Сестринская история болезни

(учебная)

Отделение______________________________Группа____________________

ФИО студента_____________________________________________________

Предмет__________________________________________________________ФИО преподавателя________________________________________________ Оценка____________________ Подпись преподавателя__________________

Томск - 2013

ПЕРВИЧНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Наименование стационара __________________________________________

Отделение____________________________ Палата №___________________

ФИО пациента_____________________________________________________

Дата поступления _________________ Время поступления______________

Дата рождения____________________ Возраст______________

Домашний адрес____________________________________________________

Характер госпитализации: плановая, экстренная (подчеркнуть)

Транспортировка: кресло, каталка, костыли, самостоятельно, с сопровождением медперсонала (подчеркнуть)

СУБЬЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Источник информации______________________________________________

Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез развития заболевания (когда началось; как началось; с чем связано; очередность появления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; госпитализации; эффект от предыдущего лечения; причина обращения): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни больного:

· место рождения__________________________________________________

· образование_____________________________________________________

· семейное положение_____________________________________________

·с кем проживает в настоящее время___________________________________

·бытовые условия___________________________________________________

·материальная обеспеченность________________________________________

·место работы, учебы________________________________________________

·должность________________________________________________________

·ранее перенесенные травмы, операции, заболевания_____________________

· особенности питания, __________________________________________

· прием жидкости, примерный объем__________________

· продолжительность сна_________________________________________

· использование снотворных ДА, НЕТ

· адаптация к стрессам и условиям внешней среды___________________

· отношение к состоянию своего здоровья__________________________

· дефицит знаний о здоровом образе жизни_________________________

· дефицит знаний о своем заболевании____________________________

Отношение к интоксикации:

· профессиональные вредности____________________________________

· алкоголь______________________________________________________

· наркотики____________________________________________________

· табакокурение_________________________________________________

· злоупотребление кофе__________________________________________

· злоупотребление лекарственными препаратами_____________________

Наследственность ( заболевания родственников):_со слов п-та со стороны матери:_________________________________________________________

Со стороны отца:___________________________________________________

Аллергологический анамнез:

· реакция на лекарственные препараты________________________

· реакция на бытовую химию________________________________

· реакция на другие аллергены_______________________________

Социально-психологическое состояние:

· положение в рабочем коллективе___________________________

· друзья__________________________________________________

· условия отдыха__________________________________________

· испытывает ли дефицит общения___________________________

· потребность в получении информации_______________________

· желание работать, чему-то учиться, совершенствоваться________

· увлечения_______________________________________________

· оценка своего успеха в жизни, достижение цели_______________

Духовное состояние:

· вероисповедание, посещение храма________________________

· соблюдение постов (да, нет)

· желание общаться со священником, читать духовную литературу (да, нет)

ОБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Потребность дышать:

· форма и симметричность грудной клетки____________________________

· участие вспомогательной мускулатуры в дыхании____________________

· дышит через нос или рот__________________________________________

· число дыхательных движений_____________________________________

· глубина дыхания (поверхностное, глубокое)

· ритмичность____________________________________________________

· одышка (да, нет) экспираторная, инспираторная, смешанная

· кашель (да, нет)

· мокрота (да, нет)

· хрипы (да, нет)

· боль в грудной клетке (да, нет)

· потребность в искусственной подаче кислорода (да, нет)

· пульс (частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)____________________________________________________

· число сердечных сокращений_____________________________________

· дефицит пульса (да, нет)

· АД на правой руке __________________ на левой руке________________

· окраска кожи и слизистых (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

· вынужденное положение в постели (есть, нет)

Потребность есть, пить:

· рост______________________ вес______________________________

· кожа -тургор-(упругость), влажность – сухая, влажная, жирная –(подчеркнуть)

· подкожно-жировой слой (выраженность, распространение)_____________

· тонус мышц_____________________________________________________

· глотание _______________________________________________________ отрыжка________________________________________________________

· аппетит_________________________________________________________ изжога_________________________________________________________

· язык___________________________________________________________

· слизистая ротовой полости (влажная, сухая) подчеркнуть

· запах изо рта (да, нет) сохранность зубов, наличие протезов___________

· прием пищи и питья (самостоятельно, с помощью) -подчеркнуть

· пьет жидкости: много; достаточно; ограниченно (подчеркнуть)

Потребность выделять:

· стул:

- частота_________________________________________________________

- болезненность при дефекации_______________________________________

- использование слабительных________________________________________

· мочеиспускание:

- частота__________________________________________________________

-болезненность_____________________________________________________

- цвет мочи ________________________________________________________

-количество мочи (разовое, суточное)__________________________________

-прозрачность мочи _________________________________________________

-запах мочи ________________________________________________________

·недержание: кала (да, нет) мочи (да, нет)

·искусственные отверстия:

-колостома (да, нет) - цистостома (да, нет), катетер (да, нет)

·отеки (описать где имеются)________________________________________

·патологические формы выделения:

-рвота (да, нет) подчеркнуть

-повышенная потливость да, нет

-повышенное слюноотделение да, нет

Потребность двигаться:

· положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

· двигательная активность ________________________________________

· координация движений_(нарушена, не нарушена)

· самостоятельность движений (да, нет)

· болезненность при движении (да, нет)

· объем движений в суставах (в полном, не в полном объеме)

· тремор конечностей (да? Ytn)

· деформация суставов, конечностей, позвоночника_ (да, нет)

· атрофия мышц_(да, нет)

· применение приспособлений при ходьбе (да, нет)

· использование посторонней помощи при ходьбе_(да, нет)

Потребность избегать опасности:

· нарушение целостности кожного покрова и слизистых: есть, нет (подчеркнуть)

- предстоящее хирургическое вмешательство_________________________

- сыпь да, нет

- пролежни (их описание)________________________________________

· адекватность поведения___________________________________________

· опасность падения, получения травм (да, нет

· другие опасности (да, нет)

Потребность поддерживать температуру тела: t тела__________

· кожные покровы

- цвет –(гиперемия, бледность, желтушность, цианоз) подчеркнуть

- влажность (сухая, влажная, жирная)

- t конечностей на ощупь (теплые, холодные)

Потребность спать и отдыхать:

· объективные обстоятельства, затрудняющие сон и отдых______________

Потребность одеваться и раздеваться:

· вынужденное положение (да, нет)

· объем активных движений в конечностях (полный, ограничен)

· дефицит самоухода (да, нет) в чем проявляется______________________

Потребность быть чистым:

· чистота кожных покровов_________________________________________

· патологические элементы на коже: (расчесы, опрелости, гнойный процесс, другое)подчеркнуть

· состояние ногтей, волос (ухоженные, неухоженные)

· состояние одежды и белья (чистое, неопрятное, грязное) подчеркнуть

· Потребность общаться:

· состояние сознания (ясное, спутанное, сопор, кома, ступор) подчеркнуть

· речь___________________________________________________________

· зрение (нормальное, слабовидящий)

· слух (нормальный, слабослышащий, глухой,) подчеркнуть

· ориентировка во времени и пространстве (да, нет)

· эмоциональное состояние____________________________

· адекватность в общении (да, нет)

Потребность в самоуважении и уважении:

(о нарушении потребности судить по социально-психологическому состоянию)

__________________________________________________________________

Потребность в самовыражении и совершенствоваться:

(о нарушении потребности судить по социально-психологическому состоянию)

__________________________________________________________________

Потребность быть здоровым:

(о нарушении потребности судить по всей предыдущей информации)

Врачебные назначения: (из листа назначений или копия листа назначения врача)

1. лечение –________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нарушенные потребности: – _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблемы пациента (сестринский диагноз):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-07-16