Жак Рот

UROGENITAL

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ

MANIPUUTION

МАНИПУЛЯЦИИ

Illustrations by

Иллюстрации

Jean-Pierre Barral

Жан-Пьер Барраль

Jacques Roth

Жак Рот

Содержание

Предисловие 9

ГЛАВА ПЕРВАЯ: Введение 11

ГЛАВА ВТОРАЯ: Мочевой пузырь 45

ГЛАВА ТРЕТЬЯ: Матка и влагалище 121

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ: Яичники и маточные трубы 209

ГЛАВА ПЯТАЯ: Заключение 245

Библиография 249

Список иллюстраций 253

Указатель 257

Предисловие

Н

аписание предисловия к данной книге является для меня честью. Я высоко ценю значение серии книг доктора Барраля о висцеральных манипуляциях. Важная роль этих книг состоит в том, что они фокусируются на значительных возможностях современного традиционного западного здравоохранения, т.е. на непосредственной работе на органах и прилежащих к ним и поддерживающих их тканях в целях восстановления нормальной структуры/функции и двигательных взаимоотношений. Это способствует раскрытию их потенциала для сохранения здоровья. Традиционное западное медицинское образование включает хирургический и фармакологический подходы к дисфун­кциям органов. Обучение остеопатии дополнено манипуляциями скелетно-мышечной системы для воздействия на различные системы органов посредством нервной и циркуляторной систем. Тем не менее, до сих пор остеопатическая литература включала лишь краткие и несистематизированные упоминания прямых манипуляций органов.

С одной стороны, подход, представленный в данной книге, является редукционистским в своей точной фокусировке на анатомических и диагностических особенностях. Одновременно он является и интегративным (или холистическим) в своем осознании влияния специфических дисфункций на человека. Таким образом, демонстрируется возможность синергистического сосуществования двух подхо­дов и перехода на более высокий уровень лечения пациентов.

Ясно и доступно представлена функциональная анатомия таза. Описание принципов диагностики и лечебных техник обеспечивает их легкое восприятие и возможность экспериментального приложения. Книга изобилует клиническими и философскими жемчужинами в рамках благородного беневолентного стиля. Тем не менее, их применение потребует упорного изучения и практики. Эти техники точны и неуловимы, но обладают мощным потенциалом мобилизации собственных возможностей тела к выздо­ровлению.

Материал излагается ясно и интеллектуально честно, что делает его и приятным, и усвояемым. Анатомия, физиология и патофизиология тщательно детализированы, чтобы читатель мог уверено применять данные знания в клинике. Изложение способствует рациональному пониманию того, как диагностика и лечение могут использовать возможности структуры/функции. Значимость диагности­ческих тестов и лечения подтверждены лабораторными и визуальными исследованиями, а также клиническими результатами лечения большого числа пациентов. Хорошо продуман и представлен раздел противопоказаний. Он демонстрирует понимание роли врача в комплексной среде современного здраво­охранения,

базирующееся не на изоляционистской точке зрения всеобщего излечения.

Будучи остеопатами, мы должны восстанавливать нормальное функционирование различных си­стем тела человека, используя манипуляции. Остеопатия делает акцент на регуляции тела посредством нервной и циркуляторной систем. Эта книга, и сея серия в целом, выводит манипуляцию на шаг вперед, благодаря непосредственной работе на органах и окружающих их тканях. Это помогает восста­навливать нормальные взаимоотношения структуры/функции, что невозможно на основе фармаколо­гического подхода или посредством нейромышечных взаимосвязей. Представленные в данной книге диагностические и лечебные техники необходимы для полного лечения пациентов с урюгенитальными проблемами. Они равноценны фармакологическим и хирургическим подходам и должны применяться наряду с ними.

На протяжении последних 13 летя являюсь координатором Остеопатической Манипулятивной Меди­цины (ОММ) в одном из 15 остеопатических колледжей Соединенных Штатов. Замечательно, что есть возможность интегрировать информацию, представленную в данной книге, в программу ОММ. Еще более замечательна идея включения ее в курсы Базовая наука и Навыки врача/Физическая диагностика. Это позволит нашим выпускникам проводить более точную оценку состояния пациента и устранять дисфунк­ции систем органов. Настоящая книга, как и вся серия, способна стимулировать и клинические исследова­ния. Это является крайне необходимым для нашей профессии, чтобы продемонстрировать собственную эффективность и помочь остеопатии влиться в основное русло системы здравоохранения.

Доктор Стилл учил нас тому, что жизнь - это движение. Доктор Барраль говорит нам о том, что остеопатия - это изучение движения. В этой книге дается наиболее точное и утонченное рассмотрение движений урогенитальной системы, что позволяет нам развить детальное понимание структур и их функциональных взаимосвязей. У нас также появляется возможность лучшего понимания сил, действу­ющих в пределах рассматриваемых структур. Он делится с нами тем, как можно использовать руки для взаимодействия с органами и тканями. Взаимодействие позволяет телу восстановить оптимальное движение и, таким образом, улучшить функцию. Так можно успешно проводить лечение при различных проблемах урогенитальной области, которые при отсутствии лечения способны привести к снижению качества жизни.

Будучи студентом Остеопатической медицинской школы, я познакомился с одной из метафор док­тора Стилла. Он сказал, что остеопатия подобна добыче высококачественной руды, и что аббревиатура D.O. означает "Dig On" (Продолжайте Копать). Нас учили продолжать добывать драгоценные крупицы для того, чтобы дальше раскрывать изящество и силу естественного подхода к работе с пациентами. Цель состоит в том, чтобы дать людям возможность полностью использовать свой потенциал здоровья. Примером для подражания является доктор Саттерленд. Он беззаветно посвятил свою жизнь «раскоп­кам» остеопатии в краниальной области и области центральной нервной системы. Оба эти человека остались верными сути этой «крупицы руды», называемой остеопатией. Читая и постигая настоящую книгу, одну из серии книг о висцеральных манипуляциях, мы понимаем, что и доктор Барраль остается верным этой драгоценной крупице руды во всем ее изяществе и мощи.

Когда мы теряемся в попытке определить характерные отличительные черты остеопатии, чтение данной книги вернет нас к ее реальности. И, кроме того, она вновь воспламенит страстное желание заниматься остеопатией.

ТомШейвер.Д.О.

Льюисбург, Западная Вирджиния

Глава первая

Введение

Содержание

ГЛАВА ПЕРВАЯ

Общее..................................................................17

Позвоночный столб и череп...................................17

Мобильность и Мотильность..................................17

Мобильность.........................................................17

Мотильность..........................................................1 8

Прослушивание.....................................................1 9

Общее прослушивание............................................20

Локальное прослушивание.....................................20

Важные тесты.........................................................22

Генитально-плечевой тест......................................22

Артикуляционный тест тазобедренного сустава.......23

Полный Лазектест..................................................24

Оценка наших техник.............................................24

Висцеральные артикуляции....................................26

Поверхности скольжения........................................26

Средства связи.......................................................29

Связки...................................................................29

Реципрокные напряжения......................................29

Эффект тургора и внутриполостные давления.........30

Передача давлений................................................31

Механизмы закрывания отверстий..........................32

Правильное слияние давлений таза........................32

Патология движения........................................... 33

Этиология............................................................. 33

Инфекция............................................................... 34

Послеоперационные проблемы............................... 34

Растяжение связок или пролапс............................. 34

Висцеральные спазмы............................................ 35

Энергетические проблемы..................................... 35

Десинхронизация.................................................. 35

Жизненная энергия и циклы энергии..................... 35

Лечение..... ……………………………………………………………36

Мобильность ……………………………………………………………36

Мотильность ……………………………………………………………36

Тонус......... ……………………………………………………………37

Методы лечения…………………………………………………………37

Противопоказания.............................................. 38

Абсолютные противопоказания............................. 38

Относительные противопоказания......................... 39

Цепь поражения................................................. 40

Анамнез................................................................. 41

Лечение................................................................. 42

Анализ.................................................................. 42

Заключение............................................................ 42

В своей более ранней книге «Висцеральные Манипуляции» (англоязычное издание 1988 года) мы с моим коллегой Пьером Мерсьером могли представить лишь краткое введение в тему урогенитальных манипуляций. «Висцеральные Манипуляции», в целом, и была вводной книгой, касавшейся многих различных систем органов. Данная книга посвящена исключительно уро-генитальным манипуляциям.

Несмотря на то, что эта книга написана одним человеком, первое лицо в ней представлено во множественном числе. В нашем деле человек, ставящий себя в исключительное положение, предается греху гордыни. Как можно не видеть тех учителей и коллег, которые создали основу и опору нашей Остеопатической культуры? Какими бы знаниями и навыками мы ни обладали сегодня, мы, в значи­тельной степени, обязаны ими помощи своих учителей.

Урогенитальными манипуляциями мы стати интересоваться на ранних этапах остеопатической практики вследствие широкого распространения подобных проблем. Многие из наших пациенток жа­ловались на диспарейнию и особенно часто недержание мочи. Они не получали помощи в рамках традиционной медицины и считали неудовлетворительными результаты хирургических вмешательств.

Мы рассматриваем тело человека как органическое функциональное единство. Нас удивляло то, что и врачи, и пациенты рассматривали урогенитальную систему отлично от других систем тела (т.е., в значительной степени, она игнорировалась). Очевидной причиной является культурно запрограммиро­ванная «застенчивость». Первые анатомические труды были написаны монахами. Как они рассмат­ривали урогенитальную систему? Как систему pudenda/is, т.е. систему, которой надо стыдиться! Это клеймо сохранялось даже тогда, когда медицина стала светской. Многие врачи взяли на себя роль защитников морали, и их отношение к тем частям тела, которые выполняли сексуальные или выдели­тельные функции, определялось господствовавшими общественными табу и запретами, равно как и позицией практической медицины.

Ориентируясь на проблемы наших пациентов, мы постепенно открыли пути лечебных манипуля­ций урогенитальной области. С самого начала мы находились под впечатлением и точности, которой требовало выполнение манипуляций, и эффективности применявшихся техник. Было интересно на блюдать энтузиазм наших пациентов и отсутствие интереса со стороны врачей традиционной медици­ны. Благодаря положительным постоянным откликам пациентов стала возможной эволюция нашего понимания и практических навыков в данной области.

Сначала даже -наши коллеги остеопаты были несвободны в своем мнении о нашей работе с урогени-тальной системой. Некоторые были полностью несогласны с нашими усилиями. Сегодня, спустя пят­надцать лет, с интересом отмечаем, что в Европе (и особенно во Франции) студент, желающий успешно сдать заключительный экзамен по остеопатии, обычно должен продемонстрировать компетентность в урогенитальных манипуляциях.

По-настоящему выигрывают от применения этих техник женщины, получающие возможность не только лучше себя чувствовать, но и избежать операции. Нам кажется бессмысленной позиция специа­листа мануальной медицины, намеренно избегающего урогенитальной области. Просто с биомеханичес­кой точки зрения эти ткани относятся к ряду наиболее стрессируемых в теле ввиду нагрузок, обусловлен­ных беременностью, родами, менструацией, пояснично-крестцовыми дисфункциями, проблемами ки­шечника, нижних конечностей, эмоциональными/психологическими нарушениями и т.д. Как специ­алисты в области здравоохранения, мы обязаны помогать нашим пациентам любым адекватным состоянию способом.

Несмотря на то, что в качестве источников мы, естественно, использовали стандартные анато­мические, физиологические и медицинские тексты, большинство представленного здесь материала заимствовано из нашего собственного клинического опыта с использованием рук. Знание почерпнуто из бесчисленных остеопатических консультаций, а большинство описанных техник применялось тысячи раз. Мы представляем только техники, получившие клиническое или экспериментальное подтверждение как эффективные. С этой целью нами использованы различные инструментальные визуальные технологии, включая ультразвук и флуороскопию. Мы отдаем предпочтение последней, поскольку она позволяет отслеживать и модифицировать движение органа в пределах нормальных плоскостей движения.

Понимая, какой резонанс может вызвать эта книга, мы ограничили круг рассматриваемых вопро­сов тем, что наблюдаем в своей практике. В случае сомнения относительно анатомии или лечения мы предпочитаем воздержаться от комментариев. Мы уверены в том, что наша профессия уже слишком страдает от неуверенности и теорий, являющихся одновременно и надуманными, и иллюзорными.

Известно, что остеопатия является эмпирической формой медицины. Достаточно сложно доказать, что рука способна влиять на человеческий каркас. Многократно сложнее доказывать это вновь и вновь. Сказать, что остеопатия является наукой, означало бы игнорирование мастепгтва остеопата и, что еще более важно, концепции уникальности каждого пациента. Возможно, реальность такова, что традицион­ная медицина с этой точки зрения является не намного более «научной».

Информация, идущая от наших рук, должна быть получена, интегрирована и активирована телом пациента. Демонстрация локальных результатов наших манипуляций далеко не то же самое, что обеспечение условий для общего эффекта манипуляции в рамках тела. Этот общий эффект зависит не только от физического организма пациента, но также и от уровня его образования, культуры и личности. Это те вопросы, которые вызывают несогласие специалистов здравоохранения.

Жизненно важно продолжать взаимодействовать с основным течением в медицинском мире с его технологическими достижениями. Любая замкнутая, поглощенная собой группа способна лишь на ско­рый дрейф в сторону нерациональных идей и техник.

ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ И ЧЕРЕП

Несмотря на то, что основным нашим предметом являются манипуляции урогенитальной систе­мы, мы должны предостеречь читателя от редукционизма.

Обязанность остеопата состоит в необходимости тестировать и лечить все сочленения. Стилловская остеопатия это, в основном, позвоночная остеопатия. Даже самые хорошие висцеральные техники, лишенные поддержки вертебральной коррекции, не дадут оптимальных результатов. С этой точки зрения для чтения может быть рекомендован классический труд Ирвина Кора (1978), рассматривающий нейробиологические механизмы вертебральных ограничений и их последствий.

Например, у пациента с ограничением L1/L2 вероятен аномальный тонус всех тканей в соответ­ствующих дерматомах. Это влияет на артериальную, венозную и лимфатическую циркуляцию таким образом, что любая травма, патогенный агент или декомпенсирующий фактор способен спровоцировать ограничение, непропорциональное причине.

Справедливо и обратное. Неустраненное вертебральное ограничение или прямая травма (напр., операция) или инфекция требует висцеральной манипуляции. Неустраненное висцеральное ограниче­ние может постепенно привести к вертебральному ограничению, которое по «порочному кругу» далее аггравирует висцеральную проблему. Остеопатия является холистической частью медицины, и мы призываем наших читателей избегать редукционистской точки зрения.

МОБИЛЬНОСТЬ И МОТИЛЬНОСТЬ

В «Висцеральных манипуляциях» мы рассматривали различные движения организма относи­тельно системы, влияющей на эти движения и контролирующей их:

- соматической нервной системы

- автономной нервной системы

- краниосакральной системы (известной также как первичное респираторное движение)

- висцеральной мотильности.

Далее мы более подробно остановимся на этих вопросах, обращая особое внимание на те аспекты,

КОТирЫс ОЫЛн НёДОСТсГГСЧпО ОиЬЯСНсНЫ, или ЗпаНис В GG-HdCiVi м/Гирыл раиширИЛОСь 3d ШЮЛеДНИе Гиды.

Если читатель незнаком с книгой «Висцеральные манипуляции», мы напоминаем о необходимости прочитать ее до обращения к данной книге.

Мобильность

Это пассивное или активное видимое движение структуры. Движение - это ответная реакция либо на соматическую нервную систему (крупное физическое движение), либо на движение диафрагмы при дыхании. Остеопатия - это искусство диагностики утраты мобильности тела и проведения коррекции. Нам приходилось неоднократно отстаивать эту концепцию мобильности. Некоторые пола­гают, что остеопатия не делает ничего, поскольку контрольная рентгенография не выявляет никаких изменений после лечения. Но что отражает фотография (или в данном случае рентгеновский снимок) двигателя автомобиля до и после ремонта? С остеопатической точки зрения деформация или асимметричное положение конкретного сочлене­ния, органа или кости черепа имеет небольшое значение. Настоящую роль играет мобильность. Ретро-версия и фиксация- матки является патогенной, а матка в положении ретроверсии при сохраненной мобильности рассматривается как полностью функциональная. Фиксированный сколиоз является па­тогенным, мобильный - функциональным и т.д. Подобный взгляд на структуру _и функцию является одной из наиболее сильных сторон остеопатии.

Новые теории и подходы в остеопатии приходят и уходят, но никто никогда не отрицал значения структуры. А. Т. Стилл, великий первопроходец в этой области, недвусмысленно утверждал.^чт0 структура управляет функцией. И мы постоянно видим тому подтверждение.

Когда структура теряет подвижность, когда эластичная ткань замещается фиброзной, когда арте­рии, нервы или лимфатические системы зажаты в тиски - возникает болезнь.

Утверждение Стилла о том, что «роль артерии первична», конечно, не подразумевает того, что нашей основной целью должна стать манипуляция артерий; скорее оно говорит о необходимости осво­бождения структурного окружения артерий. Точно также, остеопатия - это не работа с костями, а остеопат - не костоправ; остеопат, скорее, это манипулятор мягких тканей, окружающих кости и при­крепляющихся к ним.

В тазовой области очень сложно провести локализацию и дифференциацию различных пальпиру­емых и тестируемых тканей. Это возможно только при глубоком знании внешней и внутренней анато­мии. Тестируя мобильность, мы ищем ткани, характеризующиеся аномальной эластичностью, растя­жимостью или чувствительностью. Наши тесты и восприятия должны быть чрезвычайно точны и тонки, соответствуя деликатности тех органов и тканей, на которые направлено лечение.

Мотильность

В отличие от мобильности (видимых внешних движений структуры в ответ на ее окружение) мотильность является врожденным внутренним движением структуры, независимым от причин мо­бильности. Многие внутренние органы обладают собственным движением низкой частоты (примерно 7 циклов в минуту) и низкой амплитуды, неразличимым невооруженным глазом.

Способность достоверно и воспроизводимо определять мотильность требует значительного (обычно многолетнего) опыта пальпации. Несколько опытных специалистов, положив ру_ки на один и тот же субъект, могут воспринимать одну и ту же мотильность и определять одновременно и немедленно искусственно создаваемые изменения мотильности. Мы выполняли подобные эксперименты десятки раз, соблюдая все предосторожности для обеспечения объективности. Полученные результаты были яс­ными и убедительными. Тем не менее, до сих пор медицинские технологии оказывались не в состоянии подтвердить наше восприятие мотильности. Это остается серьезной дилеммой. Способна ли рука челове­ка уловить то, чего не определяет машина. Мы возлагали большие надежды на магнитный ядерный резонанс, однако, известные функциональные ограничения данной технологии не позволили ей пока стать полезной в определении мотильности.

Некоторые остеопаты рассматривают мотильность как результат «первичного респираторного дви­жения» (т.е. флуктуации спинномозговой жидкости). Мы полагаем, что с большей точностью ее можно отнести к результату клеточной «памяти» эмбриологических движений, воспроизводимых в мотильно­сти. Другими словами, движение, которое происходит во время мотильности, представляет осцилляцию между акцентуацией эмбриологического движения и возвратом в исходное положение Чтобы дифференцировать эти движения, которые обеспечиваются движениями диафрагмы, мы используем термины «экспир» и «инспир» («Висцеральные манипуляции»). Экспир это движение данного органа в на­правлении срединной оси, тогда как инспир - это движение от нее (иллюстрация 1-1). Если органы расположены по срединной оси, инспир - движение кпереди, а экспир - кзади.

Техники мотильности известны также как тесты прослушивания мотильности. Техники для нор­мализации мотильности обычно называются «индукцией», которая сочетает прослушивание и прямое действие. Вы начинаете с прослушивания и следуете за мотильностью. Определив, какая половина цикла имеет более выраженную амплитуду и витальность, вы акцентируете эту половину и просто следуете за второй половиной, повторяя эту последовательность до тех пор, пока не почувствуете, что весь цикл мотильности стал легким и свободным (см. «Висцеральные манипуляции»).

Иллюстрация 1-1 |\'Ю1ильнипь печепи (акСпир)

ПРОСЛУШИВАНИЕ

Следует уточнить использование термина «прослушивание». В соответствии с нашей концепцией вы легко кладете руку на область и пассивно концентрируетесь на движении тканей. Важно отличать эту технику от тех типов пальпации, при которых вы продлеваете свое ощущение прикосновения (напри­мер, ощущая мотильность или первичное дыхание). В прослушивании вы «привлекаете- тело к своей руке вместо активного продолжения ощущения прикосновения от своей руки через тело. С практикой ваша рука будет притягиваться к области наиболее выраженного ограничения. Более подробно об этом читайте в книге «Висцеральные манипуляции II» (1989).

Общее прослушивание

Прослушивая голову стоящего или сидящего субъекта, вы получаете информацию обо всем теле. Это называется общим прослушиванием и обычно выполняется в начале сеанса для определения общей локализации ограничения. В положении сидя ноги субъекта должны быть немного разведены. Встаньте сзади, положите одну руку на заднюю часть черепа, а другую под крестец. И дайте возможность телу проявить себя (иллюстрация 1-2). Вы получите представление о латеральное™ и уровне ограничения:

- тело наклонится в пораженную сторону

- чем больше боковой наклон, тем ниже в теле локализовано поражение.

Иллюстрация 1-2 Общее прослушивание

Если наиболее значимое ограничение локализуется в одной ноге, вы можете либо ничего не почув­ствовать (поскольку положение сидя существенно осложняет ощущение ниже крестца), либо боковой наклон будет столь выражен, что голова коснется кушетки. Наклон вперед и назад также отражает уровень поражения, особенно при проблемах по срединной линии. Например, при ограничении на уровне позвоночника задняя поверхность шеи стремится в направлении крестца. Крупное переднезаднее движение обычно указывает на копчиковые ограничения. Эти признаки являются наиболее яркими в положении пациента стоя.

Локальное прослушивание

Локальное прослушивание выполняется на конкретной области, например, на грудной клетке или нижней части живота, и позволяет определить точную локализацию ограничения. На нижней части живота положите основание более чувствительной ладони на область лонного сочленения, при этом средний палец лежит по срединной линии, указывая в направлении пупка. Движение ладони (а не пальцев) указывает направление урогенитальной проблемы. После точной локализации ограничения основание ладони останавливается и приобретает положение пронации или супинации. В завершение только гороховидная косточка или первый пястно-фаланговый сустав остаются в контакте с телом.

Для эффективного выполнения остеопатической техники требуется крайняя мануальная деликат­ность и чувствительность. Наши руки, положенные на любую часть тела, привлекаются к аномальным напряжениям тканей, которые по своему происхождению могут носить мышечный, фасциальный, нейрососудистый, суставной или висцеральный характер. Когда рука вступает в контакт с пораженной зоной, притяжение, которое до тех пор вело руку, заканчивается.

При висцеральной манипуляции локальное прослушивание неоценимо. Оно часто указывает на области, требующие лечения, когда ни пальпация, ни тестирование мобильности, ни опрос, не являются эффективными. Тело знает, где заключена его проблема, и притягивает руку врача к этой области.

И во Франции, и в Америке нам часто бросают «вызов», обращаясь с просьбой мануально диагно­стировать ограничения, выявленные ранее иными средствами. Степень нашего успеха в подобных провокациях вполне высока.

После того, как рука притянулась к определенному органу (например, печени), существует возмож­ность продолжить локальное прослушивание при положении руки в проекции пораженного органа. Теперь ваша рука может двигаться в определенном направлении, следуя линии напряжения в соответ­ствии с экспир или инспир, что скажет вам о том, находится ли орган относительно в экспир или инспир. Если вы ничего не чувствуете, орган может находиться либо в нормальном, либо в «заморожен­ном» состоянии. Замороженным считается орган, мотильность которого имеет столь низкую амплитуду, что она не пальпируется. Локальное прослушивание не позволяет отличить нормальный орган от замороженного, в этом случае необходимо тестировать мотильность.

Ниже приводится описание локального прослушивания с использованием внешнего абдоминально­го/тазового подхода. Внутренние техники, речь о которых пойдет позднее, также используют ощущение притяжения со стороны тканей, что повышает их точность. На иллюстрации 1-3 представлены основ­ные направления, характеризующие поражения органов.

МАТОЧНАЯ ТРУБА: ладонь скользит немного латерально (-1 см), затем движется либо в пронацию (при ограничении правой трубы), либо в супинацию (левой трубы) (см. стрелку №1).

Во время ротации ладонь почти неощутимо давит внутрь кзади. Это впечатление становится более очевидным при поражении шейки матки. При ограничениях труб ладонь притягивается в область маточно-трубного соединения. Это также возможно после инфекции или невынашивания. Время не влияет на результаты локального прослушивания. Тело помнит, даже если разум забывает!

ЯИЧНИК: Ладонь скользит латеральнее, чем при поражении труб и останавливается примерно в точке, соответствующей пересечению парасагиттальной линии и поперечной линии, проходящей через передние верхние подвздошные ости (ПВПО) и лонный симфиз соответственно. Затем ладонь очень незначительно стремится кзади (стрелка№2). Часто наблюдается небольшая ротация над областью пораженного яичника. Мы чаще наблюдаем проблемы труб, чем проблемы яичников. В определенной степени это может объясняться высокой частотой воспалительных заболеваний тазовой области.

ШЕЙКА МАТКИ: Вы сразу ощущаете явную супинацию или пронацию основания ладони, и ладонь уходит глубоко внутрь кзади (см. стрелку №3).

1-маточная труба

2-яичник

3-шейка матки

4-мочевой пузырь

Иллюстрация 1-3 Локальное прослушивание: таз

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: Локальное прослушивание мочевого пузыря сложно отличить от прослушива­ния шейки матки. Тем не менее, движение, характеризующее мочевой пузырь, как правило, всегда направлено кзади к крестцу по срединной линии без ротации в поперечной плоскости (см. стрелку №4)., а величина движения кзади является меньшей, чем для шейки матки.

Конечно, при локальном прослушивании таза ваша рука может привлекаться и другими структура­ми. При ограничении тонкого кишечника основание ладони будет смещаться кверху, а затем кзади без ротации. спине с поднятой рукой (если боль становится слишком сильной, возможно лишь частичное отведение). Работая с правой рукой пациентки, используйте свою левую руку для постепенного перемещения руки пациентки до конца диапазона, обусловленного болью. Правой рукой создайте надавливание/ ингибицию (в направлении прослушивания) в зоне таза, выявленной прослушиванием (иллюстра­ция J-4). При наличии взаимосвязи между генитальной системой и плечом (чаще всего одноимен­ной) вы почувствуете немедленное улучшение мобильности плеча. Это очень напоминает тест глено-идально-плечевого сочленения, во время которого производится ингибиция зон ограничения печени или почек («Висцеральные манипуляции II»),

Иллюстрация 1-4 Генитально-плечевой тест: внешний подход

ВАЖНЫЕ ТЕСТЫ

Генитально-плечевой тест

Название этого теста может показаться нелепым. Оно отражает функциональную корреляцию меж­ду половой системой и областью плечевого сустава. Тест должен выполняться при любом подозрении на периартрит плечевого сустава, цервико-брахиальную невралгию или при любом необъяснимом ограни­чении движения плеча в сочетании с подозрением на проблему половой сферы. Подобная ситуация наиболее распространенна незадолго до или после менопаузы и характерна для женщин, ранее страдав­ших урогенитальными проблемами.

ВНЕШНИЙ ПОДХОД: Данный тест использует преимущество того, что в большинстве случаев боль в плече усиливается при наружном отведении/ротации («поза свечи»). Пациентка должна лежать на ВНУТРЕННИЙ ПОДХОД: Этот тест может выполняться заменой абдоминальной руки на один или два пальца во влагалище. Вновь пальцы движутся в направлении, указанном прослушиванием для ингибиции ограничения. Выполнение данного теста требует значительных навыков. Начинающим остеопатам мы рекомендуем начинать с внешнего подхода.

Артикуляционный тест тазобедренного сустава

Тест аналогичен технике, описанной выше. Если боль в тазобедренном суставе или верхней трети педра не соотносится с суставной проблемой, выполните тест с надавливанием/ингибицией в области зоны ограничения на одноименной стороне таза. При наличии взаимосвязи с генитальной системой данная процедура приведет к видимому улучшению мобильности бедра.

Полный Лазек тест

Этот тест показан при ишиасе с подозрением на вовлечение генитальной системы.

С ИНГИБИЦИЕЙ: Пациентка лежит на спине, одной рукой поднимите ногу пациентки в диапазоне, позволяемом болью. Затем другой рукой снаружи создайте давление/ингибицию в той зоне таза, на которую ранее указало локальное прослушивание или другие средства (иллюстрация 1-5) При наличии проблемы генитальной системы, ассоциирующейся с ишиасом, увеличение мобильности ноги может составить до 30 процентов.

Иллюстрация 1-5 Полный Лазек тест

С АГГРАВАЦИЕЙ: В том же положении поднимите ногу пациентки, но не доводите движение до появления боли. Вместо надавливания/ингибиции надавите достаточно сильно на указанную зону таза, чтобы вызвать аггравацию. Это выполняется в направлении, противоположном локальному прослуши­ванию, давление является более сильным, а движение преувеличенным. При вовлечении генитальной системы данная процедура без движения ноги вызовет боль в тех областях, которые иннервируются седалищным нервом (положительный результат полного Лазек теста).

ОЦЕНКА НАШИХ ТЕХНИК

Для оценки наших техник использовалось препарирование, ультразвук и флуороскопия. Мы хотели бы поблагодарить профессора Арно (Arnaud) и ныне покойного доктора Руле (Roulet) за возможность проведения препарирования, а также специалистов инструментальных исследований докторов Коэна (Копеп), Константина (Constantin) и Бера (Behr) за любезное предоставление оборудования и трактовку результатов ультразвукового и флуороскопического исследования. С помощью этих специалистов нам удалось сравнить различные техники и отобрать наиболее эффективные.

Интересно отметить, что только флуороскопия четко выявила эффект урогенитальных манипуля­ций. К сожалению, данное исследование представляет риск для здоровья исследователя и поэтому не может использоваться достаточно широт. Указанные три метода оценки позволили нам подтвердить:

- точность мануальной диагностики,

- способность руки вызывать изменения,

- доминантность мобильности над положением.

Иллюстрация 1-6 Цистография: Ограничение правого запирательного отверстия

В одном случае, используя тесты мобильности, мы выявили ограничение мочевого пузыря на уровне правого запирательного отверстия. Поражение было зафиксировано флуороскопией, когда при каждом форсированном выдохе наблюдался коллапс фиксированной стороны мочевого пузыря. Мы также ис­пользовали флуороскопию для проверки способности устранения ограничений и восстановления физи­ологического движения мочевого пузыря.

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ АРТИКУЛЯЦИИ

DIAPHRAGM

UVER

LESSER OMENTUM PANCREAS DUODENUM MESENTERY

STOMACH

rKANSVERSE COLON

CRtATER OMENTUM SMALL INTESTINE

SICMOIO COLON

UTERUS

UTEROVtSICAl POUCH BLADDER

PUBIC SYMPHYSIS

RECTOUHRINE POUCH

Наблюдение за тем, как руки определяют, а затем устраняют ограничение, является для врача полезной и одобряющей формой «положительной обратной связи».

В общем, рентгенография просто показывает структуру в определенный момент времени, таким образом, дает информацию о ее положении, а не физиологии. Это было продемонстрировано в обследова­нии пациентки с птозом мочевого пузыря и ассоциированным недержанием мочи во время нагрузочной активности. При обследовании мы обнаружили ограничение правого запирательного отверстия. Была выполнена цистография, которая показала, что правая сторона мочевого пузыря была немного ниже левой и уходила незначительно за верхнюю границу запирательного отверстия (иллюстрация 1-6). Данное ограничение, вызывавшее недержание, оставалось невидимым при простой рентгенографии. Интересно отметить, что исходно это ограничение было выявлено нашими руками. Фактически, обыч­ный рентгенолог, вероятно, не заметил бы на снимке ничего аномального. Вслед за устранением огра­ничения исчезло недержание, однако, цистография не выявила никаких изменений. Изменилась лишь динамика, статические отношения между органом и его окружением остались прежними. После лечения мочевой пузырь приобрел способность к гармоничному движению с окружающими его структурами, т. е. не ею положение, а исходное ограничение являлось в данном случае патогенным. Это хороший пример различий между остеопатическими и традиционными подходами.

Используя визуальные технологии, мы сумели точно увидеть, как различные техники влияют на мобильность конкретных структур. Результаты не всегда соответствовали ожиданиям. Данная оценка позволила нам улучшить одни техники и исключить другие. Мы показали, что индукционные техники оказывают значительное влияние на матку и ее прикрепления, которые, как мы увидим, имеют контрактильные мышечные волокна. Используя флуороскопию, мы наблюдали примерно 30-градусную самокоррекцию ретроверсии матки под воздействием индукции. Это изменение было временным, однако оно явилось убедительной демонстрацией способности руки производить мобилизацию органа при внешнем контакте на области таза.

Висцеральные артикуляции

При каждом активном или пассивном движении органы таза скользят относительно друг друга в предопределенных направлениях. Чтобы понять эти движения, необходимо рассмотреть различные типы поверхностей скольжения и средств связи.

ПОВЕРХНОСТИ СКОЛЬЖЕНИЯ

Способность внутренних органов к скольжению требует незначительного количества серозной жидко­сти между висцеральной серозной мембраной и окружающими структурами. Тазовая полость является экстраперитонеальной, но характеризуется важными взаимосвязями сверху с брюшиной и снизу с субперитонеальным тазовым пространством.

Брюшина покрывает мочевой пузырь и образует маточно-пузырный карман между маткой и мочевым пузырем. Она покрывает матку и проходит сзади снизу, образуя прямокишечно-маточный карман («Дугласов карман») между прямой кишкой и маткой (иллюстрация 1-7). Брюшина соединяет тазовые органы с тонким кишечником, толстым кишечником и большим сальником. Поэтому напря­жение брюшины оказывает многочисленные и сложные воздействия на статику и динамику в области таза. Иллюстрация 1-7 Брюшина с абдоминальными и тазовыми органами.

Субперитонеальное тазовое пространство заполняет пространство между брюшиной и костными/мышечными стенками таза. Оно связано с ягодичной и запирательной областью посред­ством седалищной вырезки и запирательного отверстия. Оно делится следующими структурами:

- двумя сагиттальными перитонеальными складками, идущими от крестца к лону (называющи­
мися прямокишечно-маточной и крестцово-половой складками),

- маточно-крестцовыми связками (усиленными участками прямокишечно-маточных складок),

- широкими связками,

- пупочно-предпузырным апоневрозом.

Пространство содержит несколько важных тазовых артерий (внутреннюю подвздошную, маточную, геморроидальную, пупочную). Сосуды окружены большим количеством гладких мышечных волокон, которые участвуют в поддержке тазовых органов.

Промежность является группой мышц и связанных мягких тканей, образующих латеральные и нижнюю стенки таза (иллюстрации 1-8 и 1-9). Она включает:

\Ч DEEP TRANSVERSE

\'\ PERINEAL M.

LtVATOR ANI М (PUBIC PORTION)

SUPERFICIAL TRANSVfKSt PERINEAL M.

COCCYCEUS M.

PIRIFORMIS M.

I.EVATOR ANI M. \ (ILIAC PORTION)

SACROTUBEROUS LIC. \^ /

BULBOSPONCIOSUS М

ISCHIOCAVERNOSUS м

SUPERFICIAL TRANSVERSE PERINEAL M. /

SACROTUBEROUS 11С

EXTERNAL ANAL SPHINCTER

Иллюстрация 1-8 Женская промежность: глубокие мышцы

Иллюстрация 1-9 Женская промежность: поверхностные мышцы

латерально, запирательные и грушевидные мышцы и их апоневрозы,

- снизу, мышцу, поднимающую анус, копчиковую мышцу, поперечную мышцу промежности,
луковично-губчатую, седалищно-пещеристую мышцу, мышцы анального сфинктера и их апо­
неврозы.

Тазовые органы поддерживаются и удерживаются на месте брюшиной, связками, содержащими контрактильные волокна (см. ниже) и мышцами, апоневрозами и другими связанными соединитель­ными тканями.

СРЕДСТВА СВЯЗИ

Система, обеспечивающая соединения и прикрепления органов таза друг к другу, является более простой по сравнению с системой прикреплений в брюшной полости. Здесь нет ни сальников, ни брыжеек, ни двойных серозных оболочек. Соединения осуществляются, главным образом, за счет связок и различных физиологических механизмов, речь о которых пойдет ниже.

Связки

В области таза связки содержат контрактильные волокна. Степень контрактильности зависит от общего тонуса тела и уровней определенных гормонов (особенно прогестерона и, в меньшей степени, эстрогена). Положение матки варьируется в зависимости от стадии менструального цикла. Работать с системой связок таза можно либо растяжением (прямая манипуляция), либо повышением тонуса (ин­дукция или активные упражнения).

Схожая контрактильность характерна для тазовых апоневрозов и заполняющих пространство тка­ней. Действие промежности напоминает губку, способную поглощать, а затем высвобождать жидкости, напрягаясь или расслабляясь в зависимости от локальных или общих факторов, определяющих тонус. Действительно, мы полагаем, что практически все связки в теле человека обладают контрактильной способностью, которая может изменяться под действием локальных или общих факторов; на сегодня, тем не менее, удалось продемонстрировать подобные свойства лишь на связках таза.

Реципрокныенапряжения

Как и все органы тела, тазовые органы удерживаются относительно друг друга посредством рецип-рокного напряжения. Мачта палатки будет оставаться вертикальной только при равном натяжении всех растяжек крепления. Если хотя бы одна растяжка более свободна или более натянута, чем другие, нарушается равновесие и мачты, и остальных креплений. В теле человека то или иное ограничение или повреждение не может существовать изолировано, последствия способны проявиться на удивительно удаленном расстоянии. Как мы увидим далее, растяжение в голеностопном суставе может повлиять на состояние мочевого пузыря или матки.

Хорошее здоровье может рассматриваться как эффективные компенсации/адаптации тела к много­численным стрессам. Тем не менее, каждый стресс оставляет неизгладимый след. Если снижена сопро­тивляемость или накопилось слишком много следов стресса, обычно наступает болезнь. Например, чаще всего острая поясничная боль провоцируется, казалось бы, тривиальными безобидными движениями. Мы полагаем, что в этих случаях пострадавшая область была подготовлена или заранее запрограммирована на боль накопленными предшествовавшими стрессами. Любая травма или аномальное напря-жение может стать частью «памяти» данного органа или структуры. Поэтому мы никогда не должны пропускать или недооценивать ни одно сочленение, каким бы незначительным оно ни казалось. И в оценке, и в лечении мы всегда должны думать о функционировании всего тела, а не только конкретной изолированной части.

Эффект тургора и внутриполостные давления

Эффект тургора это способность органа занимать максимальное пространство в пределах предостав­ленной полости, благодаря его эластичности и сосудистому тонусу. Эффект тургора тазовых органов приводит к плотному заполнению пространства. Поскольку органы плотно прилежат друг другу, необхо­димое скольжение и соединение органов и других структур обеспечивается удивительно небольшим количеством серозной жидкости.

Газ, содержащийся в органах пищеварения, вносит свой вклад в эффект тургора в брюшной поло­сти. Газ, содержащийся в тонком кишечнике, влияет на органы таза. Несложно понять, как спастич-ный кишечник может давить вниз на мочевой пузырь и стимулировать уретральный сфинктер. Уроге-нитальные органы не производят газа, тем не менее, эффект тургора зависит от наличия жидкости. Например, количество мочи в мочевом пузыре влияет на мобильность окружающих органов. Очень полный мочевой пузырь приводит к сдавлению соседних органов только за счет увеличения своего объема.

Органы брюшной полости испытывают существенное влияние диафрагмы. По мере удаления от диафрагмы ее влияние снижается. Однако, мы были удивлены воздействием диафрагмальных движе­ний на мочевой пузырь и матку (выявлено флуороскопией). При глубоком вдохе мочевой пузырь способен опускаться на 1,5 см. У пациентов с «парадоксальным дыханием» мочевой пузырь может опускаться во время выдоха!

Брюшина отделяет тазовую полость от абдоминальной и играет важную роль в распределении внутриполостных давлений. Поэтому точная диагностика и устранение любых спаек брюшины приоб­ретает большое значение. Взаимосвязь внутриполостных давлений может быть суммирована следую­щим образом:

- интрависцерапьное тазовое давление выше экстраполостного тазового давления (исключение -
мочеиой пузырь, см. ниже),

- экстраполостное тазовое давление выше перитонеального (абдоминального) полостного давления,

- перитонеальное полостное давление выше внутрилегочного давления,

- внутрилегочное давление выше давления в плевральной полости.

Взаимосвязи показывают, как органы таза существенно «подвешены» к абдоминальной парие­тальной брюшине. Брюшина, в свою очередь, подвешена к диафрагме, которая подвешена к грудной клетке. Таким образом, плевро-легочное ограничение может легко повлиять на органы таза через цепь ограничений, которую мы называем цепью поражения (см. «Висцеральные манипуляции II»), Если у пациента обнаруживается плевро-легочное ограничение в сочетании с застоем в области таза, а вы устраняете только последнее, шанс реального улучшения очень невысок.

Драй (Drye,1948) изучал влияние диафрагмы на давление в брюшной и тазовой полости. Он прово­дил измерение интраперитонеального давления у женщины в положении лежа на спине, данные составили 3 см Н₂О. Давления в положении стоя варьировались от 30 см Н₂О в прямокишечно-маточном кармане до 8 см Н₂О в эпигастральной области и менее 5 см Н,0 в субдиафрагмальной области.

Как отмечалось выше, давление внутри мочевого пузыря ведет себя иначе, чем давление в других тазовых органах. Чтобы происходил сбор мочи, давление в мочевом пузыре должно оставаться низким (примерно 10 см Н₂О в состоянии покоя). Если бы давление превышало окружающее тазовое давление, моча не могла бы спускаться по мочеточникам, а напротив, поднималась бы в почки (гидронефроз).

При мочеиспускании картина, безусловно, меняется. Закрываются входы в мочеточники, мышцы мочевого пузыря сокращаются, давление внутри мочевого пузыря повышается до 100 см Н₂О, и моча выходит через уретру.

Передача давлений

DIAPHRAGM

UTEROSACRAl LIC.

ROUND LIC.

INTERIOR ELEVATOR FASCICULI

PERINEAL BODY

Давление передается посредством двух систем: вертикальной/латеральной трансмиссии и нижней трансмиссии (иллюстрация 1-10).

Иллюстрация 1-10 Передача давлений

ВЕРТИКАЛЬНАЯ/ЛАТЕРАЛЬНАЯ ТРАНСМИССИЯ: органы брюшной и тазовой полости располагают­ся друг над другом, образуя «висцеральный столб». Вследствие действия гравитации давление в этом столбе направлено вертикально вниз и латерально на костные/мышечные стенки. При недостаточности тонуса мышечной стенки ось вертикальной опоры меняется, и те или иные органы испытывают большее или меньшее давление по сравнению с обычным. В случае большей нагрузки возникает напря­жение поддерживающих мышц и связок, возникает компрессия кровеносных и лимфатических сосудов, развивается хроническая стимуляция волокон чувствительных нервов. В качестве защиты от аномаль­ных давлений может развиться фиброз, который, в свою очередь, приведет к нарушению их нормальной передачи.

НИЖНЯЯ ТРАНСМИССИЯ: В тазовой полос™ распределение давления осуществляется посредством мышц промежности и других субперитонеальных тканей. Дифференциальное сокращение мышц мо­жет привести к существенной разнице давления, что, в ряде случаев, создает структурные ограничения. Важно сохранение подвижности промежности (не просто мышц промежности), обеспечивающей рас­ширение и сокращение. В противном случае, кашлевое усилие способствует накоплению повреждения соединительной ткани или мышечных волокон.

НАПРАВЛЕННОСТЬ ДАВЛЕНИЙ: По мере увеличения расстояния вниз от легких происходит повы­шение давлений. Тазовые органы служат опорой веса абдоминальных органов и в меньшей степени получают помощь со стороны «притяжения» диафрагмой. Давления на органы таза могут существенно возрасти за счет мышечного сокращения, кашля, чихания, дефекации, сотрясения, родовой деятельно­сти и других видов нагрузочной деятельности.

Разворот верхней тазовой аппертуры кпереди обеспечивает распределение абдоминального давле­ния, главным образом, на области внутренних подвздошных ямок и подвздошно-лонных ветвей. По­скольку висцеральная масса имеет форму купола, давление, направленное сверху, распределяется в области промежности практически равномерно. У здорового человека промежность способна компенсиро­вать изменения давления и использовать собственный тонус для частичного противодействия давлению сверху.

Механизмы закрывания отверстий

Дно промежности имеет отверстия для выхода прямой кишки, мочеиспускательного канала, про­хождения основных сосудов и т.д. Эти отверстия представляют «точки наименьшего сопротивления» давлению. Поперечно-полосатые мышцы промежности должны одновременно ограничивать тазовую полость и обеспечивать открывание отверстий. Соответственно, гладкомышечные сфинктеры вокруг конкретного отверстия обычно сокращены, при их расслаблении отверстие открывается. В случае моче­вого пузыря моча удерживается до тех пор, пока уретральное давление превышает давление в пузыре. Если поперечно-полосатые или гладкие мышцы вокруг того или иного отверстия ослабевают, ситуация изменяется, и давление сверху (стремящееся к открыванию отверстия) начинает доминировать над давлением снизу (которое стремится к закрыванию отверстия). Это может привести не только к недер­жанию, но и к общему ослаблению тазового дна, которое утрачивает способность противостоять давлению сверху. В отсугствие коррекции тазовые органы приобретают более вертикальную ориентацию и посте­пенно смещаются в направлении отверстий.

Правильное слияние давлений таза

URETER

CONFLUENCE OF PRESSURES

Для правильного равномерного распределения внутритазового давления необходимо правильное положение всех отверстий (особенно гладкомышечных сфинктеров) (иллюстрация 1-11). Незначительное смещение сфинктеров вниз приводит к тому, что внутритазовое давление нарушает тонус сфинктера вместо того, чтобы вызывать его усиление или стимуляцию.

Как указывалось выше, тазовое дно является эластичной средой. Только горизонтальный вектор вертикального давления висцерального столба помогает удерживать закрытыми уретральный и аналь­ный сфинктеры. Когда тазовое дно ослабевает, компонент вертикального давления становится домини­рующим и противостоит закрыванию сфинктеров.

Иллюстрация 1-11 Слияние тазовых давлений

При нормальном сокращении промежности повышение уретрального давления не сопровождается изменением давлений в мочевом пузыре или абдоминального/тазового давления; это является результа­том удлинения уретры и активного сокращения наружного (произвольного) сфинктера.

Патология движения

Предметом основного интереса остеопатов является мобильность структур. В данном разделе мы обратимся к некоторым поражениям и ограничениям, которые могут повлиять на мобильность тазовых органов. Мы используем термин ограничение, когда орган полностью или частично утрачивает спо­собность двигаться (либо активно, либо пассивно). Термин спайка характеризует утрату органом способ­ности скользить относительно окружающих органов или структур.

ЭТИОЛОГИЯ

Ограничения и спайки являются следствием нескольких разных причин.

3-4ГП/1

Инфекция

Инфекции обычно вызывают воспаление и экссудаты вовлеченных тканей. Появляющиеся в ре­зультате этого микроспайки или макроспайки влияют на эластичность тканей и выработку серозной жидкости.

Ткани или орган утрачивают способность нормального скольжения, а ретракция рубцовой ткани ограничивает амплитуду движения. Патологические якорные точки, создаваемые рубцеванием, изме­няют ось движения органа, приводя к модификации движения самого органа и соседних с ним структур.

В первую очередь нарушается мотильность, что объясняется ее небольшой амплитудой и силой. Когда нарушается мобильность, орган утрачивает нормальный тонус и может стать зависимым от соседних органов или даже тазовой стенки. Трение фиброзированной ткани о соседние ткани вызывает раздражение, что, в сою очередь, стимулирует нервную систему и вызывает сосудистый или висцераль­ный спазм. Утрата мобильности приводит к снижению иммунной защиты органа, повышению уязви­мости со стороны многочисленных патогенных агентов, присутствующих в урогенитальной системе.

Частые незначительные инфекции приводят к рубцовым изменениям, которые могут оставаться для пациента скрытыми. Только высококвалифицированный специалист способен обнаружить и устра­нить ассоциированные микроспайки. Соседние микроспайки могут снизить функцию сфинктера при­мерно на 30%. Даже при отсутствии микроспаек может уменьшиться вязкость окружающей орган среды. При манипуляции такого органа возникает характерное похрустывание.

Послеоперационные проблемы

Послеоперационный рубец подобен айсбергу, у которого видимая часть на поверхности составляет лишь 10%. Представьте и исследуйте все более глубокие уровни, которые во время операции были рассечены и затем сшиты! Их ось ориентации отличается от того, что лежит на поверхности. Мы узнаем, как пальпировать рубец, используя абдоминальные/вагинальные тесты мобильности для вы­явления возможных ограничений.

Растяжение связок или пролапс

Эти повреждения связок являются наиболее видимыми, они наиболее просты для распознавания и наиболее сложны в лечении. Они являются результатом утраты тонуса связками таза, которые, как указывалось выше, обладают контрактильной способностью. 11ри пролапсе связки более не удерживают орган на месте, и орган утрачивает нормальные взаимосвязи с окружающими структурами. Это состо­яние сравнимо со слабостью костного сочленения. При пролапсе матки шейка становится видимой или может даже выйти из вагинального отверстия.

Мы наблюдаем повышение тенденции к пролапсу у астеников. Тем не менее, наибольшее повыше­ние риска урогенитального пролапса связано беременностью и родами. Использование при родах ваку­ума или щипцов без учета естественных сокращений, крупная эпизиотомия способствуют нарушению функции промежности и пролапсу тех органов, которому она служит опорой. Эти факторы наряду с послеродовой гипотонией и психологической депрессией оставляют матери малый шанс избежать стрес­сового недержания.

Вероятность пролапса повышается с возрастом, когда ткани утрачивают эластичность и тонус, и органы постепенно провисают вниз под действием силы гравитации.

Висцеральные спазмы

Стенки полых или трубообразных органов содержат продольные и циркулярные гладкие мышечные волокна. При раздражении эти волокна могут оставаться сокращенными в течение длительного време­ни. Распространенным примером подобной «висцеральной раздражимости» является хроническое со­кращение стенки мочевого пузыря.

В подобной ситуации нарушается циркуляция висцеральной жидкости, снижается мобильность, а мотильность практически исчезает. Висцеральные спазмы по своему происхождению могут быть пря­мыми или непрямыми:

- прямые: локальное раздражение со стороны фиброзной рубцовой ткани, опухолей, инородных тел,
инфекций или негативная локальная реакция на гормональный стимул,

- непрямые: рефлекторные костно-суставные ограничения, цепи поражений, периферическая или
центральная нейропатия, системные заболевания или центральный гормональный дисбаланс.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Десинхронизация

Один из парадоксов тела состоит в том, что каждый орган имеет свой собственный ритм мотильно-сти, при этом мотильность является свойством всего тела. Ни один орган не является автономным, каждый должен функционировать синхронно со своим окружением. Когда орган спазмирован или пора­жен иначе, его мотильность изменяется, а ритм и амплитуда снижаются. В определенном смысле орган изолируется. Он более не получает поддержки со стороны движения окружающих тканей, а напротив, начинает ему противостоять. Органу требуется больше энергии для продолжения функционирования, что неизбежно приводит к истощению и болезни.

Жизненная энергия и циклы энергии

Тело человека получает энергию из пищи. Эта энергия потребляется, преобразуется и сохраняется различными способами. Для правильного функционирования каждому органу необходимо определенное количество энергии. Здоровый орган потребляет относительно немного энергии. В ряде случаев орган использует слишком много энергии - возможно, даже лишая необходимой энергии соседние органы. Тесты мотильности и локальное прослушивание помогут выявить виновного, несмотря на то, что сим­птомы энергетического дисбаланса могут проявиться где угодно. Во многих медицинских философиях (наиболее заметно в восточной медицине) болезнь характеризуется с точки зрения истощения или передачи энергии. Такой подход часто игнорируется на Западе, однако нам он представляется во многих случаях полезным.

Печень наряду с гипоталамо-гипофизарной системой играет ключевую роль в распределении и балансе энергии. Хорошо известно, что спортсмен, страдающий нарушением функции печени, более склонен к развитию проблем связок и суставов. Весной и осенью печень наиболее уязвима, тогда же чаще происходят и растяжения. Мы не располагаем доказательствами этой причинно-следственной взаимо­связи, но считаем маловероятным то, что все наши наблюдения объясняются случайными совпадени­ями.

Представляется, что у каждого человека есть коллекция внутренних физиологических «часов», харастеризующихся разной периодичностью (дневной, годовой, месячной и т.д.). Примеры этого мы часто видим в клиниках. Пациент на протяжении года может страдать рецидивирущими язвами желудка; потом на пять лет язвы исчезают (несмотря на неизменный образ жизни и рацион питания), вновь появляются через год, вновь исчезают и т.д. После нескольких лет практики большинство клиницистов отмечают, что наблюдают одни и те же болезни у определенных пациентов во время каждого равноден­ствия и солнцестояния. Эффект многих лекарств варьируется в зависимости от того времени дня, когда они принимаются.

Эти физиологические и другие циклы человеческого тела и разума остаются большой загадкой. Были попытки объяснить ее с точки зрения религии, астрологии, генетики, гормонов, космических сил и многого другого. Наша точка зрения остается неизменной, только ткани знают. В своей практике мы пытаемся использовать слабые, но точные стимуляции реакции тела пациента. Если таким образом нам удается повысить или восстановить естественные собственные процессы в теле, лечение становится значительно более эффективным, чем при попытке заставить тело выполнить какую-либо работу.

У женщин тонус связок и мышц таза зависит от стадии менструального цикла, времени года, менопаузы и многих других факторов. Стрессовое недержание чаще возникает весной, а лечение в это время года наименее эффективно с точки зрения стойкости полученного результата.

Лечение

Мобильность и мотильность, которые выше рассматривались с точки зрения диагностических техник, могут использоваться и для устранения ограничений.

МОБИЛЬНОСТЬ

Используйте прямое или непрямое растяжение для освобождения фиброзированной, склерозирован-ной или спаечной ткани и восстановления их исходной эластичности и тонуса. При лечении нельзя «форсировать» ткань, чтобы не вызвать новых раздражений. Если лечение проводится с излишней силой или является слишком длительным, вероятно развитие болевой реакции. В этом случае пациент должен немедленно вернуться, а вам следует провести адекватное лечение для устранения негативного эффекта. Задача остеопатии - помогать телу выздоравливать. Эта цель останется недостижимой при слишком сильном или длительном лечении.

МОТИЛЬНОСТЬ

Используйте тесты мотильности или прослушивание для оценки состояния пациента. Тесты мо-тильности выполняются при контакте руки с телом пациента, при этом рука обращена к тестируемому органу. Создайте давление 20-100 грамм (немного большее, чем для тестирования кранио-сакрального ритма). Ясно и четко визуализируйте орган и его форму. Не пытайтесь почувствовать какое-либо конкретное движение, оставайтесь открытыми любым ощущениям. Ваша рука должна пассивно следо­вать за медленным движением (7 циклов в минуту) ощутимой амплитуды, которое происходит относи­тельно нейтральной оси. Большинство людей приобретают уверенность и навыки восприятия мотиль­ности спустя длительное время. Новички обычно индуцируют движение или заканчивают тем, что тестируют проекцию собственной мотильности или плод собственного воображения.

При лечении используйте индукцию для восстановления мотильности. Постепенно акцентируйте ту часть цикла, которая характеризуется большей амплитудой и витальностью до нормализации ритма, частоты и амплитуды. Часто (не всегда) возникает мертвая точка (still point) и релиз (см. «Висцераль­ные манипуляции»).

Мы часто используем технику, лежащую между нормальным растяжением и индукцией. Начинай­те, как будто собираясь произвести мобилизацию тканей. Далее выполняйте локальное прослушивание, а затем следуйте за пальцами осторожно и ритмично в ощущаемом направлении. Продолжайте до ощущения релиза. Техника выполняется с несколько большей силой, чем индукция. Эта мощная техни­ка, эффективная во многих ситуациях, однако она требует значительных навыков и отточенности выполнения.

ТОНУС

Поскольку связки таза являются контрактильными, их механорецепторы, тонорецепторы и бароре-цепторы активно откликаются на индукцию.

Дата добавления: 2015-07-12