Спинальный ишемический инсульт, причины, клиническая картина

Тромбоз передней спинномозговой артерии встречается редко. Причинами его обычно бывают травма и остеохондроз шейного отдела позвоночника. Спинальный ишемический инсульт обычно возникает из-за снижения перфузионного давления и локализуется в грудном отделе спинного мозга. Облитерирующий атеросклероз корешковой артерии, разрыв межпозвоночного диска, травма или (чаще) окклюзия ветвей аорты, кровоснабжающих спинной мозг, атеросклеротической бляшкой или в результате аневризмы могут вызывать инсульты в других отделах спинного мозга.

Причиной спинального инсульта может быть также хирургическое вмешательство на аорте.

Клиническая картина спинального ишемического инсульта обычно обусловлена поражением передних двух третей поперечника спинного мозга, кровоснабжаемых передней спинномозговой артерией. Задняя треть кровоснабжается двумя задними спинномозговыми артериями, имеющими разветвленную сеть анастомозов. Повреждение кортикоспинальных путей приводит к параплегии и развитию рефлекторного мочевого пузыря. Вовлечение спиноталамических путей сопровождается потерей болевой и температурной чувствительности ниже уровня инфаркта. Гибель клеток передних рогов спинного мозга вызывает симптомы поражения периферического мотонейрона и фасцикуляции на уровне поражения. Боль редко сопровождает спинальный инсульт, поскольку задние корешки кровоснабжаются задними спинномозговыми артериями.

Проф. Д. Нобель

Острые нарушения спинального кровообращения. Ишемический спинальный инсульт.

В основе нарушения спинального кровообращения лежат окклюзия и стеноз сосудов, обусловленные атеросклерозом, сдавлением сосудов опухолью или грыжей межпозвоночного диска, остеохондрозом позвоночника, патологией аорты, болезнями крови, сердечно-сосудистой системы, васкулитами.

Расстройства спинального кровообращения делят на преходящие (транзиторные), хронические и острые.

Преходящие нарушения спинального кровообращения.

Преходящие миелопатии - это нарушения спинального кровообращения, при которых симптомы очагового характера исчезают в течение 24 ч. Клиника расстройств кровообращения в верхнем и нижнем артериальных бассейнах различна.

При дисциркуляции в бассейне позвоночных артерий (шейного утолщения и ствола головного мозга) развиваются синдром «падающей капли» и синдром Унтерхарншейдта. В первом случае развивается острая гипотония мышц нижних конечностей и больной падает, во втором - внезапная слабость в верхних и нижних конечностях и потеря сознания (в течение 2 - 3 мин). После восстановления сознания больной не может пошевелить ни руками, ни ногами, но через 3 - 5 мин произвольные движения возобновляются. Такие пароксизмы возникают при резких поворотах головы.

При дисциркуляции в нижнем артериальном бассейне спинного мозга развивается миелогепная перемежающаяся хромота. Она характеризуется слабостью и онемением нижних конечностей, императивным недержанием мочи и кала при длительной ходьбе или физической нагрузке. Пульсация артерий нижних конечностей не изменяется. Больные с миелогенной перемежающейся хромотой часто подворачивают стопы при ходьбе.

При дисциркуляции в области корешков конского хвоста у больных при ходьбе начинаются мучительные парестезии, которые постепенно распространяются вверх до промежности и гениталий. На этом фоне может развиться слабость в нижних конечностях.

Ишемический спинальный инсульт. Предвестниками спинального инсульта являются пароксизмы преходящих спинальных ишемий. Ишемический спинальный инсульт может развиваться остро или постепенно (в течение нескольких часов и лаже суток). Клиника заболевания зависит от обширности ишемии но поперечнику спинного мозга.

При ишемии в верхнешейном отделе спинного мозга (С_I-C_IV) возможны паралич дыхательных мышц, спастическая тетраплегия, расстройства всех видов чувствительности но проводниковому типу книзу от уровня поражения, нарушения функций тазовых органов (задержка мочеиспускания и дефекации). При быстром развитии инсульта наблюдается спинальный шок.

При ишемии в области шейного утолщения спинного мозга развиваются периферический паралич верхних конечностей и спастический нижних, расстройства всех видов чувствительности по проводниковому типу книзу от уровня поражения, задержка мочеиспускания и дефекации, синдром Горнера.

Поражение верхнегрудного отдела спинного мозга характеризуется нижней спастической параплегией, отсутствием брюшных рефлексов, расстройством чувствительности но проводниковому типу, задержкой мочеиспускания и дефекации.

При поражении поясничного отдела спинного мозга возникает вялый паралич мышц проксимальных отделов нижних конечностей, исчезают коленные рефлексы и усиливаются ахилловы, развиваются расстройства всех видов чувствительности книзу от паховых складок. Наблюдается задержка мочеиспускания и дефекации.

Для поражения мозгового конуса характерны выпадение чувствительности в области промежности, истинное недержание мочи и кала.

Следует отметить, что при всех уровнях поражения поперечника спинного мозга развиваются трофические нарушения в виде пролежней в области крестца, ягодиц, пяток.

Кроме того, в клинике ишемического спинального инсульта выделяют следующие синдромы: ишемии вентральной половины спинного мозга (синдром закупорки передней спинальной артерии); центромедуллярной ишемии (напоминает сирингомиелию); ишемии краевой зоны переднебоковых канатиков (напоминает спинальную форму рассеянного склероза); ишемический синдром бокового амиотрофического склероза; ишемии дорсальной части поперечника спинного мозга; Броуна-Секара (поражение половины спинного мозга); выключения артерии Адамкевича (в острой стадии всегда обнаруживают вялый нижний парапарез, тотальную параанестезию, нарушение функций тазовых органов).

Неотложная помощь. При установлении диагноза спинального инсульта больных немедленно госпитализируют в неврологическое или нейрохирургическое отделение. Транспортируют на щите в положении лежа на спине. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе такие же, как и при ПНМК (ТИА) и ишемическом церебральном инсульте.

Назначают сосудорасширяющие средства, способствующие улучшению коллатерального кровообращения, стимулирующие сердечно-сосудистую деятельность (эуфиллин, дибазол, никотиновую кислоту, компламин, кордиамин, но-шпу, папаверина гидрохлорид), вазоактивные препараты (пентоксифиллин, кавинтон. инстенон, сермион, стугерон), а также препараты, улучшающие реологию крови (декстраны, трентал, курантил). Проводят дегидратационную терапию (лазикс, маинит), назначают антикоагулянты прямого и непрямого действия (гепарин, пелентан, фенилин, синкумар, фраксипарин). В целях уточнения диагноза в стационаре проводят дополнительные исследования, в первую очередь магнитно-резонансную томографию (МРТ). Лечение (консервативное, оперативное) назначают индивидуально.

Гематомиелия - кровоизлияние в вещество спинного мозга. Встречается реже, чем сиинальная ишемия. Причиной ее чаще бывает травма позвоночника и болезни крови. Обычно поражается серое вещество спинного мозга: чаще задние рога, реже передние. Отмечаются диссоциированное расстройство чувствительности, атрофический паралич, а при поражении всего поперечника спинного мозга - паралич, нарушение чувствительности и функций тазовых органов (в зависимости от локализации кровоизлияния).

Неотложная помощь. Больного следует немедленно госпитализировать в неврологическое или нейрохирургическое отделение. Его транспортируют на щите в положении лежа на спине. При необходимости производят иммобилизацию. Лечение такое же, как при геморрагическом инсульте. Проводят гемостатическую и противоотечную терапию. Обязательно контролируют функции тазовых органов.

Дата добавления: 2015-11-14