Akademiaiкi ado-budapest 2 страница

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Взаимозависимость характера
кожного дефекта и метода пересадки

Повреждение

Свежее и старое.

Операционная травма

Удаление патологически измененного уча-
стка кожи.

Рубец

n.
^

Ожидается заживление пер-
вичным натяжением.

Имеется опасность воспа-
лительного осложнения.

Гранулирующая раневая
поверхность.

Окончательное
устранение дефекта

лоскутом на питающей
ножке или путем свобод-
ной пересадки.

I

Временное замещение
кожного дефекта

свободная пересадка
лоскутов эпидермиса.

А

Врожденные
аномалии

Доброкачественная Татуировка
опухоль

Злокачественная
опухоль

Некроз кожи

Воспаление

Операция

Рентгеновский
ожог

Пролежень

Расстройство
трофики

Нарушение
кровообращения

ПЕРЕСАДКА ЛОСКУТОВ
НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

Лоскут на питающей ножке — это такой участок кожи с подкож^
ной жировой клетчаткой, который отделен от своего основания
и от окружающих тканей таким образом, что связан с ними
только на ограниченном участке, который называется ножкой
и через который лоскут получает кровоснабжение, возможно и
иннервацию.

Показания к применению лоскута на питающей ножке таковы:

— плохое кровоснабжение основания дефекта и его окруже-
ния;

— на основании свободно лежит одно из образований опорно-
двигательного аппарата (кость, сустав, сухожилие, сосуд, нерв);

— на глубоких образованиях позже необходимо выполнить
операцию при доступе через пересаженную кожу;

— оперированный участок будет подвержен значительной ме-
ханической нагрузке;

— необходимо ликвидировать контурные дефекты;

— необходимо устранить дефект стенки полости тела (в рото-
вой, носовой, грудной или брюшной полости) с помощью лос-
кута с двумя эпителизованными поверхностями.

При выборе донорского места основным принципом должно
служить то положение, что чем оно ближе к дефекту, тем лучше
результат пластики. Важнейшим условием является то, чтобы
взятые кожные лоскуты на донорском месте не вызывали ника-
ких функциональных нарушений и — по возможности — никаких
косметических дефектов. Лоскут может быть выкроен из тканей,
непосредственно прилежащих к дефекту, а также из расположен-
ных близко к нему или отдаленных от него.

Лоскут на питающей ножке, выкроенный из непосредственно
прилежащих к дефекту тканей, дает наилучшие результаты при
пересадке, поскольку по своей структуре, толщине и цвету наи-
более схож с отсутствующей оригинальной кожей. Так как пере-
саженная кожа через питающую ножку остается в постоянной
связи с донорским местом, кожный лоскут сохраняет неизмен-
ными свои свойства: кровоснабжение, а если питающая ножка
проксимального направления, то и иннервация его остаются не-
изменными. В скором времени восстанавливается деятельность и
потовых и сальных желез. Характер роста пересаженной кожи
такой же, каким он был на донорском месте.

Применение этого метода возможно при определенной эла-
стичности кожи, однако злоупотреблять этим свойством кожи
не рекомендуется, поскольку натяжение подвергает опасности не
только кровоснабжение пересаженного лоскута, но и заживление
донорской раны.

Лоскуты на питающей ножке из тканей, близких к дефекту,
по своим качествам несколько хуже, чем лоскуты из тканей, не-
посредственно прилежащих к краям дефекта, но значительно
лучше, чем лоскуты, взятые с отдаленных участков тела. Опе-
рация обычно двухмоментная, поскольку питающая ножка после
реваскуляризации лоскута обычно отсекается.

Лоскуты на питающей ножке с отдаленных участков тела
кровоснабжаются через питающую ножку до тех пор, пока не
прорастают новыми сосудами со стороны основания и с краев.

Обычно это происходит в течение трех недель, после чего —
всех случаях — питающую ножку можно отрезать.

Физические свойства пересаженной кожи такие же как и все
донорского участва. Иннервация же восстанавливается уже бл
годаря соответствующим процессам роста после помещения лс
кута на воспринимающее ложе, характер ее сохраняется, но i
качеству она слабее. Слабее и деятельность потовых и сальн!
желез, оволосение же обычно становится более интенсивным.

Пересадка таких лоскутов имеет свои недостатки: она да
худшие функциональный и косметический эффекты, требу
большего числа операций, в результате чего повышается и вс
можность возникновения осложнений, удлиняется время заж^
ления и лечения.

Обеспечение кровоснабжения лоскутов на питающей ножке
основная задача планирования пластических операций. Обыч;
причины неудач кроются не в допущенных технических ошибкг
а в неправильном планировании, неправильном подходе к biv
шательству.

Омертвение лоскута означает не только неуспешность, б<
результатность операции, удлинение времени лечения, необход]
мость в повторной операции, снижение выносливости больно
и его способности кооперировать с врачом, но и — и это леча::
нее всего — потерю оптимальных возможностей устранения j
фекта, поскольку повторная операция всегда гораздо менее э
фективна. Именно поэтому необходимо всегда стремить
к максимальной надежности кровоснабжения лоскута.

Долгое время считавшийся чрезвычайно важным принц
«ширина должна быть пропорциональна длине» лоскута утрат;
свое значение. Выяснилось, что его применение может ввес
в заблуждение, поскольку на участках с одинаковым кровосна
жением жизнеспособная длина лоскута одинакова и не зависит
ширины ножки. Увеличение ширины лоскута не дает возможн
сти для увеличения длины его, и наоборот: уменьшение ширш
лоскута играет роль только в том случае, если в питающ
ножке его проходит крупный сосуд, которому это угрожает. П
тающая ножка лоскутов должна бы, по сути, содержать толь;
кровеносные сосуды, поэтому идеальным считается т. н. остро
ковый лоскут и лоскут-артерия. Однако такие лоскуты возмож»
только на участках, где сосуды проходят в коже.

Неправильным оказалось и утверждение, что венозный отп
важнее, чем артериальный приток крови. Следовательно, прич
ной омертвения лоскутов всегда является нарушение артериал
ного кровообращения.

Допустимая длина лоскута может быть примерно на 50 пр
центов увеличена благодаря нескольким этапам операцион»
подготовки, однако при этом сопротивляемость лоскута ишем
снизится наполовину.

Разработаны многочисленные способы исследования кров
снабжения лоскутов, однако на практике о состоянии кров
снабжения мы судим по окраске кожи. При пересадке и после н
бледность лоскута свидетельствует о слабости кровоснабжеш
Синюшность лоскута во время операции — явление благопрш
ное, но после операции — весьма неприятный признак. Очевидь
это объясняется тем, что в свежевыкроенном лоскуте кровь д<
оксигенирована, но местное кровяное давление остается удовт
творительным.

Классификация лоскутов
на питающих ножках

ПЕРЕСАДКА ЛОСКУТОВ
НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

Классификация лоскутов на питающих ножках проводится на основании степени удаленности друг от друга донорского и восприни-
мающего ложа характера ножки, питающей лоскут, ее формы, числа этих ножек, а также на основании методов пересадки.

	- «и»-пластика
г— вперед —————
- скольжение ——	"- «V-Yft-пластика
	— прямое
nwiT-ouif itQ a an-Ofva т>К,™-
	во всю толщу кожи	— дугообразное
	1 — ротация
		— прямоугольная — двойная
одна питающая
	ножка	v. 1 — транспозиция —	— тройная
			— Z-пластика
из тканей,
	непосредственно		питающая ножка Г ^па^^ю^^я ^ножка центрального направления из подкожного слоя | 1— питающая ножка бокового направления
прилежащих к дефекту
		две питающие ___ г питающая ножка во всю толщу кожи
	ножки 1
	l- питающая ножка из подкожного слоя
	(— проведенный снаружи
W X		г- одна питающая ножка — интерполяционный лоскут— 1 питающая ножка _ „ 1 — — •— проведенный внутри во всю толщу кожи „ 1-две питающие ножки = мостовидный лоскут
*
о		— питающая ножка из подкожного слоя
д
	_из тканей, __	— питающая ножка, содержащая кровеносный сосуд = лоскут-артерия
W	близких к дефекту
		питающая ножка, содержащая кровеносный сосуд и нерв = островковый лоскут
£		"~ (вейроваскулярный островковый лоскут)
ь
с		— кожно-мышечные лоскуты
д	|— на голову (итальянский лоскут)
(-Н
ОСКУ	с верхней на верхнюю р одна питающая ножки
	конечности конечность 1— две питающие ножки
ч
		1— на нижнюю конечность
		-с пальца на палец
			на верхнюю г~ ^олна питающая ножки Г" конечность | 1— две питающие ножки л <pi4FV*j".<n*nTTrt
			L— на нижнюю конечность
			- с нижней конечности на нижнюю конечность
	из тканей
	— отдаленных ———— •	непрямая __ „ __,, г ползущий лоскут и кувыркающийся лоскут
участков тела	пересадка,
	— МИГОИОУЮШИЙ.	-плоский мигрирующий лоскут
	«странствующий»
	лоскут	- стебельчатый лоскут
	свободная пересадка лоскута с отдаленного участка тела

с наложением микроваскулярного анастомоза

Вопросы кроеоснобже

ПЕРЕСАДКА ЛОСКУТОВ
НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

Если выкраивается и переносится на воспринимающее ложе один лоскут на питающей ножке, то его крово-
снабжение до тех пор, пока он не прорастет новыми кровеносными и лимфатическими сосудами на новом месте,
осуществляется только через сосуды, проходящие в питающей ножке. Именно поэтому при планировании лос-
кутов самым важным является определить, каково будет их кровоснабжение. Причем для кровоснабжения лос-
кута одинаково важно присутствие как артерий, так и вен.

С точки зрения кровоснабжения, мы различаем два вида лоскутов на питающей ножке (по классификации
McGregor, 1966):

артериальные лоскуты

(лоскуты, снабжаемые центральным сосудом,

«axial pattern flaps»)

\

простые кожные лоскуты

(снабжаются периферическими, а не централь-
ными сосудами, «random pattern flaps»)

Лоскут снабжает артерия, проходящая в коже
(вместе с сопровождающей ее веной). Выходя из
глубины, эта артерия пересекает фасцию и дальше
тянется непосредственно над ней в соединитель-
ной ткани. Длина лоскута, снабжаемого такой ар-
терией, значительно превышает его ширину.

Лоскут снабжается кожно-мышечной артериаль-
ной сетью: ветви крупных сегментарных мышеч-
ных артерий, проходящих перпендикулярно к по-
верхности тела, разветвляются в форме канде-
лябра и снабжают отграниченный участок кожи.

I I

Соотношение длины и ширины лоскутов

В каких пределах длины лоскут надежно кровоснабжается? Это зависит от того, каковы артерии, проходящие
в его питающей ножке. Длина жизнеспособных лоскутов одинакового типа с одной и той же области тела
всегда одинакова, независимо от их ширины. Постоянного соотношения между длиной и шириной лоскутов
не существует (Myers и Cherry, 1967; Patterson, 1971; Milton, 1973; Daniel и Williams, 1973).

Артериальные лоскуты можно
брать с головы, лица, шеи, кисти,
нижней конечности и с вентро-ла-
теральной поверхности туловища.

Простые кожные лоскуты мы вы-
нуждены применять на некоторых
участках спинной поверхности ту-
ловища и на конечностях.

Улучшение кровоснабжения
операционным путем:
поэтапное образование лоскутов

ПЕРЕСАДКА ЛОСКУТОВ
НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

Tagliacozzi(1597),

F. H. Hamilton (1854),

Perthes (1917):

образование лоскутов in situ.

Blair(1921):
«delay».

Fischl(1969):
«pre-cision».

Если участок кожи отрезается с трех сторон, то его кровоснабжение снижается до
20 процентов первоначального (German и сотр., 1933; Sperli и сотр., 1969). На отдель-
ных участках тела длина жизнеспособного лоскута определяется особенностями крово-
снабжения этого участка. Однако кровоснабжение может быть до некоторой степени
улучшено путем поэтапного формирования лоскутов (т. н. метод «delay»). Общим
правилом является то, что если в связи с кровоснабжением лоскута возникают сомне-
ния и мы располагаем достаточным временем, то следует прибегнуть к поэтапному
формированию лоскутов (Sisson и Goldstein, 1970).

Ход поэтапного формирования лоскута

J\L/X 4 К J />(^ч

Первая операция. Запланированный лоскут выкраивается параллельными разрезами
по его краям, углубляющимися до фасции. После тщательной остановки кровотечения
края раны сшиваются однослойным внутрикожным непрерывным швом..,.,

А

* * * i i!	т t	t

Вторая операция. Спустя 7-10 дней непрерывный шов снимается, края раны растяги-
ваются острыми крючками. Участок кожи между двумя разрезами отпрепаровывается
над фасцией. После этого проводится гемостаз, а края раны сшиваются однослойным
непрерывным швом.

G. V. Webster (1944a) объяс-
няет механизм улучшения кро-
воснабжения лоскута при по-
этапном его формировании
тем, что решеткообразная со-
судистая сеть в ходе этого упо-
рядочивается по длиннику и
во много раз утолщается.

Третья операция. Снова спустя 7-10 дней у конца лоскута проводится разрез. Рана за-
крывается.

Нельзя забывать, что при под-
готовке лоскута несколькими опе-
рациями можно добиться удлине-
ния жизнеспособного лоскута
максимально на 50 процентов.

Планирование операц

ПЕРЕСАДКА ЛОСКУТОВ
НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

Выбор донорского
участка.

Кожа,

окружающая
дефект, пригодна

ДЛЯ ВЗЯТИЯ

лоскутов

с любой стороны

По возможности, не следу
брать лоскуты из подмыпк
ной области и области гр>
ного соска.

Участок, наиболее подходя-
щий для взятия лоскутов.

Рубцы, располагающиеся нейтрально
от дефекта, более грубы, а поэтому
не следует брать лоскутов с вент-
ральных участков.

Следующий этап — определение силовых
линий в целях правильного планирования
направления швов.

ПЕРЕСАДКА ЛОСКУТОВ
НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

Неправильные

разрезы

при выкраивании

лоскутов:

ленин швов

неправильные,

оставляют

уродующие рубцы.

Линия швов при
прямом
скольжении
лоскута слишком
длинная, передний
край имеет
неправильное
направление.

Оптимальный способ:
применение пластики по
Лимбергу или Дюфур-
ментелю. При этом при-
водится в движение ми-
нимальное количество
тканей, линия швов са-
мая короткая (в сравне-
нии с остальными мето-
дами), все отрезки ее
имеют правильное на-
правление. Ножка мо-
жет иметь как вентраль-
ное, так и дорзальное
расположение.

Транспозиционный
лоскут приводит
к использованию
излишне
большого
количества тканей.

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА

Исторический обзор методов
пластики со скольжением
лоскутов на питающей нож;

Ammon (1848)

R. С. Webster
и сотр.(1978а)

Hirshowitz

и Mahler (1966)

Robbins (1976)

Ю. К. Шимановский (1865)

Первый основной принцип: кожа окружающи:
тканей, использующаяся для устранения де
фекта, должна мобилизоваться до тех пор
пока мы не получим возможности сопоста-
вить края раны без натяжения.

Дата добавления: 2015-09-28