Akademiaiкi ado-budapest 18 страница

Техника крупных иссечений на руке

Очень легко определить, какое ко-
личество кожи на руке можно уда-
лить без того, чтобы возникла не-
обходимость в замещающей опера-
ции.

Целесообразно проводить разрез по
ходу планируемой линии швов.

Края раны в обоих направлениях широко отсепаровываются. До того, как начать
иссечение, накладывают непрерывный чрезкожный шов, в который на границе пре-
паровкн с двух сторон захватывают подкожную клетчатку.

Затягивая этот шов, можно убедиться, сопоставимы ли края раны после иссечения
без натяжения. Оба конца разгрузочного шва фиксируются, погружаются, после
чего по линии зигзагообразного запланированного шва, продвигаясь от одного
конца его к другому, постепенно удаляют патологически измененные участки кожи.
Края раны соединяются внутрикожным непрерывным или узловым швами.

Пересадка на верхнюю конечность лоскутов
с туловища

Устранение дефекта кожи на сги-
бательной поверхности локтя.

Устранение дефекта кожи на разгибательной (тыль-
ной) поверхности локтя.

Устранение
дефектов кожи
предплечья
и запястья.

Лоскуты на питаюшей ножке при устранении дефектов кожи верхней ко-
нечности используются в том случае, если на основании раны видны сухо-
жилия, сустав или кость. Обычно такие лоскуты выкраиваются на туло-
вище. Определяют такое положение, при котором достигается наиболее
надежное кровоснабжение лоскута, широкое соприкосновение его с вос-
принимающим ложем, а также при котором лоскут не закручивается и не
перегибается. Все затронутые суставы верхней конечности должны фикси-
роваться в физиологическом положении.

Свободная пересадка кожи
на верхней конечности

Кожа плеча и предплечья не подвергается большим механическим нагрузкам при
движениях. Поэтому свободная пересадка здесь дает удовлетворительный функцио-
нальный и косметический результат. Поврежденные при травмах куски кожи с нару-
шенным кровоснабжением следует удалить и устранить возникающие дефекты пу-
тем свободной пересадки. Впервые в 1939 году Farmer описал обратную пересадку
сдернутой в ходе травмы кожи после формирования из нее трансплантата во всю
толшу. Другие хирурги выступают против использования пересадок такой кожи
(Innis, 1958; Bennett и сотр., 1961). В тяжелых случаях Corps и Littlewood (1966) про-
водят только общую обработку раны, а кожу в виде свободного трансплантата пе-
ресаживают обратно спустя 48-96 часов.

Циркулярные рубцы на предплечье ча-
сто настолько сморщиваются, что мо-
гут вызвать на дистальных участках
руки расстройства кровообращения
(главным образом, венозного). В таких
случаях рекомендуется надсечь рубец
в основном направлении натяжения,
широко отсепаровать края раны и тем
самым устранить сжатие, а затем про-
вести пересадку свободного расщеплен-
ного трансплантата для устранения де-
фекта кожи (хирург М. Т.).

На предплечье очень часто встречается татуировка. Обычно краска заносится так
глубоко, что удовлетворительный результат может быть достигнут только при пол-
ном иссечении затронутых участков кожи. Возникшие кожные дефекты устраняются
путем свободной пересадки расщепленных трансплантатов.

При покрытых волосами пигментных родимых пятнах, если они довольно велики
по размеру, удовлетворительного результата также можно достигнуть свободной
пересадкой кожи после иссечения родимого пятна. Если пятно имеет круглую фор-
му, иссечение и пересадка проводятся в два приема. Линия швов должна иметь
медиолатеральное направление.

Чаще всего кожа руки гибнет в результате ожогов. Возникающие рубцы ограничи-
вают подвижность в локте и запястье. Дерматогенная контрактура на локте очень
быстро становится артрогенной и необратимой. Предупредить это можно лишь
ранней операцией, которая, однако, должна ограничиваться лишь удалением рубца
над суставом и замещением возникшего дефекта интактной кожей, но не должна
распространяться на замещение кожи в области диафизов, что по сути преследует
только косметические цели.

Применение стебельчатого лоскута
на верхней конечности

Двухмоментная тренировка
мостовидной части между
стебельчатыми лоскутами
брюшной стенки и спины,
имеющими одну ось. Лос-
куты формируются для пе-
ресадки их на руку.

Состояние после распластыва-
ния длинного стебельчатого
лоскута и его вшивания, перед
проведением необходимого
дальнейшего моделирования
(хирург J. F.).

Отделение каудального, а затем и краниального лоскута, их рас
пластывание и пересадка.

Большие циркулярные дефекты кожи в области локтя и в прокси-
мальной части предплечья. Рубцы фиксируют локтевой сустав
почти в положении 100°-й сгибательной контрактуры.

Швы при иссечениях на кисти

Размещение линий швов может быть проведено в направлениях, указанных на рисунке; при комбинации таких швов можно выполнить
любую операцию. Обычно швы накладываются по линиям, преломляющимся под углом в 45-90°. Линии швов не должны пересекать
сгибательные борозды и суставы, но могут проходить в них или непосредственно рядом с ними. Продольные швы могут быть наложены
только по медиолатеральной линии пальцев или по линии жизни (linea vitalis). На кисти и на пальцах циркулярно накладываемый шов
не может охватывать более 75% окружности, иначе возникнет странгуляционный рубец, чтс приведет к нарушению кровообращения
в дистальной части.

Возможные эксцизив и швы

Просто определить, какое коли-
чество кожи можно иссекать без
необходимости проведения заме-
щающей операции: для этого
нужно собрать кожу в складку при
распрямленном запястье и паль-
цах. Сколько кожи войдет в эту
складку, столько и можно уда-
лять без пластического замеще-
ния дефекта. Не рекомендуется
одновременно проводить иссече-
ния на тыльной поверхности ки-
сти и на пальцах, следует сделать
перерыв примерно в полгода.

На кончиках пальцев, в центре ладони и
в области возвышения мизинца (hypothe-
паг) без замещения дефекта нельзя иссечь
ни одного миллиметра кожи, в остальных
местах максимальное ее количество может
составить 2-3 мм.

Границы иссечения точно совпадают
с границами патологического измене-
ния.

Способность кожи тыльной поверхно-
сти кисти к растяжению и скольжению
наиболее используется при сжатии ки-
сти в кулак и сгибании в запястье. Сле-
довательно, на тыльной поверхности
кисти излишков кожи нет, а все-таки
здесь могут в поперечном направлении
иссекаться относительно широкие ее
участки, ибо кожа тыльной поверхно-
сти предплечья делает возможными ука-
занные движения. При движениях попе-
речных (образование метакарпальной
дуги) такого запаса кожи уже нет, а это
значит, что продольные дефекты кожи
тыльной поверхности кисти всегда нуж-
но замещать путем пересадок!

Ширина татуировки достигает крайней
границы участка кожи, который можно
иссечь без последующего пластического
устранения дефекта.

Дефект из-за эластичности кожи будет
примерно на 25% больше, чем размеры
патологического изменения.

Окружающие ткани широко препару-
ются в соединительнотканном слое над
венами тыла кисти.

Осторожно растягивая тонкими крюч-
ками края кожи, убеждаемся в том, что
их можно сблизить без особого натяже-
ния.

Первый шаг закрытия раны — наложе-
ние подкожного непрерывного шва.

Затягиванием нити сопоставляют края
раны, а затем удаляют образующийся
излишек кожи.

Закрытие раны заканчивается внутри-
кожным непрерывным или узловым
швом.

Местнопостические операции
на тыльной поверхности кисти

1:3 = мостовидный
лоскут

Эластичность кожи тыльной поверхности кисти и особенности ее
структуры позволяют применять здесь местнопластнческие вме-
шательства, однако использовать можно только кожу проксималь-
ных участков, поскольку сбоку и дистально кожа тыла кисти фик-
сирована к коже ладони. Донорские раны по этой причине ни-
когда не ушиваются, а закрываются путем свободной пересадки
кожи.

Надежным методом устранения глубоких дефек-
тов кожи, имеюших продолговатую форму, но не
превышающих одной трети диаметра тыла кисти,
является пересадка мостовидных лоскутов. Две
питающие ножки обеспечивают хорошее крово-
снабжение во всех направлениях тыла кисти.

Мостовидный лоскут отсепаровывается в соединительнотканном слое
над венами тыла кисти; между венами отслаивают тупо, на остальных
участках — остро. Длинные мостовидные лоскуты лучше препаровать
тупо в слое под поверхностной фасцией, оставляя на основании рыхлый
соединительнотканный слой с сухожилиями.

Метод М. Iselin (1955) для устранения
дефектов кожи над пястно-фаланговыми
суставами.

Длинный мостовидный лоскут для покрытия кости, пора-
женной травматическим остеомиелитом.

Для устранения круглых дефектов, не превышающих половины диаметра тыла кисти, используется транс-
позиционный лоскут. Целесообразно выкраивать его на проксимальной питающей ножке. Препаровка про-
водится в слое соединительной ткани над венами.

1:2= транспозиционный
лоскут

Пример дефекта максимальных размеров, который может быть устранен путем местной пластики: рецидив лу-
чевой язвы и после свободной пересадки кожи. Окончательное заживление достигнуто пересадкой лоскута на
проксимальной питающей ножке (хирург A. D.).

Для устранения дефекта по краю тыльной поверх-
ности кисти можно применить и ротационный лос-
кут Esser.

Метод Morestin (1914) для устранения небольших
круглых ценгральных дефектов.

Транспозиционный лос-
кут на проксимальной
питающей ножке для за-
мещения дефекта кожи
средней величины (луче-
вая язва).

Транспозиционный лоскут пригоден для устранения
круглых дефектов, где бы они ни располагались.

Непосредственная пересадка
лоскутов на питающей ножке
с отдаленных участков тела
на тыльную поверхность кисти

повреждения сухожилий

оголенные сухожилия

Значительные и глубокие дефекты кожи на тыльной
поверхности кисти можно устранить лишь путем пере-
садки лоскута на ножке. Для этой цели успешно при-
меняются непосредственные пересадки лоскутов с лю-
бой такой части тела, которую можно сопоставить
с рукой. Чаще всего такие лоскуты берут с туловища.
На той части ножки лоскута, которая служит как бы
мостиком между донорским местом и дефектом на
тыльной поверхности кисти, оставлять открытую ра-
невую поверхность нельзя. Этого можно избежать пу-
тем оформления ножки в форме стебля, путем покры-
тия раневой поверхности лоскутом, перекинутым
с тыла кисти или же путем пересадки свободного рас-
щепленного трансплантата.

ОБШИРНЫЙ ДЕФЕКТ КОЖИ

травма кости или оголение
кости

вскрытый сустав

ЛОСКУТЫ С ОТДАЛЕННЫХ
ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Одним из самых старых методов устранения обширных дефектов кожи на тыльной по-
верхности кисти является т. н. «муфтовая пластика». Недостатком метода служит то,
что часто возникают осложнения в связи с заживлением донорской раны после свободной
пересадки; кисть и пальцы остаются почти неподвижными. А потому данный метод мы
применяем только при обширнейших рваных ранах, когда ждем того, что лоскут, имею-
щий прекрасное кровоснабжение, элиминирует продукты распада некробиотических тка-
ней, произойдет т. н. «биологическая эксцизия», которую впервые описал Marino (1945)
(хирург L. М.).

Наиболее частые донорские участки

Чаще всего лоскуты берутся, как уже го-
ворилось, со среднелатеральной поверх-
ности туловища. При этом верхняя конеч-
ность может фиксироваться в средне-
физиологической позиции, удобно и лег-
ко. Можно брать лоскуты и с боковой по-
верхности туловища на стороне повреж-
денной конечности, но в таком случае
фиксация конечности будет трудной, в не-
удобном для больного положении.

Для выкраивания
лоскутов весьма
пригодна и кожа
средней и нижней
трети брюшной стенки.

Дельтопекторальная
область (McGregor и
Jackson, 1970).

Наиболее часто лоскуты
берутся со средне-
боковой поверхности
туловища.

Тот же самый лоскут
может иметь ножку раз-
ного расположения —
краниальную или кау-
дальную, в зависимости
от того, с какой стороны
мы намерены вшивать
его на руку. Положение
ножки определяется и
методом закрытия до-
норской раны (White,
1960).

Причиной взятия лоскута с боковой поверх-
ности туловища на стороне повреждеыной
конечности послужили большие молочные
железы, огромный живот и рубцы на боко-
вой поверхности с противоположной сто-
роны брюшной стенки.

Непосредственная пересадко лоскутов
но ножке с отдаленных участков тело
но ладонь, /

открытые

нервно-сосудистые

образования

Лоскут

с боковой поверхности

на стороне конечности

(ипсилатеральнын)

Больной старше 45 лет эмфизе-
матозный, тучный; лучше исполь-
зовать пересадку стебельчатого
лоскута,

Лоскут

с боковой поверхности

противоположной стороны

(контрлатеральный)

Молодой больной
до 45 лет здоровый,
не тучный

открытый сустав

КОЖНЫЙ ДЕФЕКТ

оголенное и/или
травмированное
сухожилие

ПЕРЕСАДКА ЛОСКУТА
НА НОЖКЕ

На радиальные две трети
ладони — лоскут с ди-
стальной (каудалыюй)
ножкой.

Линию швов в конце лоскута
нужно преломить у дистальной
ладонной складки.

На ульнарные две трети
ладони — лоскут на про-
ксимальной (краниальной)

ножке.

При необходимости лоскут выкраивает-
ся так, чтобы его хватило и на пальцы.

Лоскут с туловища на краниальной
ножке для устранения дефектов в цен-
тре ладони должен вшиваться с уль-
нарной стороны кисти. Однако из-за
ограничения подвижности в локте и
в запястье в данном случае это невоз-
можно.

Дата добавления: 2015-09-28