Паховые грыжи

Эдуард Бассини описал принцип укрепления задней стенки пахового канала в 1887 г. (30). Общепризнанно, что Бассини открыл современную эру паховой герниопластики. Его научный подход к проблеме поспособствовал развитию нескольких чётких действий, необходимых для операции. Они заключаются в следующем:

1. Полное выделение апоневроза наружной косой мышцы и поперечной фасции
2. Различение косой и прямой грыж
3. Изоляция семенного канатика
4. Перевязка и удаление мешка в области глубокого пахового кольца на уровне брюшины
5. Косонаправленное восстановление пахового канала с передней и задней стенкой и внутренним и наружным кольцом

Желание уменьшить частоту рецидивов привело к разработке множества вариантов операции Бассини, более или менее популярных. Факт наличия такого большого количества описанных пластик свидетельствует о большой частоте распространённости самого важного осложнения операции – рецидива грыжи. К середине 20-го века были разработаны основные виды пластик; неотъемлемой частью их всех было требование усиление внутрибрюшной фасции. В разделе анатомии было дано исключающее противоречия определение внутрибрюшной фасции и здесь в нём нет необходимости. Наиболее популярными стали пластики по МакВэю (пластика Куперовой связки) и Шолдису, и до последнего времени они были самыми часто выполняемыми и наиболее успешными (самая низкая частота рецидива). Хотя действительно пластика Бассини и её модификации дают много меньше рецидивов, чем в целом по историческому обзору, хирурги осознали, что результаты были далеки от совершенства, особенно вне специализированных центров. Действительно, исследования, основанные на изучении популяции, например, проведённое Рэнд Корпорэйшн, подтвердили частоту рецидивов в пределах от 10% до 30%, с меньшей цифрой для простых, маленьких грыж, и с большей частотой для пластик рецидивных грыж (31).

Чрезвычайная частота рецидива неудивительна, так как пластика по Бассини и её модификации создают натяжение в линии швов при сшивании мышцы и фасции для закрытия дефекта. Простая шовная пластика неизбежно ведёт нарушению анатомии и сближению тканей под натяжением. Натяжение считается основной причиной рецидива. Многие хирурги убеждены, что натяжение является причиной боли и нетрудоспособности, обычных явлений послеоперационного периода.

Четыре обстоятельства во второй половине 20-го века положительно повлияли на частоту рецидивов, снизив её до настоящего общепризнанного уровня менее 5%:

1. Широкое использование протезных материалов

2. Всеобщее одобрение «ненатяжной» концепции

3. Осознание того, что предбрюшинное пространство пригодно для герниопластики

4. Лечебная лапароскопия

Протезные материалы: В 20-м веке возросло использование пластиковых протезов для многих медицинских целей. Термин пластический относится к семейству материалов, синтезированных полимеризацией углеродных колец, которые могут замещать многие природные материалы, такие как дерево или металл.

Появилось несколько материалов, пригодных для широкого использования в хирургии грыж, отвечающих характеристикам идеального протеза:

1. Не изменять физических свойств под действием тканевой жидкости

2. Химическая инертность

3. Не вызывать воспаление или реакцию на инородное тело

4. Отсутствие канцерогенных свойств

5. Не вызывать аллергию и реакции гиперчувствительности

6. Устойчивость к механическому растяжению

7. Удобство при использовании

8. Стерилизуемость

К таким материалам относятся полипропилен, монофиламентный (Марлекс, Пролен) или полифиламентный (Суржипро); Дакрон (Мерсилен); и экспандированный политетрафторэтилен, или э-ПТФЭ (Гор-Текс).

Всеобщее одобрение «ненатяжной» концепции: Для достижения стабильно успешной герниопластики, кроме закрытия дефекта, через который проходит грыжа, необходимо восстановление задней стенки пахового канала. Разработанные и традиционные, и лапароскопические способы позволяют избегать натяжения при использовании нерассасывающихся протезов при воссоздании стенки пахового канала, с закрытием самого дефекта или без этого. В описанном Лихтенштейном способе протез устанавливается при обычной открытой хирургической операции, которая может выполняться под местной анестезией. Большинство больных покидает больницу или амбулаторный хирургический центр в день операции. Поборники этого метода заявляют о наличии у больных слабой боли и небольшого снижения трудоспособности благодаря «ненатяжному» характеру процедуры. Сообщается о более низкой частоте рецидива, чем у предшествующих способов, состоящих в стягивании мышцы и фасции швами. В серии из 4000 больных Лихтенштейн с соавторами (32,33) зафиксировали частоту рецидива 0,1%, включая операции по поводу рецидивных грыж; другие осложнения были крайне редки. Исследования, в которых эту технику использовали хирурги вне клиники Лихтенштейна, подтвердили низкую частоту рецидива, это указывает, что хорошие результаты не связаны с фактом выполнения операции увлечёнными её сторонниками в высокоспециализированном герниологическом отделении (34,35,36).

Использование предбрюшинного пространства: Суть предбрюшинной герниопластики в том, что размещение большого протеза на стороне дефекта поперечной фасции брюшной стенки предпочтительнее в предбрюшинном пространстве, чем на апоневрозе наружной косой мышцы. Предбрюшинное пространство можно открыть различными традиционными разрезами (т.е., нижнесрединным, парамедиальным или по Пфанненштилю). Сам грыжевой дефект может и не закрываться, в зависимости от предпочтений хирурга. В отличие от внебрюшинной пластики, при которой внутрибрюшное давление является основным фактором рецидива, предбрюшинная пластика делает внутрибрюшное давление помощником в фиксации сетчатого материала к брюшной стенке, что дополнительно усиливает пластику (37,38). Предложено множество шовных и бесшовных пластик, основанных на теории, что «…при закрытии сеткой грыжевого дефекта и прилежащих областей далеко за границами дефекта, внутрибрюшное давление становиться не фактором рецидива, а эффективным средством фиксации сетки над зоной грыжи» (39).

Лапароскопическая техника: Лапароскопическая холецистэктомия была предложена в то же самое время, когда хирурги начали широко использовать сетку для пластики паховых грыж. Лапароскопически предбрюшинное пространство открывается с минимальными трудностями – отсюда интерес к внутрибрюшинной герниоррафии под лапароскопическим контролем. Преимущество лапароскопической герниоррафии перед обычной открытой операцией – предмет глубокого исследования в настоящее время.

Дата добавления: 2015-07-25