Таблица 17.2. Длинная проба с дексаметазоном | ||
Сутки | Назначения | Исследования |
1-е |
| Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке |
2-е |
| Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке |
3-и | Низкая доза дексаметазона (30 мкг/кг/сут внутрь в 4 приема; максимум 2 мг) | Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке |
4-е | Низкая доза дексаметазона (30 мкг/кг/сут внутрь в 4 приема; максимум 2 мг) | Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке |
5-е | Высокая доза дексаметазона (90 мкг/кг/сут внутрь в 4 приема; максимум 8 мг) | Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке |
6-е | Высокая доза дексаметазона (90 мкг/кг/сут внутрь в 4 приема; максимум 8 мг) | Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке |
Оценка результатов Норма: уровень 17-ГКС и свободного кортизола в суточной моче снижается более чем на 50%; уровень кортизола в сыворотке в 8:00 < 5 мкг% после приема как низких, так и высоких доз дексаметазона. Гипофизарный синдром Кушинга: уровень 17-ГКС и свободного кортизола в суточной моче снижается более чем на 50%; уровень кортизола в сыворотке в 8:00 < 5 мкг% только после приема высоких, но не низких доз дексаметазона. Надпочечниковый и эктопический синдром Кушинга: содержание 17-ГКС и свободного кортизола в суточной моче и уровень кортизола в сыворотке в 8:00 не снижаются после приема как низких, так и высоких доз дексаметазона (за исключением АКТГ-секретирующего рака легкого). G Liddle. Tests of pituitary adrenal suppressibility in the diagnosis of Cushing's syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metabol. 12:1539, 1960. |
Таблица 17.3. Причины гиперальдостеронизма у детей |
Первичный гиперальдостеронизм Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников Альдостерома (альдостеронсекретирующая аденома надпочечников) Вторичный гиперальдостеронизм Гиперальдостеронизм, поддающийся глюкокортикоидной терапии Дефект гена 18-гидроксилазы Заболевания с высокой АРП Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная артериальная гипертония Злокачественная артериальная гипертония Ренинсекретирующая опухоль Синдром Бартера Сердечная недостаточность Лечение диуретиками Болезни печени, сопровождающиеся асцитом Псевдогипоальдостеронизм |
Глава 18. Надпочечниковая недостаточность у детей
Таблица 18.1. Этиология надпочечниковой недостаточности у детей |
Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) Острая надпочечниковая недостаточность (гипоадреналовый криз) Двустороннее кровоизлияние в надпочечники При молниеносном сепсисе (синдром Уотерхауса—Фридериксена) Вызванное другими причинами Хроническая надпочечниковая недостаточность Аутоиммунное поражение коры надпочечников Врожденная гиперплазия коры надпочечников Врожденная гипоплазия надпочечников Туберкулез, гистоплазмоз Адренолейкодистрофия (с аутосомно-рецессивным наследованием и X-сцепленная) Болезнь Волмана Резистентность коры надпочечников к АКТГ Изолированная резистентность к АКТГ Синдром Оллгрова Вторичная надпочечниковая недостаточность Гипопитуитаризм Врожденный Приобретенный Новообразование гипофиза или гипоталамуса Черепно-мозговая травма Инфекция Гранулематозы Хирургическое вмешательство на гипофизе или гипоталамусе Облучение головы Ятрогенная (длительное лечение кортикостероидами) |
Таблица 18.2. Оценка состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы | |||
Гипогликемическая проба с инсулином | |||
Время, мин | Назначения | Определение концентрации глюкозы в крови | Определение концентрации кортизола в сыворотке |
Инсулин короткого действия в/в в дозе 0,075—0,1 ед/кг | + | + | |
| + | + | |
| + | + | |
| + | + | |
Норма: при снижении концентрации глюкозы в крови на 50% концентрация кортизола в сыворотке должна превышать 18 мкг%. | |||
Длинная проба с метирапоном (продолжительность — 4 сут) | |||
Сутки | Назначения | Определение содержания 17-ГКС в суточной моче | Определение концентрации кортизола и 11-дезоксикортизола в сыворотке |
1-е |
| + | + |
2-е |
| + | + |
3-и | Метирапон внутрь в дозе 300 мг/м2 каждые 4 ч | + | + |
4-е |
| + | +(а) |
Норма: содержание 17-ГКС в суточной моче на 3-и или 4-е сутки возрастает в 2—3 раза по сравнению с исходным (базальный уровень 17-ГКС обычно составляет 3 ± 1 мг/м2/сут). Концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке через 4 ч после приема последней дозы метирапона > 10,5 мкг%. | |||
(а) Кровь берут через 4 ч после приема последней дозы метирапона. |
Таблица 18.3. Оценка функции коры надпочечников | ||
Короткая проба с АКТГ | ||
Время, мин | Назначения | Определение концентрации кортизола в сыворотке |
Тетракозактид в/в или в/м в дозе 0,25 мг | + | |
| + | |
| + | |
Норма: максимальный уровень кортизола в сыворотке > 20 мкг%. | ||
6-часовая проба с АКТГ | ||
Время, ч | Назначения | Определение концентрации кортизола в сыворотке |
Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl) в течение 6 ч | + | |
| + | |
Норма: к концу 6-го часа уровень кортизола в сыворотке должен составлять 40 ± 5 мкг%. | ||
Длинная проба с АКТГ | ||
Сутки | Назначения | Определение содержания 17-ГКС в суточной моче |
Госпитализация | ||
1-е |
| + |
2-е | Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl) в течение 8 ч, начиная с 8:00 | + |
3-и | Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl) в течение 8 ч, начиная с 8:00 | + |
4-е | Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl) в течение 8 ч, начиная с 8:00 | + |
Норма: содержание 17-ГКС в суточной моче возрастает в 5—10 раз. |
Таблица 18.4. Заместительная глюкокортикоидная терапия: обычные дозы | ||
Препарат | Парентеральное введение, мг/м2/сут | Прием внутрь, мг/м2/сут |
Кортизона ацетат | 8—12 только в/м | 16—24 |
Гидрокортизон | 6—10 в/м или в/в | 12—20 |
Гидрокортизона ацетат | 8—12 только в/м | – |
Гидрокортизона натрия сукцинат | 8—12 в/м или в/в | – |
Гидрокортизона натрия фосфат | 8—12 п/к, в/м или в/в | – |
Преднизон(а) | – | 3—5 |
Метилпреднизолон(а) | 1,2—2,0 в/м или в/в | 2—4 |
Дексаметазон(а) | 0,15—0,25 в/м или в/в | 0,3—0,5 |
(а) Не рекомендуются грудным детям и детям младшего возраста. |
Таблица 18.5. Заместительная минералокортикоидная терапия | |
Препарат | Доза |
Дезоксикортона ацетат(а) | 1—2 мг/сут в/м |
Флудрокортизона ацетат | 0,05—0,2 мг/сут внутрь |
(а) В США не производится. |
Глава 19. Нарушения половой дифференцировки
Таблица 19.1. Дифференциальная диагностика при нарушениях половой дифференцировки у новорожденных (см. рис. 19.1) | |
Предполагаемый диагноз | Подтверждающие исследования и оценка результатов |
I. Девочка. Сольтеряющая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников. В 75% случаев обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы | Признаки недостаточности 21-гидроксилазы: уровень 17альфа-гидроксипрогестерона в сыворотке повышен; содержание 17-кетостероидов и прегнантриола в суточной моче нормальное или повышенное и всегда возрастает без лечения кортикостероидами; гипонатриемия и метаболический ацидоз (на фоне гипокапнии) с последующей гиперкалиемией |
II. Девочка. Врожденная гиперплазия коры надпочечников без синдрома потери соли. Может быть обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы | Признаки недостаточности 21-гидроксилазы — как в п. I. Признаки недостаточности 11бета-гидроксилазы: повышены уровни 11-дезоксикортизола в сыворотке и уровни 17-кетостероидов, тетрагидро-11-дезоксикортизола и тетрагидродезоксикортикостерон а в моче; могут быть слегка повышены уровни 17альфа-гидроксипрогестерона в сыворотке и прегнантриола в моче |
III. Девочка. Ятрогенная вирилизация | Методы диагностики у новорожденных не разработаны. В анамнезе матери прием вирилизирующих лекарственных средств, обычно прогестагенов (например, норэтистерона). Сроки приема вирилизирующих препаратов должны совпадать со стадиями эмбриогенеза, на которых они могут вызвать вирилизацию наружных половых органов. До 14-й недели избыток андрогенов вызывает срастание губно-мошоночных складок (больших половых губ) и гипертрофию клитора, а после 14-й недели — только гипертрофию клитора |
IV. Девочка. Вирилизирующее заболевание у матери | Повышенные уровни андрогенов в сыворотке и моче матери |
V. Девочка. Идиопатическая вирилизация | Нормальные уровни стероидов в сыворотке и моче; кариотип 46,XX; диагноз основан на клиническом опыте, подтверждается обнаружением клеток Лейдига при биопсии половых желез; при стимуляционном тесте с ХГ — значительное возрастание уровней андрогенов в сыворотке |
VI. Гермафродитизм. Смешанная дисгенезия гонад | Анатомический диагноз основан на результатах рентгеноконтрастного исследования, УЗИ, диагностической лапаротомии и гистологического исследования половых желез. Обычно в брюшной полости обнаруживают тяжевидную гонаду с одной стороны и ткань яичка — с другой. Типичный кариотип — 45,X/46,XY; встречаются также нормальные кариотипы (46,XX или 46,XY) и множественный мозаицизм (например, 45,X/46,XX/47,XXY) |
VII. Истинный гермафродитизм | Анатомический диагноз: с одной стороны обнаружен яичник, с другой — яичко либо с обеих сторон — половые железы, одновременно содержащие ткань яичника и яичка (овотестис). Гистологический диагноз: в яичниках имеются фолликулы, в яичках — семенные канальцы; в овотестисе — и фолликулы, и семенные канальцы. Возможные кариотипы: 46,XX, 46,XY либо любой тип мозаицизма. При иммуногистохимическом исследовании в половых железах выявляется антиген H-Y (это белок, характерный для гетерогаметного пола; секретируется клетками Сертоли; сходен по структуре с фактором регрессии мюллеровых протоков) |
VIII. Мальчик. Персистенция мюллеровых протоков | В паховых каналах обнаружены яички, а в паховой области — маточные трубы. Уровни стероидов нормальные; кариотип 46,XY; фактор регрессии мюллеровых протоков не выявляется иммунологическими методами |
IX. Мальчик. Истинный крипторхизм или анорхия либо синдром Клайнфельтера | При истинном крипторхизмеуровни половых гормонов и гонадотропных гормонов находятся в пределах нормы для новорожденных. Для анорхиихарактерны очень высокие (посткастрационные) уровни ФСГ и ЛГ и низкий уровень тестостерона в сыворотке; результат стимуляционной пробы с ХГ отрицательный. Синдром Клайнфельтеравыявляется цитогенетическим методом: самый частый кариотип — 47,XXY; встречаются также 48,XXXY или мозаицизм, например 46,XY/47,XXY |
X. Мальчик. Агенезия или гипоплазия клеток Лейдига | Уровень тестостерона в сыворотке сильно снижен и не возрастает после стимуляции ХГ; уровень ЛГ повышен; уровень ФСГ нормальный. Для подтверждения диагноза проводят биопсию яичек |
XI. Мальчик. Резистентность к андрогенам неясного генеза | Диагностические методы, позволяющие выявить причину резистентности к тестостерону и дигидротестостерону при их нормальных уровнях у мальчиков с кариотипом 46,XY, не разработаны |
XII. Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Синдром Рейфенштейна либо недостаточность 5альфа-редуктазы | Дефект рецептора андрогенов обусловлен точечными мутациями гена этого рецептора, локализованного на X-хромосоме. Крупные мутации вызывают тестикулярную феминизацию у лиц с кариотипом 46,XY. Фенотип при тестикулярной феминизации женский. Мелкие мутации вызывают синдром Рейфенштейна. Этот синдром наследуется X-сцепленно, рецессивно. Уровни тестостерона, дигидротестостерона и эстрогенов нормальные или повышены; уровень ЛГ повышен; связывание андрогенов с фибробластами больного in vitro снижено или отсутствует. Недостаточность 5альфа-редуктазыприводит к нарушению образования дигидротестостерона из тестостерона в тканях-мишенях. Дефект наследуется аутосомно-рецессивно. Кариотип 46,XY; уровень тестостерона нормальный, уровень дигидротестостерона значительно снижен; уровни ФСГ и ЛГ нормальные |
XIII. Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Нарушения синтеза тестостерона | Синдрома потери соли нет (см. также табл. 19.2). При недостаточности 17альфа-гидроксилазы (как 17-гидроксилазной, так и 17,20-лиазной активности) уровень 17-кетостероидов в моче снижен. При недостаточности 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы уровень 17-кетостероидов в моче повышен, а уровень тестостерона в сыворотке снижен |
XIV. Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Нарушения синтеза тестостерона | Синдром потери соли (см. также табл. 19.2). При недостаточности 20,22-десмолазы уровень 17-кетостероидов в моче снижен. При недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы повышены уровни прегненолона и его производных в сыворотке и моче |
XV. Мальчик. Идиопатическая микропения или синдром Клайнфельтера | Синдром Клайнфельтера исключают с помощью цитогенетического исследования (самый частый кариотип 46,XXY). Методы диагностики идиопатической микропении не разработаны; показано пробное лечение андрогенами |
XVI. Мальчик. Гипопитуитаризм | Дефицит СТГ (изолированный или в сочетании с дефицитом других гормонов аденогипофиза). Нередко отмечается гипогликемия |
XVII. Мальчик. Врожденные аномалии наружных половых органов | Методы диагностики гормональных и метаболических нарушений не разработаны |
Таблица 19.2. Нарушения синтеза и действия андрогенов | ||
Аномалия | Проявления у мальчиков | Проявления у девочек |
Нарушения синтеза тестостерона в яичках | ||
Недостаточность 20,22-десмолазы | Неполная вирилизация. Мужской псевдогермафродитизм. Синдром потери соли(а) | Нормальные наружные половые органы. Синдром потери соли(а) |
Недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы | Неполная вирилизация. Мужской псевдогермафродитизм. Синдром потери соли(а) | Умеренная вирилизация (не всегда). Синдром потери соли(а) |
Недостаточность 17альфа-гидроксилазы (сниженная 17,20-лиазная активность) | Неполная вирилизация. Мужской псевдогермафродитизм | Нормальные наружные половые органы. Задержка полового развития |
Недостаточность 17альфа-гидроксилазы (сниженная 17-гидроксилазная активность) | Неполная вирилизация. Мужской псевдогермафродитизм. Артериальная гипертония(а) | Нормальные наружные половые органы. Задержка полового развития. Первичная аменорея, Артериальная гипертония(а) |
Недостаточность 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы | Неполная вирилизация. Мужской псевдогермафродитизм | Не описаны |
Агенезия клеток Лейдига | Неполная вирилизация |
|
Нарушения действия андрогенов | ||
Недостаточность 5альфа-редуктазы | Неполная вирилизация у новорожденного. Неполная маскулинизация в пубертатном периоде. Мужской псевдогермафродитизм | Не описаны |
Неполное нарушение связывания андрогенов с рецепторами | Неполная вирилизация у новорожденного. Задержка или отсутствие адренархе. Синдром Рейфенштейна | Не описаны |
Полное нарушение связывания андрогенов с рецепторами | Тестикулярная феминизация | Не описаны |
Нарушения действия андрогенов на пострецепторном уровне | Неполная вирилизация | Не описаны |
Избыточная секреция надпочечниковых андрогенов | ||
Недостаточность 21-гидроксилазы | Значительная вирилизация у новорожденного. Синдром потери соли (не всегда) | Наружные половые органы промежуточного типа. Синдром потери соли (не всегда) |
Недостаточность 11бета-гидроксилазы | Значительная вирилизация у новорожденного. Артериальная гипертония | Наружные половые органы промежуточного типа. Артериальная гипертония (не всегда) |
Вирилизация у матери (прием андрогенов или прогестагенов). Андрогенсекретирующая опухоль у плода из-за приема канцерогенных лекарственных средств матерью | Гипоспадия? | Наружные половые органы промежуточного типа |
(а) Обусловлена нарушениями стероидогенеза в надпочечниках. |
Рисунок 19.1. Схема дифференциального диагноза у новорожденных и грудных детей с наружными половыми органами промежуточного типа. Римскими цифрами обозначены наиболее вероятные диагнозы (см. табл. 19.1). ВГКН — врожденная гиперплазия коры надпочечников. BM Lippe, Sexual Differentiation and Development. In JM Hershman (ed.), Endocrine Pathophysiology: A Patient-Oriented Approach (2nd ed.). Philadelphia: Lea & Febiger, 1988. P. 118.
|
|
Глава 20. Нарушения полового развития у девочек
Таблица 20.1. Классификация и этиология преждевременного полового развития |
I. Истинное преждевременное половое развитие А. Идиопатическое (спорадическое и семейное). Обусловлено преждевременной импульсной секрецией гонадолиберина Б. Заболевания ЦНС, приводящие к гиперсекреции гонадолиберина или гонадотропных гормонов либо к нарушениям регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе 1. Опухоли а. Гамартома гипоталамуса б. Астроцитома в. Глиома (например, при нейрофиброматозе) г. Пинеалома, в том числе эктопическая д. Арахноидальная киста е. Аденома гипофиза ж. Краниофарингиома з. Опухоль при туберозном склерозе 2. Повреждения головного мозга а. Лучевая и химиотерапия б. Хирургическое вмешательство в. Черепно-мозговая травма г. Энцефалит или менингит 3. Пороки развития ЦНС и врожденные неврологические нарушения 4. Гидроцефалия (преждевременное половое развитие может быть обратимым), абсцесс или гранулематозные процессы в головном мозге В. Позднее лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников глюкокортикоидами (растормаживание секреции гонадолиберина и гонадотропных гормонов) II. Ложное преждевременное половое развитие А. Изосексуальное 1. Эстрогенсекретирующие опухоли яичников: гранулезоклеточная опухоль, лютеома 2. Эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников (очень редко) 3. Ятрогенное (прием половых гормонов или гонадотропных гормонов) Б. Гетеросексуальное 1. Врожденная гиперплазия коры надпочечников (например, недостаточность 21-гидроксилазы) 2. Андрогенсекретирующие опухоли яичников (редко): арренобластома, хориокарцинома, дисгерминома, тератома 3. Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников: аденома, рак III. Неполное преждевременное половое развитие А. Изолированное преждевременное телархе Б. Изолированное преждевременное адренархе IV. Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием А. Кисты яичников (встречаются при нормальном половом развитии, истинном преждевременном половом развитии и преждевременном телархе) Б. Первичный гипотиреоз (гиперсекреция ТТГ сопровождается гиперсекрецией гонадотропных гормонов и пролактина) В. Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта (автономная гиперфункция яичников) Г. Синдром Рассела—Сильвера (гиперсекреция гонадотропных гормонов) |
Таблица 20.2. Половое развитие девочек | |||
Проявления | Стадия(а) | Средний возраст, годы(б) | Возрастной диапазон, годы |
Молочные железы препубертатные, диаметр околососковых кружков < 2 см, соски могут быть увеличены и приподняты, но не пальпируются. Лобковое оволосение отсутствует | Препубертатный период |
| |
Телархе: начало роста молочных желез, соски пальпируются, околососковые кружки увеличиваются | 10,5—11,5 | 8—13 | |
Адренархе: начало лобкового оволосения (редкие, длинные, прямые, слабо пигментированные волосы; в основном на больших половых губах) | 11—12 | 8—13 | |
Пубертатное ускорение роста и прибавка в весе | 12—12,5 | 9,5—14 | |
Дальнейшее увеличение и нагрубание молочных желез | 12—12,5 | 10—14,5 | |
Оволосение распространяется на лобок | 12,5—13 | 9—14,5 | |
Появление подмышечного оволосения | 12,5—13 | 10—15 | |
Сосок и околососковый кружок образуют вторичный бугорок над поверхностью молочной железы | 13—13,5 | 11—15,5 | |
Лобковое оволосение как у взрослых, но не распространяется на промежность и внутреннюю поверхность бедер | 13—13,5 | 11—15,5 | |
Появление угрей | 12,5—13,5 | 12—14,5 | |
Менархе | 12,5—13,5 | 10,5—16 | |
Регулярные менструации | 14—14,5 | 12—17 | |
Полное развитие молочных желез | 14—15 | 12—17,5 | |
Лобковое оволосение распространяется на внутреннюю поверхность бедер | 14,5—15 | 12—17 | |
(а) По Таннеру. (б) По данным разных авторов. |
Таблица 20.3. Уровни гонадотропных гормонов, эстрогенов и андрогенов у женщин на разных стадиях полового развития | ||||||
Гормон | Единица измерения | Возраст или стадия полового развития | ||||
1—4 мес | 4—12 мес | 1—6 лет | Пубертатный период (стадии 2—4) | Взрослые женщины (стадия 5) | ||
Сыворотка | ||||||
ЛГ | мЕ/мл(а) | 2—15 | 0—8 | 0—5 | 0—15(в) | 3—18(в) |
Е/л(б) | 1—6 | 0—3 | 0—2 | 0—6(в) | 2—8(в) | |
ФСГ | мЕ/мл(а) | 0—24 | 0—12 | 0—7 | 0—10(в) | 4,5—15(в) |
Е/л(б) | 0—10 | 0—5 | 0—3 | 0—4(в) | 2—6(в) | |
Плазма | ||||||
Эстрадиол | пг/мл | 0—50 | 0—20 | 0—10 | 10—85(в) | 30—100(в) |
Дегидроэпиандростерона сульфат | мкг% | 5—100 | 5—55 | 20—95 | 60—330 | 120—330 |
Дегидроэпиандростерон | нг% | 20—150 | 20—150 | 10—70 | 150—800 | 200—850 |
Андростендион | нг% | 0—100 | 0—70 | 0—50 | 40—250 | 80—300 |
Тестостерон | нг% | 0—12 | 0—12 | 0—12 | 5—60 | 15—70 |
Прогестерон | нг% | 0—35 | 0—35 | 0—35 | 0—75(в) | 20—75(в) |
17-гидроксипрогестерон | нг% | 20—70 | 10—40 | 10—85 | 10—90(в) | 15—90(в) |
Моча | ||||||
17-кетостероиды | мг/сут | 0—2 | 0—1 | 0—2 | 2,5—12,0 | 5—14 |
(а) РИА. (б) Иммунофлюоресцентный твердофазный анализ. (в) В середине цикла и в лютеиновой фазе уровень может быть выше. |
Дата добавления: 2015-09-29; просмотров: 16 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
