Восстановление первой межпальцевой
складки описанным методом дало отлич-
ный результат (хирург A. D.).
|
|
|
Если сморщивание межпальцевых складок присоединяется к обшир-
ным рубцам тыла кисти — обычно это бывает после ожогов, — за-
местительные операции на складках должны проводиться одновре-
менно с устранением дефекта кожи тыла кисти. Если кожа боковой
поверхности пальцев не повреждена, ее можно использовать для
пересадки по методу, сходному с методом Tanzer (1948). Таким об-
разом можно заместить здоровой кожей по крайней мере 2/3 дор-
зальной пластинки межпальцевой складки, а линия швов при пере-
садке свободного расщепленного трансплантата будет проходить по
оси движений складки.
Межпальцевые складки нормальные, функциональная
способность кисти и пальцев полная (хирург A. DO-
|
Устранение дефекта кожи |
Обе пластинки первой межпальцевой складки могут быть замещены только путем пересадки лоскута с отдаленных частей тела. Условия
вмешательства усложняются, если складка окружена Рубцовыми тканями. Для устранения дефекта, возникшего после иссечения рубцов,
очень успешно можно использовать стебельчатый лоскут, который предоставляет достаточное количество кожи для замещений одно-
временно двух пластинок, хорошо размешается на месте дефекта, чему способствует длинная ножка, которую при этом не приходится
перегибать. Остальные части лоскута могут быть использованы для замещения дефектов кожи ладони и пальцев. Преимуществом пла-
стики стебельчатым лоскутом является то, что при необходимости вмешательство можно разделить на несколько этапов, между кото-
рыми можно соблюдать промежутки. Причины этого: осложнения, заживление, отеки, ограниченность подвижности суставов. В эти
промежутки может быть проведено соответствующее лечение.
|
|
С помощью пересадки стебельчатого лос-
кута одновременно можно восстановить
несколько межпальцевых складок. В слу-
чае, приведенном на иллюстрации, стебель-
чатым лоскутом замещается кожа ладон-
ной пластинки первой межпальцевой склад-
ки и обе пластинки межпальцевой складки,
сформированной на месте ампутирован-
ного третьего пальца.
|
Рубцовое сморщивание обеих пластинок |
|
|
|
Оптимальным, но трудно выполнимым
методом замещения обеих пластинок пер-
вой межпальцевой складки является метод
Colson и сотр. (1967), т. н. «lambeau-
greffe».
Лоскут (кроме ножки) полностью обез- |
При первой операции рубец на ладонной стороне иссекается настолько, чтобы стала воз- |
|
|
Ножка отсекается на 21-ый день после пер-
вого вмешательства. Окончательно рубец
иссекается на ладонной стороне после от-
сечения ножки, в это же время форми-
руются и линии окончательных швов. Для
замещения пальмарных дефектов складки
используется длинная ножка лоскута.
|
Замещение дефектов колеи
межпальцевых складок путем
свободной пересадки кожи
|
|
При планировании свободной пересадки
кожи на тыльную поверхность кисти
следует рассматривать зону межпаль-
цевых складок как самостоятельную то-
пографическую единицу, где действуют
особые правила размещения линий
швов.
Линии швов в зоне межпальцевых складок следует формировать зиг-
загообразно, ибо при сжатии кисти в кулак кости запясться натяги-
вают кожу в поперечном направлении. Прямой рубец, если он будет
совпадать с линией такого натяжения, обязательно гипертрофируется,
сморщится и будет препятствовать движениям кисти.
|
|
Основным принципом проведения сво-
бодных пересадок кожи на участках
межпальцевых складок является то,
что линии швов здесь должны прохо-
дить по анатомическим границам
складок или параллельно им.
Метод, наиболее оправдавший себя при замещениях кожи дор-
зальной пластинки межпальцевой складки (G. V. Webster и
Rowland, 1946).
|
|
|
|
Если дефект кожи распространяется и на пальцы, то устранение дефекта самой складки также проводится путем сво-
бодной пересадки сужающегося кверху лоскута. Линии швов встречаются под острым углом, на средне-боковой линии
пальца.
|
|
|
|
Если часть кожи складки ин- |
|
|
Вокруг интактной межпальцевой складки швы будут про-
ходить вдоль границ межпальцевой складки (хирург
A. D.).
|
Оперативное вмешательство
при врожденной синдактилии
|
|
Teller (1810) |
Основные принципы вмешательства при врожденной синдактилии;
— нужно так сформировать межпальцевую складку, чтобы она имела нормаль-
ную глубину и ширину, необходимо правильно выбрать направления линий
швов;
— дефекты кожи, возникающие при разделении пальцев на поверхностях,
обращенных друг к другу, следует замещать по возможности кожей с паль-
цев. Если это невозможно, то в целях предупреждения сморщивания нужно
прибегнуть к свободной пересадке (Ю. Ю. Джанелидзе, 1924);
— необходимо предельно щадить кожу на ладонной поверхности пальцев.
|
|
|
|
Dieffenbach (1834); Oldfield (1948) |
Iselm (1955) |
Наиболее распространенным методом пластического формирования меж-
пальцевой складки является метод сопоставления двух треугольных лоскутов.
Если межпальцевая мембрана широкая, то при разделении пальцев дефекты
кожи одного из них замещаются собственной кожей этого пальца, а для устра-
нения дефекта на другом пальце используется свободная пересадка (Cronin,
1956).
|
|
Norton (1881); Felizet (1892); Bunnell (1932);
Cronin (1956)
При тесном срастании двух пальцев свободная пересадка кожи при разделении
их применяется на обоих пальцах. По линиям суставов линии швов прелом-
ляются (Bunnell. 1932; Nylen, 1957; Morel-Fatio, 1958).
Morel-Fatio (1958) |
|
|
Линии разрезов в начале операции.
Планирование вмешательства при синдактилии средних разме-
ров: для формирования межпальцевой складки используется два
треугольных лоскута, линии разрезов при разделении имеют
зигзагообразную форму.
Состояние после разделения пальцев, отслоения лоскутов и иссе-
чения волокнистой соединительной ткани, находившейся на ме-
сте межпальцевой складки.
|
|
|
Сформированная межпальце- |
Боковые поверхности основ- |
Глубина и ширина межпальцевой складки нормальны, операци-
онные рубцы почти незаметны (хирург A. D.).
Свободная пересадка кожи |
|
|
Если с кисти трупа удалить кожу, покрывающую ее тыльную
поверхность (включая и зону межпальцевых складок) и макси-
мально растянуть, то мы увидим, что система эластических
волокон кисти позволяет значительно большее растяжение
в ширину, чем в длину. Растяжению же в продольном направ-
лении способствует кожа предплечья. При вшивании лоскута
натягивать кожу в поперечном направлении следует меньше,
чем в длину, чтобы впоследствии иметь возможность для
дальнейшего растяжения.
Геометрическая форма растянутой кожи наводит на мысль
о необходимости растягивания по диагоналям. Поэтому вы-
краивать лоскут проще, если фиксировать его в конечных точ-
ках диагоналей швами. При накладывании этих закрепляю-
щих швов пальцы следует согнуть, а большой палец — от-
вести.
Здоровая эластичная окру-
жающая кожа при сморщи-
вании трансплантата растя-
гивается.
Целесообразный порядок наложения фиксирующих швов.
Прямые, даже продольные, швы заживают, давая линейный рубец, если они не
пересекают границ данной зоны.
|
Если одна сторона трансплантата фиксиро-
вана к коже ладони, то сморщивание ком-
пенсируется за счет эластичной кожи тыль-
ной поверхности кисти. Недостаточно пре-
ломленные линии швов в ходе этого выпря-
мляются, в результате чего может возни-
кнуть контрактура!
ffl |
|
|
Morel-Fatio и Tubiana (1948)
Различные методы
вшивания свободного трансплантата
Moncrief и сотр. (1964)
Результаты свободной пере-
садки расщепленного лоскута.
G. V. Webster и Rowland (1946)
Возможные правильные направления швов на тьшьиой поверхности пальпев при вшиваыии свободного трансплан-
тата.
|
Свободная пересадка кожи |
|
|
|
|
Возможные варианты вши- |
Линии швов при свободной пересадке
кожи на ладони могут пересекать ди-
стальную ладонную складку, складку
запястья и linea vitalis et axialis, вернее,
образованную ими букву «Н», а также
флексионные борозды пальцев, только
под углом в 90°. (На ладони сморщива-
ние трансплантата не компенсируется за
счет эластичности окружающих тканей,
как на тыльной поверхности кисти.)
Для пересадок на ладонь используется кожа во всю толщу или расщепленные (3/4) лоскуты. Кроме обычных донорских мест, эту кожу
можно брать также с подошвы (Micks и Wilson, 1967) или с внутренней стороны лодыжки (J. P. Webster, 1955b), Для пересадки на пальцы
Patton (1969) брал растепленный трансплантат с локтевой поверхности кисти, Worthen (1973) — с ладони, a Pakiam (1978a) — с боковой
поверхности пальцев.
|
|
|
|
|
|
Для пересадок на кончики
пальцев наиболее пригоден
лоскут («composite graft») с
пальцев ног (Bunnell, 1948;
McCash, 1959).
Устранение ромбовидного
дефекта кожи, возникшего
после поперечного рассече-
ния стягивающего рубца
(Stelling, 1963).
Линия швов не должна пере-
секать сгибательную борозду
(Rubin и сотр., 1950).
Стороны длинного транс-
плантата можно прервать
небольшими лоскутками.
|
|
Замещение крупного дефекта кожи после иссече-
ния рубца, распространявшегося почти на всю
поверхность ладони и причинившего значитель-
ную контрактуру после ожога в детском возрасте,
путем свободной пересадки лоскута во всю толщу
из паховой области.
|
|
Продольный рубец лоскута на |
Коррекция сморщенного рубпа двойной Z-пластикой на гипотенаре (хирург A. D.).
|
|
Устранение контрактуры на пальцах, вызванной продольным
рубцом лоскута на ножке, — методом Z-пластики, а на поверх-
ности ладони — косым надрезом и свободной пересадкой
кожи.
Ввиду сильных и многосторонних движений большого пальца
опасность образования гипертрофического рубца на тенаре осо-
бенно большая. Линии швов должны иметь остроугольную фор-
му (хирург A. D.).
|
Местноппастические операции
на ладони
|
Отслоение кожи ладони сле- |
Кожа ладони толстая, ригидная, фиксированная к основанию соединительнотканными волокнами. Для проведения местнопластичес-
ких операций условия имеются не на всех ее участках, а только на местах, удаленных от центра, где подкожная клетчатка толще,
рыхлее и мобильнее.
|
|
|
На ладони взрослого человека дефекты
кожи диаметром более 1 см обычно устра-
нить путем местной пластики невозможно.
Из известных нам способов наиболее со-
ответствуют этим особым условиям лоску-
ты на подкожноклетчаточной ножке (Es-
ser, Emmett). Но в центральной части ла-
дони их применять нельзя. При отслоении
лоскута подкожноклетчаточная ножка мо-
билизуется путем отсечения соединитель-
нотканных тяжей в косой плоскости, по
направлению от тела лоскута, которые
«прощупываются» скальпелем. Использо-
вание тонкого (5-0) шовного материала
предохраняет от чрезмерного натяжения.
|
|
|
Для устранения кожного |
После глубокого ожога по локтевому краю кисти сморщивание большого рубца гипотенара привело к необратимой контрак-
туре поврежденного мизинца, фиксированного в положении подвывиха. Оставшейся кожи мизинца оказалось как раз доста-
точно для покрытия кожного дефекта гипотенара.
|
Кожа мизинца снимается с сухожилий и костей с помощью разреза, проведенного по средне-боковой линии локтевого края.
Препаровка проводится, по сути, в аваскулярном слое, в кожных лоскутах нервно-сосудистые образования остаются незатро-
нутыми. Экэартикуляция пальца проводится в пястно-фаланговом суставе.
|
|
Распластав кожу пальца |
В целях определения правиль-
ного направления линии швов
кожный лоскут по длиннику
надсекается. (Две верхушки
имеют самостоятельное крово-
снабжение из двух ладонных
артерий.) Одновременно уда-
ляются рубцово измененные
участки кожи мизинца.
Дата добавления: 2015-09-28; просмотров: 19 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
