|
Таблица 35.8. Схемы комбинированной гиполипидемической терапии |
А. Снижение уровня холестерина ЛПНП 1. Секвестрант желчных кислот + ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы 2. Секвестрант желчных кислот + никотиновая кислота 3. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота 4. Секвестрант желчных кислот + пробукол Б. Снижение уровня триглицеридов (если он постоянно > 500 мг%) 1. Гемфиброзил + никотиновая кислота 2. Гемфиброзил + никотиновая кислота + рыбий жир В. Лечение смешанной гиперлипопротеидемии 1. Секвестрант желчных кислот + гемфиброзил 2. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + гемфиброзил 3. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота |
Глава 36. Принципы диагностики и лечения наследственных нарушений обмена веществ
Таблица 36.1. Классификация наследственных нарушений обмена веществ |
Нарушения метаболизма малых молекул Нарушения метаболизма аминокислот Нарушения метаболизма органических кислот Нарушения метаболизма углеводов Лизосомные болезни накопления Мукополисахаридозы Сфинголипидозы Олигосахаридозы Нарушения энергетического обмена Нарушения окисления Нарушения синтеза и распада жирных кислот Гликогенозы Пероксисомные болезни Нарушения транспорта молекул Нарушения обмена пуринов и пиримидинов Дефекты рецепторов |
Таблица 36.2. Признаки наследственных нарушений обмена веществ |
Клинические проявления Тяжелое, угрожающее жизни состояние новорожденного Задержка физического развития Задержка психического развития Отсутствие прибавки в весе Желудочно-кишечные нарушения Одышка Неврологические и поведенческие отклонения Необычные запахи Спланхномегалия Глазные симптомы Изменения кожи Периодичность появления симптомов Лабораторные данные Моча: кетоновые тела; восстанавливающие моносахариды Кровь: панцитопения, ацидоз, гипогликемия, кетонемия Семейный анамнез Близкородственный брак Сходные наследственные заболевания |
Таблица 36.3. Лабораторные исследования при подозрении на наследственное нарушение обмена веществ |
Общедоступные исследования Глюкоза в крови или плазме Кетоновые тела в плазме и моче pH крови, бикарбонат Лактат и пируват в плазме Аммиак в плазме Специальные исследования Метаболиты в моче Аминокислоты в моче Аминокислоты в плазме Органические кислоты в моче Карнитин в плазме |
Таблица 36.4. Диагностика лизосомных болезней накопления |
Гликозаминогликаны в моче Хроматография ди- и олигосахаридов мочи Биопсия кожи или конъюнктивы Исследование лизосомных ферментов в плазме |
Таблица 36.5. Коррекция наследственных нарушений обмена веществ |
Коррекция метаболитов Ограничение субстрата Восполнение продукта Направление субстрата на другой путь метаболизма Коррекция ферментов Восполнение кофермента (витамина) Стимуляция фермента Восполнение фермента Трансплантация Введение фермента Генотерапия |
Рисунок 36.1. Упрощенная схема метаболизма фенилаланина у человека. ДГПР — дигидроптеридинредуктаза, ФАТ — фенилаланинаминотрансфераза, ФГ — фенилаланингидроксилаза.
Глава 37. Гликогенозы
Таблица 37.1. Классификация, биохимическая и генетическая характеристика гликогенозов | ||||||||
Тип и синонимы | Дефектный фермент | Наследование | Ткани или клетки, в которых выявляется дефект | Структура и особенности накопления гликогена | ||||
Печень | Мышцы | Эритроци-ты | Лейкоци-ты | Фибро-бласты | ||||
0 (недостаточность гликогенсинтетазы) | Гликогенсинтетаза | Аутосомно-рецессивное | + |
|
|
|
| Нормальная структура, пониженное содержание |
I (болезнь Гирке, гепаторенальный гликогеноз) | Ферментная система печени, превращающая глюкозо-6-фосфат в глюкозу; тип Ia: глюкозо-6-фосфатаза, тип Ib: глюкозо-6-фосфат-транслоказа | Аутосомно-рецессивное | + |
|
|
|
| Нормальная структура, повышенное содержание |
II (болезнь Помпе) | Лизосомная альфа-D-глюкозидаза | Аутосомно-рецессивное | + | + |
| ± | + | Нормальная структура, повышенное содержание, гликоген накапливается в лизосомах |
III (болезнь Форбса, болезнь Кори, болезнь остаточного декстрина) | Амило-1,6-глюкозидаза, 4-альфа-D-глюканотрансфераза (?) | Аутосомно-рецессивное | + | + | + | + | + | Короткие боковые цепи, повышенное содержание |
IV (болезнь Андерсен, амилопектиноз) | 1,4-альфа-глюкан-ветвящий фермент | Аутосомно-рецессивное | + | + | + | + | + | Удлиненные боковые цепи, нормальное содержание |
V (болезнь МакАрдля, недостаточность мышечной фосфорилазы) | Фосфорилаза в мышцах | Аутосомно-рецессивное |
| + |
|
|
| Нормальная структура, умеренно повышенное содержание |
VI (болезнь Герса) | Фосфорилаза в печени | Аутосомно-рецессивное | + |
| + | + |
| Нормальная структура, повышенное содержание |
VII (болезнь Таруи) | Мышечная фосфофруктокиназа | Аутосомно-рецессивное |
| + | + | + | + | Нормальная структура, повышенное содержание |
IXa | Киназа фосфорилазы | Аутосомно-рецессивное | + | ± | + | + |
| Нормальная структура, повышенное содержание |
IXb | Альфа-субъединица киназы фосфорилазы | Сцепленное с полом | + |
| ± | ± | ± | Нормальная структура, повышенное содержание |
Таблица 37.2. Характеристика гликогенозов, сопровождающихся гипогликемией голодания | |||
Тип | Клинические проявления | Биохимические признаки | Реакция на глюкагон |
Задержка роста, гепатомегалии нет | Тяжелая гипогликемия и кетоацидоз натощак; гипергликемия и лактацидоз после еды | Во время голодания глюкагон не повышает уровень глюкозы; после еды глюкагон повышает уровень глюкозы и снижает уровень лактата | |
Ia и Ib | Гепатомегалия, ацидоз, гипервентиляция, увеличение почек, задержка роста, кровоточивость, ксантоматоз, задержка полового развития, подагра, аденома печени и печеночноклеточный рак; у взрослых больных — гломерулосклероз, почечная недостаточность и хроническая железодефицитная анемия; при гликогенозе типа Iб — нейтропения, рецидивирующие инфекции, воспалительные заболевания кишечника | Тяжелая гипогликемия голодания, особенно у грудных детей; лактацидоз, гиперурикемия, выраженная гипертриглицеридемия, умеренная гиперхолестеринемия, небольшое повышение активности печеночных аминотрансфераз, нарушение функции тромбоцитов | Уровень глюкозы не повышается или повышается незначительно; лактацидоз усиливается |
III | Гепатомегалия, гипервентиляция, кетоацидоз, иногда спленомегалия, задержка роста и полового развития, миопатия; почки не увеличены; у некоторых больных — кардиомегалия | После длительного голодания — умеренная или тяжелая гипогликемия с кетоацидозом; нормальный уровень лактата и мочевой кислоты натощак, легкая или умеренная гиперлипопротеидемия, повышение активности печеночных аминотрансфераз | Через 2 ч после приема богатой углеводами пищи глюкагон вызывает повышение уровня глюкозы. Если голодание продолжается больше 2 ч, уровень глюкозы после введения глюкагона не повышается или повышается незначительно; уровень лактата не повышается |
VI, IXa, IXb | Гепатомегалия; иногда задержка роста и физического развития; с возрастом клинические проявления постепенно исчезают; у подростков размеры печени нормализуются. У взрослых симптомы отсутствуют | Гипогликемия голодания отсутствует или слабо выражена; нормальные уровни лактата и мочевой кислоты; иногда легкая гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и повышение активности аминотрансфераз | Повышение уровня глюкозы и снижение уровня лактата |
Рисунок 37.1. Упрощенная схема метаболизма гликогена. 1 — гексокиназа (глюкокиназа), 2 — глюкозо-6-фосфатаза, 3 — фосфоглюкомутаза, 4 — глюкозо-1-фосфат-уридилилтрансфераза, 5 — гликогенсинтетаза, 6 — 1,4-альфа-глюкан-ветвящий фермент, 7 — фосфорилаза, 8 — амило-1,6-глюкозидаза.
Глава 38. Инсулинозависимый сахарный диабет: этиология, патогенез и принципы терапии
Таблица 38.1. Классификация и характеристика препаратов человеческого инсулина | ||||
Группа | Разновидности | Начало действия | Пик действия, ч | Длительность действия, ч |
Препараты сверхкороткого действия | Лизпро-инсулин | 5—10 мин | 0,5—2,5 | 3—4 |
Препараты короткого действия | Человеческий инсулин короткого действия | 30 мин | 1—4 | 5—8 |
Препараты средней длительности действия | Человеческий инсулин NPH | 1—3 ч | 6—12 | 18—26 |
Человеческий инсулин ленте | 1—3 ч | 6—12 | 18—26 | |
Человеческий инсулин семиленте | 1—3 ч | 6—12 | 18—26 | |
Препараты длительного действия | Человеческий инсулин ультраленте | 4—8 ч | 14—20 | 20—36 |
Комбинированные препараты(а) | Комбинированный человеческий инсулин | 30 мин | Зависит от соотношения компонентов | |
(а) Это смеси человеческих инсулинов короткого действия и средней длительности действия в разных соотношениях. |
Глава 39. Инсулинозависимый сахарный диабет: диагностика и лечение
Таблица 39.1. Оценка результатов перорального теста на толерантность к глюкозе | |||||||
А. Оценка результатов классического двухчасового перорального теста на толерантность к глюкозе у мужчин и небеременных женщин по критериям Американской диабетической ассоциации (1998 г.) | |||||||
Состояние | Концентрация глюкозы в плазме, ммоль/л | ||||||
Натощак | Через 30, 60, 90 мин после приема глюкозы | Через 120 мин после приема глюкозы | |||||
Норма | < 6,1 | < 11, 1 (во всех пробах) | < 7,8 | ||||
Нарушение толерантности к глюкозе | 6,1—6,69 | ³ 11,1 (хотя бы в одной пробе) | 7,8—11,09 | ||||
Сахарный диабет | ³ 7,0 | ³ 11,1 (хотя бы в одной пробе) | ³ 11,1 | ||||
Б. Оценка результатов упрощенного двухчасового перорального теста на толерантность к глюкозе у мужчин и небеременных женщин по критериям Американской диабетической ассоциации (1998 г.) | |||||||
Состояние | Концентрация глюкозы в плазме или в капиллярной крови через 2 ч после приема глюкозы, ммоль/л | ||||||
Норма | < 7,8 | ||||||
Нарушение толерантности к глюкозе | 7,8—11,09 | ||||||
Сахарный диабет | ³ 11,1 | ||||||
В. Оценка результатов упрощенного двухчасового перорального теста на толерантность к глюкозе у мужчин и небеременных женщин по критериям ВОЗ (1985 г.) | |||||||
Состояние | Концентрация глюкозы, ммоль/л | ||||||
Венозная кровь | Капиллярная кровь | Плазма | |||||
Норма | |||||||
Натощак | £ 5,6 | £ 5,6 | £ 6,4 | ||||
Через 2 ч после приема глюкозы | < 6,7 | < 7,8 | < 7,8 | ||||
Нарушение толерантности к глюкозе | |||||||
Натощак | < 6,7 | < 6,7 | < 7,8 | ||||
Через 2 ч после приема глюкозы | 6,7—10,0 | 7,8—11,1 | 7,8—11,1 | ||||
Сахарный диабет | |||||||
Натощак | ³ 6,7 | ³ 6,7 | ³ 7,8 | ||||
Через 2 ч после приема глюкозы | ³ 10,0 | ³ 11,1 | ³ 11,1 | ||||
Таблица 39.2. Режимы самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови(а) | |||||||||
Режим | Уровень глюкозы измеряют перед | ||||||||
завтраком | вторым завтраком | обедом | полдником | ужином | последним приемом пищи или перед сном | 23:00—24:00 | 3:00—4:00 | ||
Ежедневный | + |
| + |
| + | + |
|
| |
1 раз в 8 сут | + |
| + |
| + | + |
|
| |
3 сут подряд ежемесячно(б) | + | + | + | + | + | + | + | + | |
(а) Частый контроль уровня глюкозы в крови дает возможность оценить правильность лечения и при необходимости корректировать дозы инсулина. Для этого обязательно нужно записывать результаты измерений. (б) При плохом самочувствии или сопутствующих заболеваниях определяют уровень глюкозы не реже 8 раз в сутки, а иногда и чаще. Если уровень глюкозы превысит 13 ммоль/л, измеряют уровень кетоновых тел в моче. |
Таблица 39.3. Типовая форма рекомендаций по коррекции доз инсулина короткого действия | ||||
Уровень глюкозы, ммоль/л | Дозы инсулина короткого действия(а) | |||
Перед завтраком | Перед обедом | Перед ужином | Перед последним приемом пищи или перед сном | |
0—3,3 | ...ед | ...ед | ...ед | ...ед |
3,4—5,5 | ...ед | ...ед | ...ед | ...ед |
5,6—8,3 | ...ед | ...ед | ...ед | ...ед |
8,4—11,1 | ...ед | ...ед | ...ед | ...ед |
11,2—13,9(б) | ...ед | ...ед | ...ед | ...ед |
14,0—16,6(б) | ...ед | ...ед | ...ед | ...ед |
16,7—19,4(б) | ...ед | ...ед | ...ед | ...ед |
19,5—22,2(б) | ...ед | ...ед | ...ед | ...ед |
22,3—25,0(б) | ...ед | ...ед | ...ед | ...ед |
25,1—27,8(б) | ...ед | ...ед | ...ед | ...ед |
> 27,8(б) | ...ед | ...ед | ...ед | ...ед |
Инсулин средней длительности действия(а) | ...ед | ...ед | ...ед | ...ед |
Поправка на гликемический индекс пищи(в) Если Вы собираетесь есть пищу с высоким гликемическим индексом (изделия из кукурузы, булочки, картофель, блюда китайской кухни, макароны, пиццу, гамбургеры), надо увеличить дозу инсулина на … ед(а). Поправка на физическую активность Если Вам пришлось затратить большие физические усилия или если в ближайшее время предстоит физическая нагрузка, надо уменьшить дозу инсулина на … ед(а) или лишний раз поесть. Если вы плохо себя чувствуете или заболели 1. Взвешивайтесь не реже 3 раз в сутки. Потеря веса указывает на обезвоживание. Если вес снизился, потребляйте побольше подсоленной жидкости (супов или бульонов). 2. Каждые 2—4 ч проверяйте мочу на кетоновые тела. Наличие кетоновых тел при высоком уровне глюкозы в крови означает, что Вы нуждаетесь в большем количестве инсулина. 3. Дополнительная суточная доза инсулина составляет 10—20% суточной дозы, которая требуется для поддержания уровня глюкозы в крови около 5,6 ммоль/л. Дополнительную дозу инсулина распределяют поровну на 8 инъекций. Инъекции делают круглосуточно, каждые 3 ч. Если уровень глюкозы в крови > 13,3 ммоль/л, но кетоновых тел в моче нет, то суточную дозу инсулина увеличивают на 10%. Если уровень глюкозы в крови > 13,3 ммоль/л и кетоновые тела в моче есть, то суточную дозу инсулина увеличивают на 20%. 4. Если Ваше состояние не улучшилось, уровень глюкозы в крови не снизился, кетоновые тела не исчезли из мочи, появилась рвота, вес продолжает снижаться и Вы не знаете, что делать дальше, обратитесь к врачу. 5. При сопутствующих заболеваниях инсулин действует на ткани слабее, чем обычно (даже если Вы едите меньше, чем всегда), поэтому нужно увеличить дозу инсулина. 6. В редких случаях сопутствующее заболевание может вызвать падение уровня глюкозы в крови ниже 5,6 ммоль/л. В таких случаях надо уменьшить дозу инсулина. | ||||
(а) Заполняет врач с учетом веса, особенностей питания и физической активности больного. (б) Если уровень глюкозы в крови поднимется до этих величин, обязательно измерьте уровень кетоновых тел в моче. (в) Нужно объяснить больному, что такое гликемический индекс (см. гл. 39 п. XIII.Г). |
Рисунок 39.1. Зависимость между уровнем гликозилированного гемоглобина A (HbA1c) и уровнем глюкозы в крови. D Nathan, Glycosylated hemoglobin; what it is and how to use it. Clin Diab 1:1, 1983.
Глава 40. Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярная кома
Таблица 40.1. Потери жидкости и электролитов при диабетическом кетоацидозе | ||
| Физиологические потребности | Потери |
Вода | 1500—2000 мл/м2 | 100 мл/кг (60—100 мл/кг) |
Натрий | 45 мэкв/м2 | 6 мэкв/кг (5—13 мэкв/кг) |
Калий | 35 мэкв/м2 | 5 мэкв/кг (4—6 мэкв/кг) |
Хлорид | 30 мэкв/м2 | 4 мэкв/кг (3—9 мэкв/кг) |
Фосфор(а) | 10 мэкв/м2 | 3 мэкв/кг (2—5 мэкв/кг) |
Магний(б) |
| 0,5—1,5 мэкв/кг |
(а) 1 ммоль/л = 1,8 мэкв/л = 3,1 мг%. (б) 1 ммоль/л = 2 мэкв/л = 2,4 мг%. MA Sperling, Diabetic ketoacidosis. Pediatr Clin North Am 31:596, 1984. |
Таблица 40.2. Схема лечения диабетического кетоацидоза | |
Время, ч | Назначения |
Жидкости | |
0—2 | А. Взрослые: 0,9% NaCl со скоростью 1 л/ч. Дети: 0,9% NaCl в дозе 500 мл/м2 Б. 0,9% NaCl можно вводить и дольше, до стабилизации основных физиологических показателей В. При уровне натрия в сыворотке > 150 мэкв/л в зависимости от степени гипернатриемии можно использовать 0,45; 0,6; 0,7% NaCl |
2—48 | А. Можно перейти на 0,45% NaCl; некоторые эндокринологи рекомендуют применять в первые 2—12 ч более концентрированные инфузионные растворы (0,6% или 0,7% NaCl) Б. На более поздних этапах лечения по мере устранения дегидратации можно применять 0,18; 0,23; 0,3% NaCl В. Скорость инфузии 1. Взрослые: по мере устранения дегидратации скорость инфузии уменьшают примерно до 500 мл/ч в зависимости от клинической картины и имеющихся потерь жидкости 2. Дети: а. Объем инфузионного раствора рассчитывают, исходя из того, что общая потребность в жидкости составляет 4000 мл/м2/сут б. Объем инфузионного раствора рассчитывают как сумму физиологической потребности в жидкости (1500—2000 мл/м2/сут) и дефицита жидкости (10% физиологической потребности). Этот объем нужно возместить за 48 ч. Этот вариант инфузионной терапии дает большую свободу маневра и позволяет индивидуализировать лечение 3. Значительные потери жидкости (как с мочой, так и через ЖКТ) требуют восполнения Г. При уровне глюкозы в крови £ 14 ммоль/л к инфузионному раствору добавляют 5% глюкозы |
Калий | |
0—2 | А. Надо дождаться результатов определения уровня калия в сыворотке Б. При симптомах гипокалиемии (изменения ЭКГ, кишечная непроходимость, гипорефлексия) в инфузионный раствор добавляют KCl 1. Взрослые: KCl вводят в/в со скоростью 20—40 мэкв/ч. Может потребоваться большая скорость инфузии: а. если уровень калия в сыворотке < 2,5 мэкв/л, скорость составляет 60 мэкв/ч; б. если уровень калия в сыворотке < 2,0 мэкв/л, скорость составляет 80 мэкв/ч Следят за ЭКГ и часто определяют уровень калия в сыворотке. При анурии калий вводят, только если есть тяжелая гипокалиемия. KCl вводят в/в в дозе 10—30 мэкв за 1—2 ч. Необходимо следить за ЭКГ и часто определять уровень калия в сыворотке 2. Дети: KCl вводят в/в со скоростью 0,5 мэкв/кг/ч |
2—8 | В зависимости от уровня калия в сыворотке и необходимости одновременно восполнить дефицит калия и фосфора вводят либо KCl, либо фосфат калия. В обоих случаях количество калия составляет 20—40 мэкв/л |
8—48 | Необходимо часто определять уровень калия в сыворотке, чтобы быстро менять его концентрацию в инфузионном растворе |
Фосфаты | |
А. На начальных этапах лечения восполнять фосфор необязательно Б. Треть общих потребностей в калии можно компенсировать фосфатом калия в течение 24 ч В. Если фосфат калия недоступен, используют KCl Г. Следят за уровнем кальция, не допуская гипокальциемии Д. При почечной недостаточности фосфаты не назначают | |
Бикарбонат | |
А. Целесообразно назначить бикарбонат при: 1. Угрожающей жизни гиперкалиемии 2. Тяжелом ацидозе (pH < 6,9), особенно при шоке, не поддающемся инфузионной терапии 3. Тяжелом лактацидозе Б. Если принято решение вводить бикарбонат, надо уменьшить количество натрия в инфузионном растворе на величину, равную содержанию натрия в бикарбонате В. Взрослым вводят 44—50 мэкв за 1—2 ч. Детям вводят 1—2 мэкв/кг Г. Нельзя вводить бикарбонат струйно | |
Инсулин | |
А. Непрерывная инфузия 1. 125 ед инсулина короткого действия разводят в 250 мл 0,9% NaCl, чтобы в 2 мл инфузионного раствора содержалась 1 ед инсулина 2. Используют насос с регулируемой скоростью введения 3. Скорость: 0,1 ед/кг/ч 4. Инфузию продолжают до устранения диабетического кетоацидоза. Улучшение обычно наступает через 8—24 ч Б. В/м инъекции (если не удается быстро установить инфузионную систему, например из-за спадения вен) 1. Взрослые: насыщающая доза — 10—20 ед инсулина короткого действия в дельтовидную мышцу; затем по 5—10 ед каждый час, пока уровень глюкозы в крови не снизится до приемлемого уровня; затем по 5—10 ед каждые 2—4 ч 2. Дети: 0,25—1 ед/кг в/м каждые 2—4 ч. При легком диабетическом кетоацидозе дозу уменьшают вдвое В. Как только уровень глюкозы в крови снизится до 14 ммоль/л, вместо 0,9% NaCl начинают инфузию 5% глюкозы | |
Общие требования | |
А. Внимательно следят за основными физиологическими показателями и неврологическими симптомами Б. Заводят лист наблюдений. В него записывают результаты всех определений уровня глюкозы в крови и других лабораторных показателей; объемы и состав введенных растворов; потери жидкости; дозы и скорость инфузии инсулина В. Для измерения уровня глюкозы в капиллярной крови берут кровь из мочки уха или из пальца вначале каждые 30—60 мин, а затем каждые 2—4 ч Г. Другие лабораторные показатели определяют вначале каждые 1—4 ч; после стабилизации состояния больного — реже Д. Измеряют уровень калия в сыворотке и регистрируют ЭКГ в отведении II | |
Справочные сведения: 1. Осмоляльность инфузионных растворов: 0,9% NaCl = 308 мосмоль/кг; 0,45% NaCl = 154 мосмоль/кг; 0,9% NaCl с 5% глюкозы = 560 мосмоль/кг; 0,45% NaCl с 5% глюкозы = 406 мосмоль/кг; 5% глюкозы = 250 мосмоль/кг 2. Площадь поверхности тела: новорожденные — 0,2—0,3 м2; 10 кг — 0,5 м2; 30 кг — 1,0 м2; 50 кг — 1,5 м2; 70 кг — 1,7 м2 3. Расчет осмоляльности плазмы: 2 ´ ([Na+]+ [K+]) + [глюкоза]/18 + АМК/2,8 4. Анионный интервал = [Na+] – ([Cl–] + [HCO3–]). Норма: 12 ± 4 мэкв/л 5. Расчетная концентрация натрия = [Na+] + 1,6 мэкв/л ´ ([глюкоза] ´ 18 – 100) / 100 |
Дата добавления: 2015-09-29; просмотров: 18 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |