Принципы лечения абсцессов легких

Абсцессы легких чаще всего обусловлены:

1. Стафилококком (75%).

2. Ассоциацией стафилококка с грамм /- / флорой (прожей, клебсиелла, кишечная палочка, синегнойная палочка и др.).

3. Реже пневмококком.

4. Анаэробами и бактерридами.

Возникает чаще при крупозной и сегментарной пневмониях.

Различают:

1. Ранее абсцедирование – гнойник развивается в разгар пневмонии в пневмоническом фокусе, после созревания обычно прорывается через бронх.

Rо – логически: на фоне воспалительной инфильтрации полость с уровнем жидкости или полностью опоражнившаяся.

2. Позднее абсцедирование – при затяжном течении ОП через 15-20 дней по мере разрешения Пн. Появляется мелкофокусный (иногда крупнофокусный) очаг распада без типичных клинических проявлений абсцедирования (с-м «прорыва», гнойной мокроты и т. д.).

3. «Стафилококковая деструкция» множеств. Мелкие полости – особая форма нагноения, возникающая в фазе септикопиемия.

Лечение гнойных осложнений при пневмониях,

обусловленных грамм + флорой, проводит высокими дозами пенициллина и его полусинтетических производных.

Назначение максимально высоких доз антибиотиков при постпневмонических абсцессах, развивающихся, как правило, на фоне малоэффективной предшествующей терапии, позволяет перекрыть возросшую устойчивость к ним микроорганизмов и подавить гнойную инфекцию.

Целесообразно в/в капельное введение больших доз бензинпенициллина (от 15000000-20000000 до 50000000 ед/сут.). Для основы инфузата используют физиологический раствор, в котором растворяют антибиотик, 75-100 мг гидрокортизона и 3000-5000 ед. гепарина с целью улучшения микроциркуляции и преодоления антибиотиком воспалительного барьера.

При смешанной грамм «+» и грамм «–» инфекции – комбинированная антибиотикотерапия с целью получения синергидного эффекта.

При стафилококковых абсцессах гентамицин (160-240 мг/сут. / с

линкомицинол (180 мг/сут);

либо фузидан с линкомицином или

рифампицином.

Для усиления д-ия метициллина при

устойчивой стафилококковой инфекции

его используют в сочетании с цефалоспо-

ринами (цепорин, кефзол).

Синегнойная палочка Карбенициллин, гентамицин, полимиксин

предпочтительнее комбинация

гентамицина с карбоенициллином

Палочка Фридлендера Сочетание аминогликозидов (стрептоми-

цин, канамицин, гентамицин) с левоми-

цетином или тетрациклином.

Кишечная палочка Ампициллин, цепорин, гентомицин,

канамицин.

Полиморнол микрофлора, Цепорин 6-8 г/сут в/в

Утойчивая к основным

Антибиотикам.

Продолжительность сменных курсов антибиотикотерапии устанавливают индивидуально в зависимости от появления положительных сдвигов как клинической картины заболевания, так и лабораторных показателей. Подбор и смену антибиотиков проводят с учетом данных микробиологического исследования (посев, антибиотикограмма) бронхиальных смывов, мокроты.

Дезинтоксикационная терапия и коррекция волемических нарушений необходимы в острой стадии абсцедирования. С этой целью применяют переливание свежезамороженной донорской плазмы, гемодеза.

При явлениях легочно-сердечной недостаточности в разгар заболевания назначают в/в сердечные гликозиды, кардиотонические препараты.

В разгар инфекционного процесса и выраженной гнойной интоксикации подавляется активность Т-лимфоцитов (супрессоров), макрофагов- фагоцитов, наблюдается угнетение или неадекватный синтез иммуноглобулинов, что приводит к снижению иммунного ответа на инфекцию. Следует помнить, что массивная антибактериальная терапия даже в случаях успешного применения не восстанавливает активность иммунной системы, а порой даже усугубляет ее депрессию. Поэтому патогенетически обосновано использование иммунокорригирующих препаратов (леванизол, диуцифон, продигиозан, нуклеинат натрия) в комплексном лечении легочных нагноений.

При выраженной гнойной интоксикации производится заместительная иммунотерапия:

- антистафилококковая гипериммунная плазма по 150-200 мл через день (на курс 3-5 вливаний);

- антистафилакокковый - глобулин в/м по 3: -5 мл через день (5-10 инъекций);

- антистафилакокковый бактериофаг в/м от 0,5 до 2 мл в возрастающих дозах (на курс 5-7 инъекций), возможно введение бактериофага в полость через катетер при пункции абсцесса.

Развитие и исход легочного нагноения в значительной мере зависит от состояния дренирующих абсцесс бронхов, их вентиляционной и дренажной функции. Абсцедированию часто сопутствует хронический эндобронхит, при котором нередко бывает сужение просвета бронхов вследствие воспалительного отека слизистой, рубцовых изменений в стенках, явлений перибронхиального склероза.

Частая причина нарушения дренажной и вентиляционной ф-ии – обструкция дыхательных путей с бронхоспастическими реакциями на почве длительной сенсибилизации микробными и токсическими продуктами воспаления. Нарушению оттока способствует также изменения реологических свойств бронхиального секрета, зависящие как от массивной антибиотикотерапии, так и от характера гнойного отделяемого. Поэтому бронхологическая санация является важным и обязательным компонентом комплексного лечения абсцессов легких. Она позволяет восстановить нарушенную бронхиальную проходимость и осуществить эффективное дренирование гнойника как путем непосредственной аспирации гнойного секрета, так и при помощи эндобронхиального введения протеолитических ферментов, муколитиков, антибиотиков.

Лечебные бронхоскопии следует проводить по возможности в ранние сроки абсцедирования, ориентируясь на состояние больного.

Высокоэффективным способом санации при неудовлетворительном дренировании гнойника является управляемая катетеризация, позволяющая подвести катетер к полости абсцесса, аспирировать гнойные массы и вводить антибиотики в полость.

Бронхоскопическая санация дополняется микротрахеостомией с введением гибкого фторопластового катетера в бронхи пораженного легкого. Инстилляция лекарственных веществ (фурагин, антибиотики, ферменты) через катетер осуществляется в положении больного на стороне поражения, на вдохе.

При значительных размерах абсцесса и кортикальной локализации гнойника эффективны трансторакальные пункции с целью аспирации гнойных масс с последующим введением антибиотика непосредственно в полость абсцесса.

Дренажная гимнастика в сочетании с массажем грудной клетки и дыхательными упражнениями способствует нормализации вентиляционной и дренажной функции бронхов, улучшает газообмен.

Выбор лечебных препаратов осуществляют в зависимости от преобладания механизма обструкции и нарушения вентиляции (задержка мокроты, отек слизистой воспалительного или аллергического характера, бронхоспазм). С этой целью применяют отхаркивающие препараты и средства, разжижающие мокроту (термопсис, корень алтея, 3% КУ), протеолитические ферменты (трипсин, химопсин), муколитические препараты (мукалтин, ацетилцистеин, бисольван).

При явлениях бронхоспазма назначают бронхолитические препараты и спазмолитики, которые одновременно снимают спастические реакции сосудов малого круга: эуфиллин и его производные, хоменолитические средства (арпефиллин, платифиллин, папаверин, но-шпа), десенсибилизирующие средства. Эффективно использование этих препаратов в ингаляциях, особенно в виде электроаэрозолей, которые проникают до терминальных бронхиол.

На завершающем этапе лечения больных с постпневмоническими абсцессами важное значение имеют методы стимуляции репаративно-восстановительных процессов в зоне деструкции легочной ткани. В качестве стимуляторов регенерации применяют пуриновые и пиримидиновые основания: рибоксин, амиглурацил, (метилурацил), пентоксил, оротовую кислоту.

Физиолечение – электрическое поле УВЧ, высокочастотное магнитное поле, микроволновая терапия, ультразвук. Физические факторы активизируют обменные процессы в подлежащих тканях, реактивность легочных структур и фагоцитоз, способствуют оживлению регенеративно-пролиферативных процессов. При назначении конкретного физического фактора следует учитывать специфику воздействия его на организм, общее состояние организма, стадию и характер гнойно-деструктивного процесса, сопутствующие заболевания.

Основные противопоказания к использованию физиотерапии при острых абсцессах легких:

– ИБС с нарушением ритма сердца;

– гипертоническая болезнь II-III стадии;

– клинически выраженный атеросклероз;

– рецидивирующее кровохарканье;

– эмпиема плевры.

Физиотерапию целесообразно назначать в стадии разрешения пневмонии, после опорожнения абсцесса и при сухих полостях деструкции, можно – на фоне антибактериальной терапии. Важными условиями при назначении физиотерапии является удовлетворительное состояние больного, улучшение функциональных показателей дыхания и кровообращения, нормализация температуры или снижение ее до субфебрильной. Непременным условием применения физических факторов является эффективное дренирование полости и создание хороших условий оттока гнойных масс. Размеры и локализация деструкции, как и наличие воспалительной инфильтрации вокруг полости, не является противопоказаниями для физиотерапии. В остром периоде применяют УВЧ-терапию; в стадии разрешения – интруктотермию либо микроволновую терапию;

В стадии сухой полости – ультразвуковое воздействие на область поражения с 2-х полей.

Контроль за течением деструктивного процесса в легких и эффективностью проводимых лечебных мероприятий осуществляют д-ки через каждые 10-12 дней. Используют крупнокадровую флюорографию, прицельные рентгенограммы пораженных отделов легких, д-скопию, томографию.

Показания к хирургическому лечению возникают при больших и гигантских (больше 8-10 см) полостях в легких, осложнении абсцедирования кровохарканьем (кровотечением), развитии бронхоэктазов и эмпиемы плевры.

Больные, перенесшие острый абсцесс и выписанные из стационара с остаточными сухими полостями, подлежат «Д» наблюдению в течение 1,5-2 лет. В течение 1-го года через 1 месяц после выписки из стационара. Затем через каждые 3-4 месяца с обязательным рентгенотомографическим исследованием остаточных изменений в легких. В течение 2-го года «Д» наблюдения вызывают на контроль 2-3 раза в год.

Дата добавления: 2015-07-20