Обоснование

Определения и классификация

Определение хронического заболевания почек (chronic kidney disease) (O). Хроническое заболевание почек определяется по критериям, перечисленным в Таблице 11.

Стадии хронического заболевания почек (R, O). Среди пациентов с хроническим заболеванием почек стадия определяется по уровню СКФ, меньший уровень СКФ соответствует следующей стадии.

Таблица 12 представляет распределение пациентов на основании наличия или отсутствия маркеров заболевания почек и уровня СКФ в соответствии с определениями и стадиями хронического заболевания почек, предложенными в этом Положении. Кроме того, таблица включает колонки, характеризующие пациентов с высоким артериальным давлением (АД) и без него в связи со сложными взаимоотношениями высокого АД и хронического заболевания почек.

Все лица с уровнем СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² в течение более трех месяцев классифицируются как имеющие хроническое заболевание почек, независимо от наличия или отсутствия почечного повреждения. Обоснование включения этих лиц состоит в том, что снижение почечной функции до данного уровня или ниже соответствует потере половины или более уровня нормальной функции почек у взрослых, что может быть связано с рядом осложнений (Часть 6).

Все лица с повреждением почек классифицируются как имеющие хроническое заболевание почек, независимо от уровня СКФ. Обоснование включения лиц с СКФ 60 мл/мин/1,73 м² состоит в том, что СКФ может поддерживаться на нормальном или повышенном уровне, несмотря на существенное повреждение почек, и что пациенты с повреждением почек находятся под повышенным риском двух основных последствий хронического заболевания почек: потери почечной функции и развития сердечно-сосудистой патологии. (Часть 7).

Методы оценки СКФ и выявления маркеров повреждения почки не являются полностью чувствительными и специфичными в выявлении снижения СКФ и почечного повреждения, соответственно. Поэтому возможно неправильное классифицирование пациента, и клиницисту следует тщательно учитывать все аспекты клинической картины в интерпретации результатов тестов и определении путей обследования и лечения больного. Для выработки определения хронического заболевания почек Рабочая Группа избрала критические уровни СКФ и маркеры почечного повреждения, которые максимизируют специфичность, принимая возможную потерю чувствительности. Клиницистам следует быть особенно тщательными в оценке пациентов с пограничными результатами выявления маркеров почечного повреждения и с легким снижением СКФ (от 60 до 89 мл/мин/1,73 м²), с высоким АД и других лиц с повышенным риском хронического заболевания почек. Факторы риска хронического заболевания почек обсуждаются в Положении 3.

Сниженная СКФ без почечного повреждения (R, O). Лица с СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73 м² без почечного повреждения классифицируются как имеющие “сниженную СКФ.” Сниженная СКФ без выявленных маркеров почечного повреждения встречается очень часто у младенцев и пожилых, и обычно рассматривается как "нормальная для возраста". Связанное с возрастом снижение СКФ у взрослых сопровождается патологическими находками глобального гломерулярного склероза и кортикальной атрофии. Последствия снижения СКФ с возрастом не были подробно изучены. Интересно обсудить, обусловлена ли повышенная частота конечной стадии заболевания почек у пожилых отчасти снижением СКФ, связанной с возрастом.

Другими причинами хронически сниженной СКФ без почечного повреждения у взрослых являются вегетарианская диета, односторонняя нефрэктомия, дефицит внеклеточного объема жидкости, системная патология, связанная со снижением почечной перфузии, такая как сердечная недостаточность и цирроз. Не вполне определено, находятся ли лица с хронически сниженной СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м² без почечного повреждения под повышенным риском неблагоприятных исходов, таких как токсичность лекарств, выделяемых почками, или острая почечная недостаточность. После многочисленных дискуссий и анализа обзоров экспертов Рабочая Группа сделала заключение о том, что недостаточно свидетельств в пользу отнесения лиц с СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73 м², но без маркеров почечного повреждения к пациентам, имеющим хроническое заболевание почек. В клинической практике может быть трудно определить, имеет ли пациент со сниженной СКФ хроническое заболевание почек. Рекомендации по клиническому подходу к пожилым лицам со сниженной СКФ даны в Части 9.

Высокое артериальное давление (АД) при хроническом заболевании почек и у лиц со сниженной СКФ без заболевания почек (R). Высокое АД не включено в определение хронического заболевания почек или его стадий. Однако, высокое АД является типичной причиной и последствием хронического заболевания почек, и, как показано ниже, пациенты с хроническим заболеванием почек и высоким АД находятся под повышенным риском потери почечной функции и развития сердечно-сосудистой патологии. Высокое АД также типично у пожилых без хронического заболевания почек и связано с ускоренным снижением СКФ с возрастом и с более выраженными патологическими изменениями в почках. Следует более тщательно обследовать лиц с высоким АД в поисках признаков хронического заболевания почек, особенно тех, у кого имеется снижение СКФ.

Распространенность хронического заболевания почек и уровней функции почек в общей популяции (S). Распространенность хронического заболевания почек (в соответствии с определениями, данными выше) была установлена по базам данных NHANES III и USRDS (Рисунок 7 и Таблица 13 и 14).

Почечное повреждение [Kidney Damage]

Определение (O) Почечное повреждение определяется как структурные или функциональные отклонения, первоначально - без снижения СКФ, которые со временем могут привести к снижению СКФ. Как описано выше, маркеры почечного повреждения включают в себя отклонения в составе крови и мочи и при визуализирующих исследованиях. В этом разделе особое внимание уделено протеинурии как маркеру почечного повреждения, поскольку она изучена наиболее тщательно, в том числе, и в исследовании NHANES III.

Протеинурия как маркер почечного повреждения (R). Протеинурия является ранним и чувствительным маркером почечного повреждения при многих типах хронического заболевания почек. Альбумин (молекулярная масса [ММ] = 68 000 дальтон) в наибольшем количестве встречается среди белков мочи при многих типах хронического заболевания почек. При некоторых типах хронического заболевания почек глобулины низкого молекулярной массы являются основными белками в моче. В этом и последующих Положениях термин протеинурия включает в себя альбуминурию, повышенную экскрецию других специфических белков и увеличенную общую экскрецию белков. С другой стороны, термин альбуминурия используется только по отношению к увеличенной мочевой экскреции альбумина. Более старые лабораторные методы (мочевые полоски - urine dipstick или кислотная преципитация) выявляли большинство белков мочи. Термин микроальбуминурия относится к экскреции небольшого, но повышенного (в сравнении с нормой) количества альбумина, выявление которого требует недавно разработанных более чувствительных лабораторных методов, которые сейчас широко доступны.

Нормальная экскреция белка (S, R). Нормальное среднее значение экскреции альбумина с мочой у взрослых составляет примерно 10 мг/сут. Экскреция альбумина возрастает в физиологических условиях, таких как вертикальное положение, физическая нагрузка, беременность и лихорадка. Нормальное значение общего белка в моче составляет примерно 50 мг/сут. Главными составляющими нормального белка в моче являются альбумин, низкомолекулярные белки, фильтрующиеся из крови, и белки, происходящие из мочевого тракта.

На практике трудно собрать порцию мочи за определенное время. Как описывается в Положении 5, величину мочевой экскрецию альбумина и общего белка можно установить по соотношению концентраций альбумина (или общего белка) и креатинина в произвольном (“spot”) образце мочи. Поскольку экскреция белка варьирует в течение суток, изменяется и нормальное соотношение белка и креатинина. Соотношение в первом утреннем образце мочи наиболее тесно коррелирует с величиной ночной экскреции, тогда как в образцах в середине первой половины дня (mid-morning) соотношение лучше всего коррелирует с величиной 24-часовой экскреции белков. В норме экскреция креатинина у мужчин выше, чем у женщин; поэтому величины у населения в целом (Рис 8) и критические уровни для соотношения альбумин/креатинин в моче выше у мужчин, чем у женщин (Таблица 15).

Определение для протеинурии и альбуминурии у взрослых (R). Таблица 15 представляет определения для протеинурии и альбуминурии, включая раздельные для мужчин и женщин критические значения микроальбуминурии и альбуминурии. Критические значения для определения повышенной экскреции общего белка и альбумина установлены таким образом, чтобы максимизировать специфичность (исключить ложноположительные выводы). Таким образом, верхний предел “нормы”, как правило, значительно превышает нормальные средние значения, что приводит к низкой чувствительности (много ложноотрицательных выводов).

Сниженная СКФ

СКФ как показатель почечной функции (R). Уровень СКФ принят как лучшая оценка общей функции почек у здоровых и при заболевании. В принципе, уровень СКФ является произведением числа нефронов на СКФ в единичном нефроне. Следовательно, на СКФ может воздействовать хроническое заболевание почек, которое уменьшает число нефронов, или гемодинамические факторы, влияющие на СКФ в единичном нефроне. При хроническом заболевании почек, как и у здоровых, на СКФ влияют гемодинамические факторы.

Нормальный диапазон и вариабельность СКФ (S, R). Нормальный уровень СКФ варьирует в зависимости от возраста, пола и размера тела. Общепринято приводить СКФ к “стандартному” размеру тела (площадь поверхности в 1,73 м²). Среди здоровых взрослых коэффициент вариации между людьми (стандартное отклонение, деленное на среднее значение) СКФ (скорректированное на площадь поверхности) составляет примерно от 15% до 20%.⁶⁷ Нормальное среднее значение (стандартное отклонение) СКФ у молодых людей составляет примерно от 120 до 130 (20 - 25) мл/мин/1,73 м². У детей средняя величина СКФ достигает уровня взрослых примерно к 2 годам (Таблица 24)^68,69.

Рисунок 9 и Таблица 25 представляют диапазон СКФ у взрослых в зависимости от возраста; значения получены у здоровых мужчин по клиренсу инулина.⁷²

Нормальные величины у женщин на 8% ниже во всех возрастных группах.^67,73 После примерно 20 - 30 лет нормальные средние величины СКФ снижаются с возрастом как у мужчин, так и у женщин, со средней скоростью примерно в 1 мл/мин/1,73 м² за год. Таким образом, к 70 годам нормальное среднее значение составляет примерно 70 мл/мин/1,73 м². Диапазон нормальных значений СКФ широк во всех возрастах.

Дата добавления: 2015-08-05