis med. Шов нерва. Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат — это свидетельствует о полном удалении невромы. Приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание их без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближает их вплоть до сопоставления, а хирург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тонкого щелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, а оставляют между ними расстояние 1 мм во избежание сдавления нервных пучков. Для окончательного сшивания в зависимости от толщины нервного ствола добавляют 2—3 промежуточных шва (например, для сшивания седалищного нерва требуется 4—5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. В некоторых случаях шов нерва можно укрепить подшиванием муфты, выкроенной из эпиневрия центрального и периферического отрезков. С целью профилактики возможных ущемлений нерва Рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой. Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накладывают на 3—4 недели гипсовую лонгету. Обнажение плечевого сплетения. В зависимости от уровня и характера повреждения плечевого сплетения избирают соответствующий оперативный доступ к нему, обеспечивающий ход к ветвям сплетения на всем протяжении от бокового треугольника шеи до подключичной области, либо ограничиваются разрезом, позволяющим обнажить плечевое сплетение над ключицей или в подключичной ямке. Однако при всех условиях оперативный доступ делают широким и большей частью с пересечением ключицы, обеспечив этим возможность ревизии сосудисто-нервного пучка. Разрез кожи начинают у заднего края m. sternocleidomas-toideus на уровне его верхней трети и проводят вниз в косом направлении до пересечения с серединой ключицы. Отсюда разрез ведут по передней поверхности ключицы кнаружи и переходят в sulcus deltoideopec-toralis. Рассекают кожу, поверхностную фасцию шеи и m. platys-та. Рассекают вторую фасцию шеи; наружную яремную вену, проходящую над ней, пересекают между двумя лигатурами либо оттягивают вместе с грудино-ключично-сосковой мышцей медиально. Далее третью фасцию и m. omohyoideus; концы мышцы предварительно прошивают, чтобы легче было сшить мышцу в конце операции. Если появляется необходимость расширить доступ, перерезают m. scalenus anterior. После этого выделяют из рубцовой ткани стволы плечевого сплетения. У наружного края передней лестничной мышцы выделяют V, VI и VII спинномозговые нервы, непосредственно у подключичной артерии проходит VIII спинномозговой нерв, а несколько латеральное — верхний и средний первичные стволы плечевого сплетения. Выделение стволов сплетенья из рубцовой ткани лучше производить острым путем, осторожными движениями скальпеля, защищая при этом подключичные сосуды шпателем.
99) Гастротомия – удаление инород.тел, единич. полипов на ножке. На спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ верхн-есредин. Стенку желудка рассечь в продоль. напр. м-ду боль. и мал. кривизной: наложить 2 держалки, рассечь се-розу и мышцы, гемостаз, тщат. отгородить салфетками, слизистую захватить пинцетами и рассечь, отсосать содержимое, гемостаз слиз. Для осмотра зад. стенки рассе-чь lig.gastrocolicum (a.v.gastroepiploic.dex.sin) Ушить 2-ряд. швом (сквозной и серозно-мыш) Туалет брюш. полости и послойно зашить брюшина+мышцы, мышцы+мышцы, ПЖК+ фасции, кожа. Гастростомия – при патологии выше входа в желудок. Свищи: времен. (или трубчатые-изнутри сероза), постоян. (или губовидные-изнутри слизистая) По Витцелю, по Кадеру по Топроверу, по Юхтину. На спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ слева трансректаль. Рассечь кожу, ПЖК, гемостаз, перед.ст. вла-ща мышцы, расслоить мышцу, зад. вла-ще рассечь (vasa epig.sup), попер.фас. с клетчаткой, брюшину, крючками Фарабефа расширить рану, вывести перед. стенку желудка, трубку, сшить сер-мыш. швом, левее наложить кисет. шов, проре-зать и сразу туда трубку и сразу затянуть шов. Вокруг наложить узловой шов. Гастропексия: к париет. брюш, к мышце и апо-зу, к коже. Гастроентеростомия – при неопераб. раке пилоруса, при пилоростенозе при наличии противопоказ. к резекции желу-дка, как дренир. или органосохраняющая (в соч. с вагото-мией) при язвах желуд. и 12п.к. Порочный круг - нарушение движения пищевых масс из желудка - пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и в приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. 2 случая развития порочного круга: 1) пищевые массы продолжают поступать через привратник в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через гастроэнтеростомическое отверстие снова в желудок; 2) пищевые массы попадают через соустье из желудка не в отводящее колено подшитой петли тощей кишки, а в приводящее, далее в двенадцатиперстную кишку и там задерживаются, а иногда проникают ч/з привратник обратно в желудок. Развивающееся заболевание - симптом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую петлю, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается; попадая в желудок, она вызывает отрыжку, рвоту, может возникнуть демпинг-синдром с явл гипогликемии.
Дата добавления: 2015-11-05; просмотров: 17 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |