Akademiaiкi ado-budapest 6 страница

МИГРИРУЮЩИЕ ЛОСКУТЫ

Отделение лоскута от брюшной стенки в целях его
пересадки на воспринимающее ложе. Поэтапно под-
готовленную территорию отделяют по линии шва,
поднимая весь лоскут до встречи лоскута пред-
плечья и воспринимающего ложа. По другую сто-
рону отделяется и край лоскута предплечья.

Спустя неделю после формирования сдвоен-
ного лоскута повязка снимается. Непокрытой
кожной поверхности нигде не остается, лоскут
предплечья точно покрывает проксимальный
участок брюшного лоскута.

Поэтапное формирование брюшного лоскута с це-
лью его удлинения. На участке, который служит
продолжением отслоенного брюшного лоскута,
согласно плану вмешательства, необходимое коли-
чество кожи готовится поэтапно, двумя-тремя опе-
рациями. Первая такая операция проводится на
16-й день после предшествовавшей ей, остальные —
еженедельно. Таким образом, полный лоскут может
быть отслоен самое позднее через 5 недель после
первой операции.

Отделенный лоскут готов для пе-
ресадки.

Процесс миграции плоского лоскута на
ножке может быть прерван, если в этом
есть необходимость. В таком случае лос-
кут у свободного края поворачивают ра-
невой поверхностью внутрь и сшивают
края раны однорядным непрерывным
швом.

Рана брюшной стенки уменьшается путем
мобилизации окружающих тканей, остав-
шаяся поверхность дефекта покрывается
свободно пересаженным трансплантатом.

Исторические предпосылки
разработки метода

ПЛАСТИКА

СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ

К разработке нового метода хирургов привело то наблюдение, что ножка лоскутов в результате эттателизации
раневой поверхности и сморщивания принимает форму стебля. Основным преимуществом стебельчатого лос-
кута является то, что он может перемещаться на большие расстояния при сохранении надежного кровоснабже-
ния и без оставления открытых раневых поверхностей на донорских местах.

Согласно данным истории медицины, этот метод примерно одновременно разработало четверо хирургов
разных стран, к тому же забыт тот факт, что Dieffenbach уже в 1845 году сделал попытку предотвратить самое
частое осложнение при применении плечевого лоскута Tagliacozzi для замещения носа — нагноение, — закрыв
края ножки лоскута и образовав стебель.

Стебельчатый лоскут по
праву получил название
круглого стебля Филатова
или просто филатовского
стебля. Первенство в его
разработке действительно
принадлежит выдающему-
ся русскому хирургу В- П.
Филатову, который разра-
ботал сам принцип, прове-
рил его в экспериментах на
морских свинках и 16 сен-
тября 1917 года применил
впервые на практике для
устранения дефекта ниж-
него века у человека. Пер-
вое сообщение о своем ме-
тоде Филатов опубликовал
в том же году в журнале
«Вестник офтальмологии».

30 марта 1917 года на за-
седании Берлинского Ла-
рингологического Обще-
ства Ganzer сделал сооб-
щение о применении сте-
бельчатого лоскута, сфор-
мированного из кожи
грудной стенки, для устра-
нения дефектов кожи в об-
ласти рта и на подбород-
ке. Статья о новом методе
была опубликована 5 но-
ября 1917 года.

Gillies 3 октября 1917 года впервые применил этот метод, образовав сте-
бель из ножки большого мостовидного лоскута грудной стенки, который
был использован для устранения распространенного дефекта кожи лица,
возникшего в результате ожога. Свой метод он изложил в докладе, сде-
ланном 23 октября 1919года,а затем в статье, опубликованной в 1920 году.
Несомненно, что Gillies разработал не одну вариацию и модификацию
формирования, миграции и использования стебельчатого лоскута и сделал
очень многое в интересах популяризации нового метода.

Интересно, что в той же больнице одновременно с ним и, можно пола-
гать, совсем независимо от него Aymard, которому ассистировал Seccombe
Hett, 18 октября 1917 года сформировал стебельчатый лоскут из кожи
грудной стенки, который 12 ноября использовал для устранения дефекта
кожи носа. Aymard сделал сообщение об этом методе в журнале «Lancet»
15 декабря 1917 года.

Кровоснабжение
стебельчатого лоскута

ПЛАСТИКА

СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ

Стебельчатый лоскут» ходе его миграции отсекается то с одной, то с другой стороны и пересаживается на новое место, затем ждут обра-
зования новой системы кровоснабжения. Исследования формирования новой сосудистой кровеносной сети проводили многие хирурги
(А. М.Преображенский, 1929; German и сотр., 1933; Сошуауисотр., 1949; Е. В. Груздкова, 1952).

На 4-5-ый день после формирования стебельчатый лоскут при
ангиографии дает картину, характерную для нормальной ко-
жи и подкожной соединительной ткани.

Спустя неделю по продольной оси
стебельчатого лоскута форми-
руется главная артерия, ветви ко-
торой лучеобразно расходятся по
периферии. Сосудистая сеть креп-
нет постепенно, на протяжении
4-5 недель, часто формируется и
вторая центральная артерия.

Для исследования кровоснабжения стебельчатого лоскута было
разработано много методов:

— Тест «лимонной корочки» (McClure и Aldrich, 1923).

— Измерение восстановления температуры (Douglas и Buch-
holz, 1943).

— Измерение артериального давления и роста волос (Douglas и
Buchholz, 1943).

— Флуоресцеиновая проба (Dingwall и Lord, 1943; Myers,
1962).

— Реактивно-гиперемический тест (Lewis, 1945).

— Фотоэлектрическое измерение кислорода крови (Douglas и
Millikan, 1947),

— Тест с атропином (Hynes, I948),

— Спектрометрическое измерение газового давления (Guthrie и
сотр., 1972).

— Тест с никотиновой кислотой и эпинефрином (Olander, I950).

— Тест с гистамином (Hynes, 1948; Conway и сотр., 1951Ь).

— Проба с клиренсом радиоактивного натрия (Kety, 1949; Con-
way и сотр., 1951а), Ваггоп и сотр., 1951; Braithwaite и сотр.,
1951).

— Кожная гистаминовая проба (Braitwaite и сотр., 1951).

— Проба на сосудистую конгестию (Ваггоп, 1955).

— Термометрический тест (Winsten и сотр.. 1961).

— Фотоэлектрическая плетизмография (Fox, 1967; Thompson и
Pollard, I968).

— Проба с термобатарейкой (Taubenfliegel и сотр., 1965).

— Измерение клиренса краски (бромфеноловой синьки) (Gou-
lian, 1967).

— Инфракрасная термометрия (Karl я Neuber, 1971; Bloomen-
stein, 1968).

— Чрезкожное фотоэлектрическое измерение кровотока (Thomp-
son и Pollard, 1968).

— Тест с радиоактивным пертехнатом (Schnur и сотр., 1969;
Таихе и сотр., 1970).

— Спектрометрия массы (Woldring, 1970).

— Проба с дисульфиновой синькой (Teich-AIasia, 1971).

После вшивания лоскута на новое место у анастомоза форми-
руется густая сосудистая сеть неправильной формы, которая
позднее упорядочивается вокруг главной центральной арте-
рии и спустя 6 недель дает первоначальную картину (ангио-
граммы Forgon и сотр., 1979).

Для проведения вышеуказанных тестов в большинстве случаев
необходима сложная аппаратура. На практике их почти никогда
не применяют, ибо при достаточном опыте клиническое наблю-
дение дает хирургу полноценную информацию о кровоснабжении
лоскута.

ПЛАСТИКА

СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ

Планирование серии операций

При планировании серии операций основная задача состоит в опреде-
лении размеров кожи, необходимой для устранения дефекта. Следует
помнить, что рубец всегда сморщивается и что после его иссечения
дефект кожи будет больше, чем был сам рубец. Лоскут планирует-
ся на 10 процентов больше, так как в ходе серии операций следует
рассчитывать на определенное его сморщивание. Что касается разме-
ров лоскута, то наибольшее значение имеет его ширина; она для каж-
дого участка имеет свой максимальный размер, который уже не мо-
жет быть увеличен, в противоположность длине, которую можно уве-
личить.

В данном случае нельзя сформи-
ровать такой лоскут, ширина ко-
торого соответствовала бы ши-
рине дефекта. Следовательно,
нужно наложить рядом друг с дру-
гом два лоскута. Это можно вы-
полнить, пересадив в оба конца
дефекта лоскут соответствующей
длины и разделив его пополам,
чтобы две половины, положен-
ные рядом, дали необходимую
ширину.

Следовательно, на туловище можно формировать сте-
бельчатые лоскуты определенных размеров (длина
50 см, ширина — 10 см); с помощью какой-либо части
верхней конечности их можно перенести к месту де-
фекта, причем проводить это следует проксимальнее
дефекта, в здоровых тканях, чтобы было надежно обес-
печено кровоснабжение такого особенно длинного лос-
кута.

Отделенный от донорского участка другой конец лоскута в ходе сле-
дующей операции пересаживается к дисталышму концу дефекта,
также на здоровый участок, чтобы обеспечить быструю реваскуля-
ризацию. После того, как сформируется надежное кровоснабжение
(в случае мостовидного стебельчатого лоскута этого следует ждать
по меньшей мере два месяца), лоскут перерезают пополам косым
разрезом, и обе половины расстилают до места приложения, после
же иссечения рубца лоскуты вшивают на место дефекта. Метод де-
ления лоскута надвое путем изменения угла косого разреза обеспе-
чивает возможность формирования такой геометрической формы
лоскута, которая соответствует форме дефекта, и способствует его
точному размещению на воспринимающем ложе.

ПЛАСТИКА

СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ

До сих пор мы определили размеры лоскута» необходимого для пересадки (его длину и ширину), порядок и
метод пересадки. Следует определение места взятия лоскута и метода его миграции, перенесения к месту де-
фекта. Прежде всего важно определить метод миграции стебельчатого лоскута, ибо фиксация в вынужденном
положении представляет самую большую нагрузку для больного в ходе всех этапов вмешательства, состоящего
из серии операций. Нужно принять во внимание то, что чем меньше суставов мы фиксируем и чем ближе к нор-
мальному будет их положение при фиксации, тем меньшей будет нагрузка для больного и тем менее неприят-
ным будет для него вынужденное положение. Нужно подумать о том, каково самое простое из возможных поло-
жений фиксации в данном случае, подумать о применении такой повязки, которая исключает возможность опас-
ных движений и тем самым обеспечивает неосложненное заживление лоскута, но в то же время имеет неболь-
шую массу и относительно проста.

Какое положение наиболее
оптимально?

Позвоночный столб

поворачивается и немного согнут
Плечевой сустав

в чрезмерной
аддукции

перекрещена
мешает

сложная

в среднем
положении

Рука

Фиксация

параллельна телу
не мешает

простая

Следовательно, можно установить, что наиболее
удобно перенести лоскут с туловища на левую го-
лень через тыл левой кисти. Следующая задача —
установить другое вынужденное положение; его
нужно выбрать с учетом того, что все затронутые
суставы должны находиться в физиологическом по-
ложении.

Наконец определяется место взятия и размеры лоскута.
Нужно убедиться, что с правой стороны туловища лоскут
шириной в 10 см можно удалить так, что вторичный де-
фект на его месте можно будет ушить. После этого лоскут
размечается на коже туловища: сначала формируется
дорзальный ло сут длиной в 30 см, затем он удлиняется
вентрально ещекна 20 см. Вентральный конец лоскута
переносится на руку.

ПЛАСТИКА

СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ

Виды стебельчатых лоскутов

мастоидно-ключичный

шейно-грудинный

шейный медиальный

шейный боковой

субмаммарный

маммарный

торако-пекторалышй

грудной медиальный

грудной поперечный

акромио-пекторальный

акромио-аксиллярный

стерно-аксиллярный

дорзо-абдоминаль-
ыый

абдоминальный
боковой

торако-абдоминаль-
ный боковой

ПЛАСТИКА

СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ

абдоминальный
вертикальный

торако-
эпигастральньтй

торако-

абдоминальный

медиальный

паховый

надлопаточный

дорзальньш
медиальный

лопаточный

плечевой боковой

бедренный
продольный

подлопаточный

акромио-аксиллярный
дорзальный

плечевой медиальный

плечевой вертикальный

бедренный горизонтальный надколенный

Операция формирования
стебельчатого лоскута

ПЛАСТИКА

СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ

Участок кожи между, двумя парал-
лельными разрезами отслаивается
над фасцией. По обеим сторонам
мостовидного лоскута сохраняется
его связь с основанием в виде двух
треугольников с целью обеспечения
кровоснабжения лоскута.

Косо направленными ножницами по
«боим краям мостовидного лоскута уда-
ляется выпячивающаяся жировая клет-
чатка. Тремя узловыми швами соеди-
няют средину мостовидного лоскута, а
затем два конца его. После этого для об-
легчения закрытия донорской раны оба
края ее широко отсепаровываются, а за-
тем соединяются двухрядным непрерыв-
ным швом. Если натяжение велико, то
донорскую рану закрывают путем сво-
бодной пересадки кожи.

Шов, применяемый для закрытия
треугольного «уголка», образующе-
гося у встречи двух швов.

Повязка: под лоскут подкладывается кусочек бинта,
надрезанный с обоих концов. По обе стороны лоскута
помещают толстые марлевые рулончики и фиксируют
их липким пластырем.

Виды разрезов

ПЛАСТИКА

СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ

Наиболее критическим моментом вы-
краивания стебельчатого лоскута яв-
ляется планирование места встречи
швов лоскута и донорской раны. Если
две линии швов, проходящих друг над
другом, встречаются, то в «углу» мо-
жет появиться выделение секрета, ма-
церация и в результате инфицирова-
ния — расхождение швов. Для предуп-
реждения всего этого нужно стремить-
ся удалить линии швов друг от друга
путем изменения направления разре-
зов.