для определения мочевой кислоты и уратов растворяют ще тiотку порошка в фарфоровой чашечке в нескольких каплях азотной кислоты и вьтпаривают досуха. Затем приливают не сколько капель аммиака, Появляется красное окрашивание. Если к этому раствору добавить несколько капель едкого нат ра, то раствор из красного станет сине-фиолетовым (см. стр. 11 — мурексидная проба)
Если при положительной мурексидной пробе добавление едкого кали дает запах аммиака, это указывает на присутст ние мочекислого аммония.
Ксантиновые камни при положительной мурексидной пробе и добавлении едкого натра дают красное окрашивание.
для определения оксалатов и фосфатов часть порошка раст воряют при подогревании разбавлениой соляной кислотой. После охлаждения раствор фильтруют. На фильтре остаются мочекисльте соли, если они имеются, а фильтрат разбавляют водой и подщелачивают аммиаком. При наличии фосфатов или
130 131
оксалатов образуется осадок, который смьтвают водой (3 5 мл) и центрифугируют. Надосадочную жидкость сливают и добавляют уксусную кислоту. При этом осадок, содержащий фосфаты, растворяется.
При наличии оксалата кальция осадок не растворяется и при микроскопии видны его характерные кристаллы (см. рис.
55, 60).
МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ В МОЧЕ
При обычном микроскопическом исследовании осадка мочи не всегда удается выявить патологию, особенно в начальных стадиях заболевания. Несоблюдение стандартных условий при проведении этих исследований, когда не учитывается количе ство выделенной мочи, объем мочи, взятой для центрифугиро вания, площадь поля зрения микроскопа, толщина слоя мочи и другие моменты, значительно снижает ценность анализа и ограничивает возможность динамического Ёаблюдения за па тологическим процессом. Поэтому методы количественного определения формеиных элементов в моче, позволившие в зна чительной мере объективизировать исследование мочи, полу чили в последние годы значительное распространение.
Впервые исследование осадка мочи с подсчетом количества форменных элементов в специальной счетной камере было предложено А. Ф. Каковским в 1910 г. Несколько позже Аааi5 (1925) описал подобную методику лодсчета форменных эле ментов в суточной моче. Кроме того, в настоящее время изве стны и другие методы количественного определения формен ных элементов в моче: метод Амбурже (1954) — подсчет количества форменных элементов, выделенных за 1 минуту, метод А. З. Нечипоренко (1961) —подсчет количества фор менных элементов в 1 мл мочи.
\(Метод Каковского — Аддиса. Одним из условий проведения этого исследования является некоторое ограничение приема жидкости в период обследования, т. е. больной должен меньше пить днем и совсем не пить ночью. При этих условиях обЫчно стандартизуется удельный вес мочи (1020—1025) и ее рН (5,5), что очень важно при суждении о количестве гиалиновых цилиндров, которые легко растворяются в щелочной и мало концентрированной моче, с низким удельным весом м дольше
сохраняются в кислой я концентрированной моче с высоким удельным весом.
Обычно мочу собирают за 10 или 12 ч. Перед сном больной олорожняет
мочевой пузырь и отмечает это время. Затем он мочится через 10—12 ч
в лриготовленную посуду, а при невозможности удержать мочу в течение
этого времени он собирает ее а несколько приемов и отмечает время по следнего мочеиспускания. для сохранения мочи от разложения следует
к ней прибавить кристаллик тимола или несколько капёль трикрезола. Мочу тiдательно перемеiаивают, измеряют и отбирают для исследова ния количество, соответствующее 12 мин, или 1/5 ч. Это количество опреде ляют по формуле
‚г
где — количество мочи в ил за 12 мин, 1 общий объем мочи (в ил), Ё —время (в часах), 5—число для расчета объема мочи, выделенной за 1/5 ч.
Пример. За 12 ч получено 600 ил мочи, значит за 12 мин будет
12,5 10 мл.
Это количество мочи центрифугируют в градуированной центрифужной пробирке З минуты при 3500 об/мин, или 5 мин при 2000 об/мин.
Отсасывают верхний слой, оставляя 0,5 ил мочи вместе с осадком. Если осадок превышает 0,5 мл, то оставляют 1 ил мочи. Осадок с надосадочной жидкостью тщательно перемешивают и заполняют камеру Горяева (или другую счетную камеру). В этой камере подсчитывают раздельно количе ство лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров (эпителиальные клетки моче выводящих путей не считают).
Объем камеры Горяева равен 0,9 мм Значит, в 1 мм будет
А А
х = 0,9
Х лейК Адейк
0,9
где Х — число эритроцитов в 1 мм —число цилиндров в 1 мм
Хлейк — число лейкоцитов в 1 мм
— число подсчитанных эритроцитов в камере,
— число подсчитанных ыилиндров в камере, А лейх — число подсчнтанных лейкоцитов в камер
Затем, исходя из того, что для исследования было взято 0,5 ил, или 500 мм полученные количества форменных элементов в 1 мм умножают на 500 (а при осадке в 1 ма —-на 1000) и получают количество форменных элементов, выделенных с мочой за 12 мин. В пересчете на 1 ч это количе ство умножают на 5, а при расчете за сутки — еще на 24. Так как 500,5 н 24 являются постоянными числами, то соответственно полученное коли чество эрятроцитов, лейкоцитов и цилиндров умножают на 60000, если в пробиркё для исследования было оставлено 0,5 ма, или на 120000, если осадок был обильный и было оставлено 1 ил.
132 133
В соответствии с исследованиями разных авторов в суточной моче содержится следующее количество форменных элемен тов: по данным АасIi5, верхняя граница нормы для лейкоци тов —4000 000, для эритроцитов — 1 000 000, для цилиндров — 2000. По данным А. З. Нечипоренко, количество лейкоцитов в суточной моче — до 2 000 000, эритроцитов — до 1 000 000, цилиндров — до 2000. По данным А. Я. Пытеля, В. С. Рябин ского и В. Е. Родомана, нормальное содержание лейкоцитов в суточной моче—2500000, эритроцитов—до 1500000, ци линдров — до 10000.
При пиелонефритах и воспалении мочевых путей имеется общее увеличение форменных элементов, но с преобладанием количества лейкоцитов над эритроцитами. Число цилиндров не увеличивается. При гломерулонефритах преобладают эрит роцитьт над лейкоцитами, увеличивается количество ци линдров.
Сравнение результатов обычного исследования мочи с ис следованием по методу Каковского — Аддиса указывает на значительное преимущество последнего. Патология, выявляе мая обычным исследованием мочи, составляет лишь 30% по сравнению с количественным методом.
В последние годы наметилась явная тенденция к переоценке значения лейкоцитурии, установленной методом Каковского— Аддвса, в диагностике пиелонефрита. Хотя положение о цен- ности этого симптома в основе верно, необходимо помнить, что способ собирания мочи для исследования по методу Ка ковского—Аддиса не исклк,чает попадания лейкоцитов из уретры и половых органов. Этот недостаток исключается при исследовании количества форменных элементов в моче по Не чипоренко, когда используется средняя порция ее. Ему и дол жно быть отдано предпочтение.
Метод Амбурже. В 1954 г. НашЬпг и соавторы, взяв за основу принцип методики Каковского — Аддиса, предложили метод определения количества форменных элементов, выде ленных с мочой за 1 мин.
Метод заключается в следующем. Больному ограничивают прием жид кости днем и исключают ночью. Утром больной опорожняет мочевой пу зырь, замечает время и ровно через З ч собирает мочу для исследования. Эту порцию мочи измеряют, хорошо перемешивают и отливают 10 мл в градуи центрифужную пробирку. Центрифугируют 5 мин при 2000 об/мин, затем осторожно отсасывают верхний слой, оставляя точно
1 мд вместе с осадком. Осадок с надосадочной жидкостью перемевiивают и взвесью заполняют камеру Горяева. Раздельно подсчитывают число лей-
коцитов и эритроцитов, эти числа делят на 0,9 (объем камеры Горяева 0,9 мм и получают количество лейкоцитов и эритроцитов в 1 мм Полу ченные числа умножают на 1000, так как осадок взят из 1 мл, и делит на 10, так как для центрифугировання было взято 10 мл ночи. Результат выражается количеством лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи. Эти чис ла раздельно умножают на количество миллилитров ночи, собранной за З ч, и делят на 180 (число минут в З i). Получается число форменных элементов (раздельно лейкоцитов и эритроцитов), выделяемых за 1 мин.
В конечном виде формула для расчета выглядит следующим образом:
х. 1000. У
0,9.10.180
где Н — количество клеток, выделенных с мочой за 1 мин,
х — количество сосчитанных н камере клеток (раздельно для лейко цитов и эритроцитов),
0,9— объем камеры Горяева (или Бюркера),
1000— объем осадка в 1 мм
У — объем мочи, выделенной за З ч (в миллилитрах),
10— количество мочи, взятой для цеитрифугирования (в миллилитрах) - В норме количество лейкоцитов в минутном объеме ночи 2000, эрит роцитов — 1000.
‘1 Метод Нечипоренко. В 1961 г. А. З. Нечипоренко описал метод определения форменных элементов в 1 мл мочи. Этот метод наиболее прост, доступен любой лаборатории и удобен в амбулаторной практике, а также имеет ряд преимуществ перед другими, ранее известными количественными методами. Он не обременителен для обследуемого и персонала, так как не требует сбора мочи за строго определенное время. для ис следования может быть использована средняя порция мочи, что исключает необходимость катетеризации мочевого вузы ря, и моча, полученная из почек при раздельной катетеризации мочеточников для уточнения топической диагностики.
Исследование производится следующим образом: 5—10 мл мечи цент рифугируют в центрифужной градуированной пробирке мин при 3500 об/мин, отсасывают верхний слой мочи, оставляя 1 м с осад ком. Хорошо перемешивают осадок и заполняютх Горяева или любую счетную камеру. Обычным способом подсчитывают число формен мых элементов (раздельно лейкоцитов и ритроцитов) в 1 мм осадка мочи (х). Установив эту величину и подставив ее в формулу, получают число клеток в 1 мл мочи. -
Ы=х.
i’де Н — число лейкоцитов или эритроцитов в 1 мл мочи.
х — число подсчитаннык клеток в 1 мм осадка мочи,
134 135
Н. 1000
или
0,9.10
н,==
0,9. У
Раствор 1
Генцианвiюлет 3 г
Этиловый спирт 95° 20 мл
Щавелевокислый аммоний 0,8 г
Трижды дистиллированная
вода 80 ил
Раствор 11
Шафранин 0,25 г
Этиловый сгiирт 95°.. 10 ил
Трижды дистиллированная
вода 100 мд
У — количество ночи, взятой для исследования (если моча берется катетером из лоханки, то У обычно меньше 10),
1000 — количество осадка (в кубических миллиметрах).
При подсчете в камерах Горяева и Бюркера х= где Н— количест во подсчитанных в камере клеток, а 0,9 — объем камеры. При гiодсчете
в камере Фукс—Розенталя в знаменателе 3,2 (объем камеры).
Законченная рабочая формула выглядит следующим образом:
если ночи взято меньше 10 мл, то
Автор принимает за норму до 2000 лейкоцитов и до 1000 эрiiтроцитов в 1 мл мочи.
Этот метод нашел широкое применение в повседневной практике в последние годы, Накопив большой опыт в исполь зовании этого метода, А. Я. Пытель, В. С. Рябинский и В. Е. Родоман (1968) рекомендуют проводить исследование и рас чет следующим образом.
для изучения берут 10 ил мочи в градуированную цеитрифужную про бирку и центрифугируют в течение 5 мин при 2000 об/мин. Удаляют верхний слой, оставляя 1 ил ночи вместе с осадком. Смешав осадок ночи с верхним слоем, заполняют камеру Горяева и производят подсчет раз дельно лейкоцитов и эритроцитов в 100 больших квадратах (1600 малых квадратов). Учитывая, что объем малого квадрата равен i/ ММ под- счет форменных элементов в 1 мм производят по следующей формуле:
а 4000
х=
,3.с
где х количество форменяых элементов в 1 мм ночи,
а количество форменных элементов в 100 больших квадратах,
Ь количество малых квадратов, в которых проводился подсчет,
с — количество ночи, взятой для центрифугирования (в миллилитрах). При умножении полученного числа на 1000 узнают количество формен ных элементов в 1 ил ночи.
а 1000
1600.10
где К — количество форменных элементов в 1 ил ночи,
а - количество форменных элементов в 100 больших квадратах.
При получении небольшого количества мочи в случае катетеризацни мочеточника число форменных элементов подсчитывают в 1 ил нецентри
фугированной ночи, используя ту же формулу, но исключив в знаменате ле с. Тогда формула будет иметь следующий вид:
а.4000.1000 а.4000
______ = ==а
Ь 1600
Независимо от избранного метода определения количества форменных элементов в моче необходимо строгое соблюдение стандартных условий, что обеспечит воспроизводимость и точ ность результатов-.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОСАДКА МОЧТI
В последние годы описаны специальные методы исследова ния мочевого осадка и сделана попытка использования их в диагностике пиелонефрита.
Метод Штернгеймера — Мальбина. В 1951 г. 5 и МаIЫп предложили специальную окраску осадка мочи для лучшего выявления морфологических особенностей лейко цитов.
Краситель составляется из двух растворов: З частей раствора 1 и 97 частей раствора I и может использоваться до З месяцев.
После центрифугирования свежей утренней мочи к полученному осадку добавляют 2 капли краски, хорошо перемешивают и оставляют на 2—3 мин, после чего каплю окравiенного осадка переносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и микроскопируют иммерсиовиой системой.
При этой окраске мочевого осадка удается обнаружить лей коциты двух видов — окрашенные в розовый и бледно-голубой цвет. Первые примерно одинакового размера с пурпурно-крас ным ядром и темными гранулами в розовой цитоплазме. Вто рые — различной величины, имеют бледно-синие или бледiю фиолетовые ядра и бледно-голубую или бесцветную цптогiла: му с серыми гранулами в ней.
136 137
Среди лейкоцитов, окрашенных в голубой цвет, различают клетки обычных размеров и форм с грубой ‚ернистостью в ци топлазме и не отличающиеся от сегментоядерных нейтрофилов, в лейкоциты, увеличенные в размерах в 2—З раза, округлой формы, иногда с вакуолизацией цитоплазмы и с зернистостью в ней, находящейся в состоянии броуновского движения. Эти лейкоциты получили название клеток Штеригеймера — Маль бина (рис. 170).
Штернгеймер и Мальбин впервые отметили зависимость между наличием в моче подобных лейкоцитов и хроническим пиелонефритом. Однако данные литературы относительно диагностического значения обнаружения клеток Штернгейме ра — Мальбина в диагностике пиелонефрита весьма разноре чины. Показано, что клетки Штеригеймера — Мальбина не являются строго специфичными для пиелонефрита. Их обна руживают при воспалительном процессе в паренхиматозных органах мочевой и половой систем (почки, простата, семенные пузырьки) и в то же время их не всегда удается обнаружить при пиелонефрите. В связи с этим рекомендуют повторные ис следования осадка мочи, катетеризацию мочеточника для по лучения мочи непосредственно из почки при одностороннем процессе. Эти моменты значительно снижают ценность данно го метода.
Методы выявления активных лейкоцитов. Лейкоциты, кра сящиеся водно-алкогольной смесью генцианвиолета и шафра нвна в бледно-голубой цвет и получившие название клеток Штернгеймера — Мальбина, известны в настояiцее время как активные, живые, молодые лейкоциты, морфологические осо бенности которых определяются некоторыми условиями. Их образование зависит в основном от снижения удельного веса мочи (обычно ниже 1015) в от изменения осмотической рези стентности лейкоцитов. Не всегда имеются условия для обра зования клеток Штернгеймера — Мальбина в мочевых путях, и поэтому они не всегда могут быть обнаружены в мочевом осадке.
Используя возможность образования этих клеток в гипото нических растворах, А. Я. Пытель, В. С. Рябинский и В. Е. Родоман (1968) предложили метод для выявления морфоло гических особенностей лейкоцитов, добавляя к осадку мочи дистиллированн воду.
Метод заключается в том, что после тщательной обработки наружных гiоловых органов обследуемого дезинфицирующим растворов собирают
среднюю порцию мочи. После ее центрифугирования к полученному осадку добавляют равное количество дистиллированной воды и 1 каплю водно- алкогольного раствора генцианвиолета и шафранина. Через 5—7 мин оса док микроскопируют иммерсионной системой. Активные лейкоциты пред ставляют собой бледно-окрашенные и голубые лейкоциты, увеличенные в размерах и с броуновским движением гранул в цитоплазме. Наряду с этим можно обнаружить и разрушенные формы активных лейкоцитов в виде фрагменi-ов ядер и различных уродливык форм.
В связи с дефицитностью реактивов, входящих в состав водно-алкоголь ной смеси генцианвиолета и шафранина, авторами предложен краситель следующего состава:
Эозин
Фенол 1%
Формалин 40%
Глицерин
дистиллированная вода
250мг
2мл
0,5мл IОмл
87,5 мл
При этом активные лейкоциты окрашиваются в голубой цвет или остаются неокрашенными. Остальные лейкоциты, а также зернистые цилиндры окра iвиваются в розб’вый цвет. Гиалиновые цилиндры обычно не окрашиваются.
В 1970 г. Ю. А. Пытель и С. Б. Шапиро предложили более простую окраску с помощью 1 % водного раствора метилено вого синего с добавлением дистиллированной воды. Этот ме тод прост, доступен всем лабораториям и не уступает в точ ности описанным выше.
Наличие так называемых активных лейкоцитов в моче яв ляется свидетельством воспалительного процесса любой лока лизации в мочеполовой системе, а не признаком пиелонефри та, как полагали ранее. Наличие активных лейкоцитов гово- 9 рит лишь об активности воспалительного гнойного процесса.
Одновременное исследование мочи по А. 3. Нечипоренко и окраска осадка мочи для выявления активных лейкоцитов дает iюзможность определять одновременно лейкоцитурию и коли Чество активных лейкоцитов, выражаемое или абсолютным их числом, или соотношением активных и неактивных форм лей коцятов. Особую ценность эти исследования приобретают при дiiнвмическом наблюдении.
ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ ПРИ НАИБОЛЕЕ
РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Ц и ст И т — воспаление слизистой оболочки мочевого пузы ря. При этом отмечается нарушение его функции (дизуриче ские расстройства) и определенные изменения мочи. Развитие почти всех циститов обусловлено наличием инфекции, хотя при этом имеют значение дополнительные факторы — травма или ретенция мочи. При остром цистите моча часто бывает мутной, обычно кислой реакции. Характерный признак цистита — пи урия. Она может быть микро- и макроскопической. Кроме то го, в осадке мочи почти всегда находят эритроциты. Гематурия чаще носит терминальный характер и особенно характерна для локализации воспалительного процесса в шейке мочевого музыря. Всегда имеется бактериурия. Наличие лейкоцитурии, эритроцитурии и бактериурии обусловливает небольшую лож ную протеинурию.
Хронический неспецифический цистит в большинстве случа ев вторичное заболевание, возникающее на почве какого-либо другого страдания (аденома простаты, камни или новообразо вание мочевого пузыря, стриктура уретры и др.) и осложняю щее его течение. Моча часто имеет щелочную реакцию, острый неприятный запах вследствие содержанйя углекислого аммо ния. Осадок тягучий, студенистый, содержит много слизи, большое количество лейкоцитов (см. рис. 99), клеток поли морфного (пузырного) эпителия (рис. 171), значительное ко личество бактерий (рис. 172), эритроциты. Имеется небольшая ложная протеинурия.
П и е л о н е ф р и т — неспециф воспаление почки и почечной лоханки. В диагностике этого заболевания особое место отводится исследованию мочи. для острого пиелонефри та характерна протеинурия, пиурия, гематурия, бактериурия и иногда цилиндрурия. Чаще наблюдаются гиалиновые ци линдры, при более тяжелом и длительном течении процесса могут появляться зернистые и восковидные цилиндры. Нали-
чие в мочевом осадке цилиндров говорит о почечном проис хождении лейкоцитурии. Гематурия в большинстве случаев микроскопическая, пиурия чаще интенсивная, но она может отсутствовать в первые дни заболевания при гематогенном за носе инфекции в почки и при непроходимости мочеточника. Постоянным признаком является бактериурия, которая часто предшествует началу пиелонефрита.
Хронический пиелонефрнт чаще является результатом неиз леченного острого пиелонефрита, но может быть и первично хроническим. При исследовании мочи отмечается умеренная протеинурия, микрогематурия, пиурия и Цилиндрурия. При сморщввании пораженной почки протеинурия постепенно уменьшается, более скудным делается осадок мочи — умень шаются и постепенно исчезают гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия. В диагностике гiиелонефрита особое место за нимают специальные методы исследования мочи — определе ние количества форменных элементов по Каковскому — Адди су или Нечипоренко и качественных изменений лейкоцитов.
Количественные методы определения форменных элементов в моче приобретают и дифференциально-диагностическое зна чение. При хроническом пиелонефрите отмечается преоблада ние лейкоцитов над эритроцитами, при гломерулонефрите ко личество эритроцитов превышает количество лейкоцитов. для решения вопроса об одностороннем или двустороннем пиело нефрите пробу следует проводить при раздельном получении мочи из обеих почек. Нахождение в осадке мочи активных лейкоцитов делает диагноз пиелонефрита более достоверным.
П и о н е ф р о з — конечная необратимая стадия гиойного воспаления почки, часто может быть исходом пиелонефрита. Одним из характерных признаков является массивная тхиурия, которая может исчезать при закупорке мочеточника. Кроме того, в моче наблюдается небольшое количество эритроцитов, слизи, много микробов. Небольшая протеинурия. Ту б е р ку лез почек, мочеточников и мочевого пузыря Сопровождается изменениями мочи уже на ранних стадиях заболевания. Реакция мочи чаще всего резко кислая, рано появляется лейкоцитурия, которая нарастает по мере распро странения процесса (особенно на почечные лоханки, мочевой пузырь), а в далеко зашедших случаях моча делается гиой ной. Пиурия не только ранний, но и самый частый симптом. В связи с применением антибактериальной терапии моча иногда может оставаться нормальной при активном туберку
лезном процессе. Отмечается микрогематурия, источником ко торой может быть почка и мочевой пузырь. Одним из ранних и постоянных признаков является протеинурвя, редко превы шающая 1%о. Характерна так называемая асегiтическая пи урия, т. е. отсутствие флоры в моче при большом количестве лейкоцитов. Однако решающий момент в диагностике тубер кулеза мочевой системы — обнаружение в моче микобактерий туберкулеза.
Оп ухо л и м о ч е в о г о п у з ы р я. Среди всех новообразо ваний составляют около 4 а из всех опухолей мочеполовых органов — 35—5а%. Из доброкачественных опухолей наиболь шее практическое значение имеют папилломы — типичные эпи телиомы, т. е. фиброэпителиомьт, которые клинически рассмат риваются как предраковые (переходят в папиллярный рак). При типичной фиброэпителиоме клетки довольно однородны, располагаются в несколько слоев, центр пронизывают капил ляры (см. рис. 130).
Среди элокачественных опухолей мочевого пузыря наиболь шее значение имеют атипичньте папиллярные фиброэпителио мы и часто встречающаяся форма — папиллярный рак.
При атипичной папиллярной фиброэпителиоме среди нор мальных однотипных клеток, окружающих капилляры, встре чаются клетки с признаками атипии — гигантские клетки с большими ядрами, вакуолизацией цитоплазмы и с белковы ми и липоидными включениями в ней (см. рис. 131). При папиллярном раке мочевого пузыря отмечается выраженный клеточный атипизм. Встречается множество гигантских клеток, луковиц». В цитоплазме клеток имеются гиалиновые, белко вые и липоидные включения. Ядро клеток вакуолизировано (рис. 132, 173, 174). Границы отдельных клеток стерты, видны только ядра (см. рис. 133). При элокачественных опухолях мочевого пузыря моча становится кровянисто-мутной, гной ной, с неприятным запахом. В ней могут содержаться разло жившиеся частицы опухоли, эритроциты (рис. 173, 174), кри сталлы гематоидина (см. рис. 69), отдельные опухолевьте клетки или их комплексы. От присоединения инфекции может развиться вторичный цистит, течение заболевания может ос
ложниться пиелонефритом. - -
Среди опухолей почек, составляющих 2—2,5% от всех элокачественных новообразований вообще, наиболее часто встречается гипернефроидный рак, известный в литературе как гипернефрома, аденокарцинома, опухоль со светлыми клетками, опухоль Гравитца и др. Часто одним из первых и единственных симптомов заболевания является м акроскопиче ская тотальная гематурия, прекращающаяся самостоятельно. Характерно то, что она может повторяться с различными ин тервалами — от нескольких дней до нескольких лет, нередко наблюдается гематурия со сгустками (рис. 175). Иногда вы деление сгустков может сопровождаться приступом боли по типу почечной колики, но в отличие от почечнокаменной болез ни, при которой сначала наблюдается колика, а затем гема турия, при раке почки сначала бывает безболевая гематурия, а затем почечная колика. В период макрогематурии отмечает ся умеренная протеинурия, могут появиться эритроцитарные цилиндры, а при сопутствующей инфекции — лейкоциты (рис. 176). Вне гематурии анализ мочи может оставаться нор мальным. Иногда отмечается микрогематурия, незначительная тiротеинурия. Изредка в моче могут быть обнаружены клетки элокачественной опухоли.
В диагностике острого гломерулонефрита значи тельную роль играет мочевой синдром. Одним из ранних сими- томов является олигурия, возникающая вследствие нарушения клубочковой фильтрации, иногда наблюдается анурия. Удель ный вес мочи обычно стабильно высокий. Один из наиболее важных диагностических признаков гематурия, гiоявляю щаяся через несколько дней от начала заболевания. У подав ляющего большинства больных отмечается микрогематурия с числом эритроцитов от единичных до 30—40 в поле зрения, причем почти в половине случаев число эритроцитов не пре вышает 10 в поле зрения. Эритроциты в осадке мочи могут быть неизмененными, зубчатыми или измененными в виде те ней. Наибольшее количество измененных эритроцитов наблю дается при увеличении диуреза, когда выделяется малонасы iценная моча. В ней эритроциты нэбухают и теряют гемогло бин. В ряде случаев тематурия может отсутствовать. В зави симости от количества примеси крови к моче она может иметь различный цвет — от мясных помоев» из-за образования мет гемоглобина при кислой реакции до зеленоватого из-за нали чия других пигментов.
Наряду с гематурией важнейшим мочевым симптомом явля ется протеинурия, имеющая также клубочковое происхожде ние. Больше чем в половине случаев протеинурия превышает 1 %о, у части больных она может быть массивной (до IО%о), а в некоторых наблюдениях отсутствует вовсе. Обычно боль 150
шая» протеинурия бывает недолго, а «малая» остаточная про теинурия длится несколько месяцев.
В осадке мочя наряду с эритроIiитами в некоторых случаях отмечаются лейкоциты, проникающие через стенку капилляров клубочков. Иногда лейкоцитурия бывает значительной, что вы зывает затруднение в трактовке этих данных и вызывает не обходимость дифференциального диагноза с урологическими заболеваниями. Встречающаяся цилиндрурия является непо стоянным признаком. Чаще это цилиндры гиалиновые, пред ставляющие собой свернувшийся в просвете канальцев белок. Могут встречаться и зернистые цилиндры. Однако в диагно стике острого нефрита нахождение в осадке гиалиновых ци линдров не имеет решающего значения. Более важным является обнаружение эрятроцитарных и гемоглобиновых ци линдров. Как неблагоприятный момент рассматривается появ ление в осадке жирно перерожденных клеток эпителия почеч ных канальцев. Определение числа форменных элементов мочи в камере указывает на преобладание эритроцитов над лейко цитами, хотя количество последних также бывает увеличенным (рис. 92, 104, 177, 178, 179).
Изменения мочи при хроническом гломерулонеф р и т е часто находятся в обратной зависимости от тяжести процесса. Наиболеё постоянными признаками являются про теинурия, которая бывает выражена в начальном периоде за болевания и резко уменьшается при развитии функциональной почечной недостаточности, вторично сморщенной почке. Гема турия небольшая наблюдается только в раннем периоде хро нического нефрита. Обострение процесса сопровождается уси - лением ее. При вторично сморiценной лочке выделение эрит роцитов с мочой уменьшается или прекращается. В раннем периоде хронического нефрита в осадке встречаются цилиндры разного вида. Они являются показателем паренхиматозного поражения почек. Восковидньте цилиндры — особенно неблаго приятный прогностический признак. Более редко встречаются широкие цилиндры почечной недостаточности, представляю щие собой слепки расширенных гипертрофированных каналь цен (рис. 26, 180, 181, 182). -
Изменения в почках, возникающие в связи с нарушением кровообращения (преимущественно по правожелудочному ти пу), известны в литературе как клинический синдром — з а- стой н а я», или «с е р де ч н а я» лочка. При этом характерны олигурия, никтурия, гйоча обычно насыщена, темного цвета,
с относительно ВЫСОКИМ удельным весом — 1О18 Удель ный вес снижается в период Схождения отеков, лечения ди уретиками Наиболее характерный СИМПТОМ — Протеинурия, не превышающ ОбыЧно 1—3%о, но чаще в пределах О,1 В осадке мочи Скудное количество ЭРитроцитов и лейкОцит гиалинОвые и иногда зернистые цилиндры Протеинурия и из менения осадка МОЧИ более Выражены ПОСЛе физической на грузки. Отмечена Прямая зависимость изменений мочи от сте пени недостаточности КРовОобраще С ВосстанОвлением КомПенсац исчезают мОчевь,е СИМПТОМ Ы.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 39 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |