Смирнова Л.М., Саидова Р.А., Брагинская С.Г. 6 страница

Плацента не только объединяет в единую систему, но и разделяет организмы матери и плода. Она выполняет функцию иммунобиологической защиты плода, являясь иммунным барьером и предотвращая возникновение иммунологического конфликта между двумя генетически чужеродными организмами.

Плацента способна задерживать переход к плоду токсичных продуктов обмена матери. Она также защищает организм плода от воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды (микроорганизмы, лекарственные препараты, химические веще­ства и др.), попавших в организм матери. В этом заключается барьерная, или защитная, функция плаценты. Однако защита плода осуществляется плацентой в ограниченных пределах. Так, через плаценту относительно легко проходят наркотики, алко­голь, никотин, ртуть, мышьяк, некоторые лекарственные препараты, например антибиотики тетрациклинового ряда, воз­будители внутриутробных инфекций — вирусы краснухи, гени- тального герпеса и др.

Необходимой средой обитания плода являются около­плодные воды. Они образуются в результате секреции эпи­телием амниона, транссудации из крови матери, деятельности почек и легких плода. Являясь биологически активной окружающей средой, состав которой зависит от срока беременности, они обеспечивают гомеостаз плода. К концу беременности накапливается примерно 1 — 1,5 л околоплодных вод. Они защищают организм плода от внешних воздействий, препятствуют сращению кожи плода с амнионом, предохраняют пуповину от сдавления, являются питательной средой для пло­да. В водах содержатся белки, липиды, углеводы, витамины, гормоны, ферменты, иммуноглобулины, минеральные и другие вещества. В околоплодные воды плодом выделяются моча и альвеолярный секрет из дыхательных путей. Воды постоянно обновляются: в среднем за 3—6 ч замещается все количество вод. Полный обмен растворенных в них веществ происходит за 5 сут. Околоплодные воды частично выводятся через организм плода и в последующем через плаценту. Основное же их коли­чество удаляется из амниотической полости параплацентарным путем, т.е. через плодные оболочки. Воды подвергаются значи­тельным изменениям в связи с состоянием матери и плода.

4.2. Признаки зрелости плода. Размеры зрелого плода

Беременность в среднем продолжается 280 дней, что составля­ет 39—40 нед, или 10 акушерских месяцев (продолжительность акушерского месяца 28 дней). За это время из оплодотворенной яйцеклетки развивается плод, о зрелости которого судят по со­вокупности ряда признаков.

Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного со­ставляет от 46 до 52 см и более, в среднем 50 см. Колебания массы тела новорожденного могут быть весьма значитель­ны, средняя масса зрелого доношенного новорожденного 3400— 3500 г.

К числу недоношенных относятся дети, родившиеся до 37 полных недель, независимо от массы и длины тела.

Иногда наблюдается несоответствие между доношенностью и зрелостью плода. Доношенный ребенок может иметь признаки незрелости, и, напротив, ребенок, родившийся несколько раньше срока, может оказаться зрелым. На степень зрелости
плода влияют условия, в которых происходило его развитие: состояние здоровья и питание, возраст, характер труда матери, возраст и состояние здоровья отца, социальные и другие факторы. Помимо массы тела и длины плода, о его зрелости судят и по другим признакам. У зрелого доношенного новорожденного хорошо развит подкожный жировой слой; кожа розовая, эластичная; пушковый покров не выражен, длина во- лос на голове достигает 2 см; ушные и носовые хрящи упругие; ногти плотные, выдаются за края пальцев. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими. Крик ребенка громкий, мышечный тонус и движения достаточной силы, ус- тойчивый и правильный ритм сердцебиения и дыхания, соса- тельный, глотательный и другие безусловные рефлексы хорошо выражены. Ребенок удерживает температуру тела при адекватной температуре окружающей среды, не срыгивает, проявляет дос- таточную двигательную активность.

Рис. 4.5. Череп новорож­денного (вид сверху), швы и роднички.

Рядом особенностей обладает головка зрелого плода. Она является самой крупной и плотной его частью, вследствие чего испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути обычно доста­точно хорошо подготовлены для продвижения туловища и конечнос­тей плода.

1 — стреловидный шов; 2 — лобный шов; 3 — венечный шов; 4 — ламбдовидный шов; 5 — большой родничок; 6 — малый родничок; 7 — боль­шой поперечный размер; 8 — малый поперечный размер.

Лицевая часть черепа относитель­но невелика, и кости ее соединены прочно. Главной особенностью черепной части головки является то, что ее кости соединены фиброзными перепонками — швами. В области со­единения швов находятся роднички — широкие участки соединительной гкани. Такое соединение костей черепа между собой имеет большое значение в процессе родов: крупная головка может менять свои форму и объем, так как швы и роднички по- з воляют костям черепа заходить друг за друга. Благодаря пластичности го­ловка приспосабливается к родовым путям матери. Наиболее важными швами, соединяющими кости черепа плода, являются следующие (рис. 4.5): стреловидный шов, про-

Рис. 4.6. Череп новорожденного (вид сбоку).

1 — лобная кость; 2 — теменная кость; 3 — височная кость; 4 — затылочная кость; 5 — большой косой размер; 6 — малый косой размер; 7 — средний косой размер; 8 — прямой размер; 9 — вертикальный размер.

ходящий между двумя теменными костями; лобный шов — между двумя лобными костями; венечный шов — между лобной и теменной костью; затылочный (ламбдовидный) шов — между затылочной и теменными костями.

Среди родничков на головке плода практическое значение имеют большой и малый.

Большой (передний) родничок имеет ромбовидную форму и находится на месте соединения стреловидного, лоб­ного и венечного швов.

Малый (задний) родничок имеет треугольную форму и представляет собой небольшое углубление, в котором сходят­ся стреловидный и затылочный швы.

Головка доношенного зрелого плода имеет следующие размеры (рис. 4.6):

1) прямой размер (от переносья до затылочного бугра) — 12 см; окружность головки по прямому размеру составляет 34— 35 см;

2) большой косой размер (от подбородка до затылочного бугра) — 13,5 см; окружность головки — 39—41 см;

3) малый косой размер (от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка) — 9,5 см. Окружность го­ловки — 32 см;

4) средний косой размер (от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба) — 10 см. Окружность головки — 33 см;

5) отвесный, или вертикальный, размер (от середины боль­шого родничка до подъязычной области) — 9,5—10 см. Окружность головки — 32 см;

6) большой поперечный размер (наибольшее расстояние между теменными буграми) — 9,5 см;

7) малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) — 8 см.

Размеры туловища плода следующие:

1) размер плечиков (поперечник плечевого пояса) — 12 см, окружность плечевого пояса — 35 см;

2) поперечный размер ягодиц — 9—9,5 см, окружность по >гому размеру — 27—28 см.

4.3. Физиологические изменения в организме женщины но время беременности

И жизни женщины нет другого такого события, которое вызы­вало бы столь значительные изменения в ее физическом и ду­ховном состоянии, как наступление беременности.

Многочисленные сложные изменения, возникающие в ее организме, по своей сущности являются основой создания и обеспечения оптимальных условий для развития плода, на под­готовку организма женщины к родам и кормлению ново­рожденного. Перестройка материнского организма находится в физиологических пределах и не является патологическим состо­янием.

Все изменения в организме беременной условно делят на об­щие изменения и изменения в половой системе.

Общие изменения. Во время беременности прежде всего происходит перестройка деятельности центральной нерв­ной системы (ЦНС) под влиянием гормонов и рефлексов, поступающих с нервных окончаний (рецепторов) матки в результате раздражения их растущим плодным яйцом. В ЦНС появляется местный очаг повышенной возбудимости — геста- ционная доминанта, которая обеспечивает четкую координацию функций всех органов женщины. Гестационная доминанта к началу родов сменяется родовой, а в послеродовом периоде — лактационной.

В ранние сроки беременности наблюдается снижение возбу­димости коры головного мозга, повышение рефлекторной дея­тельности подкорковых центров и спинного мозга, изменение тонуса вегетативной нервной системы. Этим объясняются повы­шенные нервно-психические реакции женщины в начале беременности: раздражительность, быстрая смена настроения, утомляемость, сонливость, снижение внимания и др. Установ- лено, что в изменениях психической сферы беременной играет роль и непосредственно сам плод, от которого идут импульсы в ЦНС женщины.

С III—IV месяца беременности возбудимость коры головного мозга повышается и остается такой до конца беременности. Одновременно происходит снижение возбудимости подкорковых образований, спинного мозга и рецепторов матки. В конце беременности, незадолго до родов, возбудимость коры голов­ного мозга вновь снижается. В результате растормаживаются ни­жележащие отделы нервной системы, что является одним из факторов наступления родовой деятельности.

Значительной перестройке подвергается эндокринная система в связи с деятельностью новых желез внутренней секреции — сначала желтого тела беременности и позднее — плаценты. Желтое тело беременности выделяет гормон прогестерон. Он создает в матке необходимые условия для имп­лантации оплодотворенной яйцеклетки, снижает ее возбуди­мость и тем самым благоприятствует развитию зародыша. С мо­мента функционирования плаценты прогестерон в еще большем количестве вырабатывается ею, обеспечивая мышечный покой матки.

Появление в организме женщины новой железы внутренней секреции — плаценты приводит к выделению в материнский кровоток сложного комплекса гормонов: эстрогенов, прогестерона, хориального гонадотропина, плацентарного лак- тогена, глюкокортикоидов и многих других. В синтезе и метабо­лизме эстрогенов участвует и эндокринная система плода. Пла­цента является органом, осуществляющим связь функциональ­ных систем матери и плода и обеспечивающим чрезвычайно разнообразные функции.

Значительные изменения во время беременности происходят в гипоталамусе, гипофизе, щитовидной, околощитовидных же­лезах, надпочечниках.

Обмен веществ характеризуется рядом специфических особенностей, касающихся белкового, углеводного, липидного, водного, минерального и витаминного обмена. Все эти измене­ния направлены на удовлетворение потребностей растущего плода и построение его органов и тканей. В связи с этим зна­чительно возрастают основной обмен и потребление кислорода, меняются кислотно-основные свойства крови.

Масса тела женщины прогрессивно нарастает во второй поло­вине беременности. Прибавка массы тела составляет 300—400 г в неделю, а за всю беременность в норме не превышает 11—12 кг.

Выраженные изменения возникают в иммунной систе- м е матери, которые обусловлены антигенной неоднородностью с организмом плода. Состояние физиологической иммуно- супрессии, незрелость антигенной структуры плода и наличие иммунологического барьера препятствуют отторжению плодно- го яйца во время беременности.

Значительное напряжение во время беременности испытыва- ет сердечно-сосудистая система. Это связано с увели­чением массы тела женщины, общей массы циркулирующей крови (физиологическая гиперволемия беременных) и сосудистой сети матки, с включением в кровообращение маточно-плацентар- ного круга и интенсификацией обменных процессов. Вследствие усиления деятельности сердца происходит некоторое нарастание

его объема и массы. Пульс имеет тенденцию к ускорению во второй половине беременности в среднем на 10—12 ударов в минуту. Артериальное давление при физиологическом течении беременности почти не меняется. Наиболее напряженная работа сердца отмечается не в конце беременности, а значительно раньше — между 28-й и 32-й неделями беременности, в период развития физ-иологической гиперволемии. Накануне родов происходит некоторое снижение нагрузки на сердце вследствие развития защитно-приспособительных механизмов.

Во время беременности усиливаются процессы крове­творения: увеличивается количество эритроцитов, повыша­ется скорость оседания эритроцитов (СОЭ). В связи со значи­тельным увеличением объема плазмы к третьему триместру беременности закономерно снижается содержание гемоглобина и показатель гематокрита. Нижней границей нормы для беременных считается содержание гемоглобина, равное 110 г/л.)то тот уровень гемоглобина, при котором следует проводить дифференциальную диагностику между так называемой физио­логической и патологической анемией беременных.

Увеличение массы крови и количества эритроцитов во время беременности имеет важное значение в обеспечении доставки плоду и тканям матери питательных веществ и кислорода.

По мере прогрессирования беременности (во II и III триместрах) постепенно повышается свертываемость крови (фи­зиологическая гиперкоагуляция). Это имеет приспособительное значение — обеспечивается гемостаз в раннем послеродовом периоде. Но одновременно из-за ускорения свертывания крови у беременных создается повышенная опасность микро- и макротромбозов.

Функция органов дыхания усиливается в связи с по­вышенной потребностью организма беременной и плода в кислороде. Эта потребность обеспечивается за счет углубления дыхания и некоторого учащения его (режим умеренной физио­логической гипервентиляции).

Изменения органов пищеварения во время беременности могут выражаться в тошноте, утренней рвоте, повышенном слюноотделении, снижении и даже извращении вкусовых ощущений. Обычно к концу первого триместра беременности эти явления исчезают. Функция кишечника характеризуется наклонностью к гипотонии и запорам, нередко варикозному расширению вен и возникновению геморроя. По­вышенные функции выполняет печень, что обусловлено необ­ходимостью обезвреживания токсичных веществ, вырабатыва­ющихся в результате усиления обменных процессов.

Почки испытывают максимальную нагрузку по выведению продуктов обмена матери и плода. Значительно расширяются почечные лоханки. Повышенная проницаемость капилляров клу­бочков может приводить к появлению в моче следов белка и глюкозы (физиологическая глюкозурия беременных). Мочеточни­ки во время беременности находятся в состоянии гипотонии и гипокинезии. Это приводит к замедлению тока мочи, расширению мочеточников и почечных лоханок, что может являться благоприятным моментом для развития инфекции. В связи с этим у беременных могут возникать пиелонефриты, называемые гестационными.

Во время беременности происходят изменения в опорно- двигательном аппарате, возникает серозное пропитывание и разрыхление суставных связок, хрящей, сочле­нений таза. Это обусловлено повышенной гидрофильностью тка­ней и является приспособительным фактором, облегчающим прохождение плода в процессе родов. Наиболее выражены из­менения в лонном сочленении, где происходит некоторое (до 1 см) расхождение лонных ветвей. Более значительное расхождение лонных ветвей (от 1 до 2 см и более) вызывает болевые ощущения и считается патологическим.

По мере увеличения объема живота у беременной позвоноч­ник выпрямляется и затылок откидывается кзади, изгиб в об­ласти поясничных позвонков усиливается, изменяются осанка и походка («гордая походка» беременных). Черты лица у многих женщин грубеют и могут принять акромегалический характер: увеличиваются размеры нижней челюсти, носа, конечностей.

Часто появляется пигментация кожи, которая объяс­няется повышенной функцией надпочечников. Отложение пиг­мента меланина, придающего коже коричневый оттенок, осо­бенно выражено на лице (хлоазмы беременных), по белой ли­нии живота, на сосках и околососковых кружках.

Под влиянием механического растяжения и гиперкортицизма на передней брюшной стенке, бедрах, молочных железах во второй половине беременности появляются красновато-багровые дугообразные полосы, называемые рубцами беременных. Чаще они образуются у женщин с недостаточно растяжимой кожей, а также при крупном плоде, многоводии. После родов рубцы не исчезают, а приобретают вид белых блестящих (перламутровых) полосок.

В связи с изменением деятельности желез внутренней секреции у некоторых беременных может появляться рост во- юс (гипертрихоз) на лице, ногах, по белой линии живота, обычно исчезающий после родов.

Молочные железы при наступлении беременности под влиянием гормонов гипофиза и плаценты начинают интенсив­но развиваться, достигая максимума к родам и в период лак- тации. Они увеличиваются в размере, становятся напряженными. Околососковые кружки пигментируются; соски гипертрофи­руются, из них при сдавливании выделяется молозиво.

Изменения в половых органах. Во время беременности они весьма значительны. Масса матки (вне беременности 50—100 г) к концу беременности увеличивается в 10—20 раз и более, до­стигая 1000 г. Объем полости матки нарастает, превышая в 520— ^50 раз ее объем вне беременности. Длина небеременной матки (оставляет 7—9 см, а к концу беременности достигает 37—38 см. Главным фактором увеличения матки во время беременности является гипертрофия и гиперплазия ее мышечных волокон, а также рост вновь образовавшихся мышечных элементов. Поми­мо величины, изменяются форма, положение, консистенция, возбудимость и кровоснабжение матки. Претерпевает существен­ные изменения ее слизистая оболочка, превращаясь в дециду- альную (отпадающую) оболочку. В мышце матки по мере нрогрессирования беременности накапливаются вещества (акто- миозин, гликоген, фосфорные соединения, катехоламины и др.), необходимые для донашивания беременности и нормального течения родовой деятельности.

Связки матки подвергаются гипертрофии и удлиняются. Наружные половые органы, влагалище, шейка матки разрыхляются, становятся «сочными», легко растяжимыми, приобретают синюшную окраску. Особенно сильно размягчается и растягивается перешеек матки, который с IV месяца беременности вместе с частью нижнего отдела тела матки превращается в нижний маточный сегмент. Маточные трубы и яичники несколько утолщаются и размягчаются. Рост фоллику­лов (и овуляция) в яичниках с момента оплодотворения прекращается. В одном из яичников находится желтое тело беременности, которое с началом функционирования плацен­ты подвергается обратному развитию.

Таким образом, физиологическая перестройка во время беременности затрагивает все органы и системы организма жен­щины, большинство из которых функционируют с большим напряжением. Именно поэтому беременность рассматривается как «пробный камень» силы и здоровья женского организма.

Нормально развивающаяся беременность способствует расцвету организма женщины. При наличии хронических процессов в организме, например тяжелых заболеваний сердца, почек, пе­чени и других органов, беременность может усугубить эти процессы и оказать неблагоприятное влияние на здоровье жен­щины.

4.4. Диагностика беременности. Методы обследования беременных и рожениц

Распознавание беременности проводится на основании данных опроса и объективного исследования. Иногда возникает необхо­димость в использовании дополнительных методов диагностики беременности.

Все признаки беременности разделяют на предположи­тельные (сомнительные), вероятные и достоверные.

В ранние сроки беременность диагностируется на основании предположительных и вероятных признаков.

К предположительным признакам относятся субъективные ощущения беременной: изменения обоняния, ап­петита, извращение вкуса, появление тошноты, а иногда и рвоты по утрам, слабость, недомогание, раздражительность, сонливость.

К вероятным признакам относятся объективные из­менения половых органов и молочных желез: задержка менструации, цианоз (синюшность) слизистой оболочки влага­лища и шейки матки, изменение величины, формы и консис­тенции матки, увеличение молочных желез, появление молози­ва из сосков.

Изменение состояния матки обнаруживается при влагалищ­ном исследовании беременной. В начале беременности матка размягчается и становится шарообразной. Увеличение матки определяется с 5—6-й недели беременности. Консистенция беременной матки мягкая, и размягчение особенно сильно выражено в области ее перешейка. Для беременности также характерна легкая изменяемость консистенции матки: под вли­янием механического раздражения (пальпации) она уплотняет­ся и сокращается в размере, а после прекращения исследова­ния она вновь приобретает мягковатую консистенцию. В ранние сроки беременности нередко определяется асимметрия матки за счет выпячивания места имплантации плодного яйца в области одного из углов матки. К концу III месяца беременности дно матки находится на уровне верхнего края симфиза.

В тех случаях, когда диагноз беременности в ранние сроки сомнителен, используются дополнительные методы диагности­ки (см. далее).

Достоверные, или несомненные, признаки переменности появляются в более поздние сроки и свидетель- ствуют о наличии плода в матке. К ним относятся: пальпация частей плода; шевеление плода, которое определяется врачом, обследующим беременную; выслушивание сердцебиения пло- да или объективная регистрация его сердечной деятель­ности, рентгенологическое или ультразвуковое изображение плода.

Опрос. Исследование беременной должно начинаться с подробного собирания анамнеза. Опрос производится по определенному плану. Вначале выясняют фамилию, имя, отче- ство, возраст, место работы и профессию, условия труда и быта, вредные привычки, жалобы, наследственность и пере­несенные ранее заболевания. Далее фиксируют внимание на характере менструальной, сексуальной, секреторной и репро­дуктивной функций женского организма. Выясняют начало менструаций и характер менструального цикла, дату последней менструации, начало половой жизни, возраст и здоровье мужа, характер выделений из половых путей, перенесенные гинеко- логические заболевания.

Особенно важной частью опроса является выяснение данных о репродуктивной функции (акушерский анамнез): количество и течение предыдущих беременностей, их исход (роды или аборты), осложнения и оперативные вмешательства при предыдущих родах, послеродовые заболевания, состояние новорожденного (масса тела, рост) и его дальнейшее развитие. Опрос завершается получением подробных данных о течении настоящей беременности.

После окончания опроса приступают к объективному иссле­дованию, которое проводится в строгой последовательности, начиная с общего и заканчивая специальным акушерским ис­следованием.

Общее исследование. Включает в себя измерение температуры тела, массы тела, роста, артериального давления. Далее проводится оценка телосложения, состояния кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, формы живота. При нормальном течении беременности и правильном положе­нии плода живот имеет овоидную форму, которая может ме­няться при многоводии, поперечном положении плода или уз­ком тазе.

После осмотра проводят исследование отдельных органов и систем по общепринятой методике.

Кроме того, всем беременным производят неоднократно ана­лизы крови, мочи, исследуют кровь на групповую и резус- принадлежность, на RW (реакция Вассермана — Серодиаг­ностика сифилиса), ВИЧ-инфекцию, а также подвергают иссле-

Рис. 4.7. Измерение поперечных размеров таза. 1 — distantia spinaru,; 2 — distantia cristrarum; 3 — distantia trochanterica.

дованию (берут мазки) выделения из цервикального канала, влагалища, уретры на наличие возбудителей различных заболе­ваний (методику см. в главе 12).

Специальное акушерское исследование. Это исследование бы­вает наружным и внутренним. Наружное акушерское исследование производится в положении беременной или роженицы лежа на кушетке. Оно включает исследование таза, измерение и пальпацию живота для определения величины пло­да, его расположения и состояния. Данные о плоде получаю! лишь во второй половине беременности.

Исследование таза у беременной проводится при первом по­сещении женской консультации путем осмотра, ощупывания и измерения. Особое значение следует придавать осмотру крестцового ромба. Верхним углом ромба является углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и нача­лом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка). Нижний угол ромба соответствует верхушке крестца, боковые углы — задневерхним остям подвздошных костей. При нормальных размерах и форме таза ромб приближается к квадрату, при неправильном тазе форма и размеры его меня­ются.

Таз измеряют специальным инструментом — тазомером. С его помощью обычно определяют 4 размера таза: три поперечных (рис. 4.7) и один прямой (рис. 4.8).

К поперечным размерам таза относятся distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных кос­тей (25—26 см), distantia cristrarum — расстояние между наибо­лее удаленными точками гребней подвздошных костей (28—

'9 см), distantia trochanterica — расстояние между большими нертелами бедренных костей (30—31 см).

Прямой размер таза — conjugata externa — наружная конъю­гата (см. рис. 4.8) представляет собой расстояние от середины верхнего края симфиза до надкрестцовой ямки, т.е. верхнего угла крестцового ромба (20—21 см).

Поперечные размеры таза определяют в положении женщи­ны на спине, при вытянутых и сдвинутых вместе ногах. Для измерения прямого размера таза женщина должна лечь на бок, спиной к обследующему, нижнюю ногу согнуть в колене и привести к животу, а верхнюю выпрямить.

Помимо перечисленных размеров таза, при необходимости проводят еще некоторые измерения как большого (боковая конъюгата и др.), так и малого (прямой и поперечный размеры плоскости выхода) таза.

По наружным размерам таза можно судить о размерах мало­го таза, которые непосредственному измерению недоступны. Размер истинной конъюгаты у женщин с нормальным тело­сложением определяется путем вычитания из длины наружной конъюгаты 9 см (толщина костей и мягких тканей). О толщине костей можно судить по окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева), которая измеряется сантиметровой лентой и составляет в среднем 14—15 см. Чем тоньше кости, т.е. чем меньше индекс, тем больше емкость таза. Если индекс больше, то кости таза массивнее и размеры его полости меньше.

Более точно истинную конъюгату можно определить по ди­агональной конъюгате. Для этого из размера диагональной конъ­югаты вычитают 1,5—2 см. Наиболее правильное представление о емкости малого таза дает рентгенологический метод исследо­вания (рентгенопельвиметрия).

После измерения таза определяют высоту стояния дна мат­ки и окружность живота. Эти данные имеют значение для вы­яснения срока беременности и предполагаемой массы плода.

Окружность живота измеряют сантиметровой лентой на уровне пупка в положении беременной лежа на спине. Для измерения высоты стояния дна матки над лоном конец сантиметровой ленты прижимают правой рукой к середине верхнего края симфиза, а левой рукой натягивают ленту по поверхности живота до дна матки.

Определение расположения плода в матке. Производится путем выяснения его положения, членорасположения, предлежания, позиции и ее вида.

Положение плода — отношение его продольной оси к продольной оси матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода. У 99,5 % беременных плод расположен продольно.

Рис. 4.9. Первый прием наруж- Рис. 4.10. Второй прием наруж­ного акушерского исследования. ного акушерского исследования.

Членорасположение плода — это отношение его конечностей и головки к туловищу. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, когда головка согнута и конечности приведены к туловищу.

Предлежание плода — отношение крупной части плода ко входу в малый таз. При продольном положении плода различают головное предлежание, когда ко входу в таз обращена головка, и тазовое предлежание, при котором ко входу в таз обращен тазовый конец плода.

Позиция плода — отношение его спинки к левой (первая по­зиция) или правой (вторая позиция) стороне матки.

Вид позиции — отношение спинки плода к передней (передний) или задней (задний вид) стенке матки.

При пальпации живота беременной применяют последова­тельно 4 приема наружного акушерского исследования.

Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится в дне матки (рис. 4.9). Для этого ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и осторожным надавливанием вниз определяют уровень дна матки и часть плода в ней.

Второй прием служит для определения позиции плода и ее вида (рис. 4.10). Обе руки располагают на боковых поверхностях матки и пальпацию частей плода производят поочередно то одной, то другой рукой. При продольном поло­жении плода с одной стороны прощупывается спинка, а с противоположной — мелкие части его — ручки и ножки.

Гис. 4.11. Третий прием наруж­ного акушерского исследования.

Рис. 4.12. Четвертый прием на­ружного акушерского исследова­ния.

Третий прием применяется для определения предлежащей части плода и отношения ее ко входу в малый ш (рис. 4.11). Для этого раскрытой ладонью правой руки, расположенной над симфизом, охватывают предлежащую часть. Головка определяется в виде плотной округлой части. Отчетли­во ощущается ее «баллотирование», если она подвижна над входом в малый таз. При тазовом предлежании над симфизом прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы и четких контуров.

Дата добавления: 2015-08-29