Желчные пути:
Поджелудочная:
2. Спонтанный пневмоторакс: Цианоз, одышка, пульс частый, АД низкое, перкуторно: тимпанит на стороне поражения, смещения средостения в здоровую сторону. Резкое ослабление дыхание, присасывающий звук при вхождении воздуха в плевральную полость. Подкожная эмфизема. Пом: анальгин 1-2 мл50% в/м, промедол 1-2мл. Кислород. Герметичная асептическая повязка на рану. Госпитализация полусидя.
По Пушкаревой: Спонтанный пневмоторакс чаще наблюдается у лиц молодого возраста,, нередко при этом пневмоторакс приобретает рецидивирующее течение. Поступление воздуха в плевральную полость обусловлено разрывом небольших эмфизематозных булл, прилежащий к висцеральной плевре (на операции у них часто их находит - происхождение неясно). Чаще буллы локализуются в верхушечных отделах где величина отрицательного внутриплеврального отдела наибольшая. При пневмотораксе органы средостения смещаются в противоположную сторону вследствие эластитичной ткани интактного легкого. Если же давление в плевральной полости превысит атмосферное (что наблюдается при клапанном пневмотораксе возникает при больших разрывах чаще при травме, или является осложнением ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха), то возникает напряженный пневмоторакс - легкое спадается полностью, смещение средостения настолько значительно, что происходит перегиб крупных сосудов, уменьшается приток крови (венозный возврат) к сердцу и развивается острая легочно-сердечная недостаточность:
Принимают участие ряд факторов:
1) Гиповентиляция коллабированного легкого в сочетании с гипервентиляцией в противоположном легком Приводят к локальной гипоксемии за счет нарушенного равновесии между перфузией и вентиляцией за счет снижения вентиляции, увеличение эффекта шунтирования и уменьшения насыщения артериальной крови кислородом.
2) Артериальная гипоксемия через механизм Эйлера-Лилиестранда при водит к спазму артериол малом круга кровообрашения ограничивая кровоток через плохо вентилируемые участки легкого и предшествует сбросу венозной крови в большой круг кровообращения.
3) Уменьшение венозного притока из-за повышенного внутриплеврального давления приводит к уменьшению выполнения левого желудочка, снижению ударного объема, активации симпатоадреналовой системы, еще большему возрастанию ОПС и в легочных сосудах, а, следовательно, развитию острого легочного сердца, которое развивается у 7-10% больных с пневмотораксом.
Клиника.
Клиническая картина пневмоторакса обычно достаточно типична - боль в груди и одышка - наиболее типичные признаки пневмоторакса. Степень выраженности одышки зависит от величины пневмоторакса и исходного состояния легких. Наиболее тяжелая клиническая симптоматика наблюдается при напряженном пневмотораксе - на первый план выступают клинические признаки кислородной недостаточности и сердечно-сосудистого коллапса. В этих случаях необходимость в дифференциальной диагностике с ОИМ, ТЭЛА, расслаивающейся аневризмой аорты, плевропневмонией, проводной язвой желудка. Прежде чем приступать к дифференциальному диагнозу, необходимо:
1) Создать больному полный покой
2) Купировать боль: в/в вводит наркотические анальгетики: промедол 2% раствор 1-2 мл или морфин 1% раствор 1 мл в 20-40 мл изотонического раствора хлорида натрия.
3) Для потенциирования эффекта применяют антигистаминные препараты димедрол 1% раствор 1-2 мл, супрастин 2% раствор 1 мл и анальгетики из группы производных пиразолона: анальгин 50% раствор 2 мл, и др. Препараты опия понижают также возбудимость дыхательного центра и кашлевого.
4) Снять ЭКГ с целью:
а) исключение ОИМ
б) определения правограммы характерной прежде всего для ТЭЛА
4) После исключения ОИМ проводят клиническое обследование больного при обнаружении зоны ослабленного дыхания проводят перкуссию - появление тимпанита служит достаточно весомым основанием для подозрения в пользу пневмоторакса.
б) Диагноз пневмоторакса может быть подтвержден только рентгенологически: проведение рентгенологического исследования - его место определяется состоянием больного - при стабильной гемодинамике транспортировка на каталке в рентгенологический кабинет, при нестабильной гемодинамике, если возможно (есть переносной аппарат) - на месте, нет - исследование проводится с одновременным проведением терапии, направленной на поддержание гемодинамики, как при кардиогенном шоке: плазмозамещающие растворы (реополиглюкин) со скоростью введения до 60 капель в мин, при отсутствии стабилизации гемодинамики добавление допамина из расчета 10 мг на 100 мл растворителя, если при скорости введения 60 капель в мин, АД не стабилизируется, то доза допамина удваивается. После рентгенологического подтверждения диагноза тактика врача терапевта зависит прежде всей) от ветиляции и характера пневмоторакса:
1. Малый пневмоторакс с минимальными симптомами - наблюдение и лечение основною заболевания (желательно в условиях торокального отделения, поскольку существует угроза его распространения).
Воздух, попавший в плевральную полость в небольшом количестве спонтанно реабсорбируется поскольку суммарное давление газов в плевральной полости (превышает суммарное давление газов в капиллярной крови)
2. При пневмотораксе средних размеров обязательный перевод больного в торокальное отделение реанимационной бригадой при условии стабилизации гемодинамики и купирования болевого синдрома.
3. Лечение напряженного пневмоторакса заключается в немедленной декомпрессии плевральной полости. Наиболее просто и быстро это можно сделать путем введения широкопросветной иглы во втором межреберье спереди, сразу после введеия иглы врач слышит шум выходящего из нее воздуха, по улучшению состояния и стабилизации гемодинамики больной переводится в торокальное хирургическое отделение.
7) На всех этапах лечения обязательным является оксигенотерапия лиц с рецидивом пневмоторакса показано проведение плевродеза (внутриплевральное введение ирритантов с последующей адгезией листков плевры) либо парциальная плеврэктомия.
Больным с пневмотораксом противопоказаны полеты на самолетах, поскольку снижение атмосферного давления способствует прогрессивному накоплению воздуха в плевральной полости нельзя им находитъся на высокогорье и заниматься подводным плаванием.
На R-граммах пневмоторакс виден в виде контура висцеральной плевры с отсутствием элементов легочного рисунка в зоне, ограниченной грудной клеткой и висцеральной плеврой. Причем исследование приобретает достоверность в положении стоя, т. к. в положении лежа воздух смещается вверх и разделение висцерального и париетального листьев становится нечетким. При сомнительных рентгенограммах можно сделать в положении больного лежа на здоровом боку, тогда воздух перемещается из верхнего в боковой отдел плевральной полости, благодаря чему становится более видимой линия висцеральной плевры.
Дата добавления: 2015-07-11; просмотров: 55 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Билет 24. | | | Основные этапы развития ДВС- синдрома |