Диагностика синдрома низкого сердечного выброса

Тщательное распознавание и диагностика СНСВ – фундаментальный компонент интенсивной терапии в кардиологии. Оптимальное послеоперационное ведение включает продленный пульсоксиметрический мониторинг, etCO₂, кривых давления в предсердиях и артерии и нескольких отведений ЭКГ. Мониторинг давления в легочной артерии полезен у некоторых пациентов. В настоящее время прямое измерение функции миокарда и/или сердечного выброса у детей не доступно для рутинного мониторинга и являются пока исследовательскими инструментами. Поэтому СВ и системная перфузия обычно оцениваются непрямым способом – путем мониторирования витальных знаков, периферической перфузии, диуреза и кислотно-основного состояния. Длительность пребывания в ОИТР и продолжительность и качество ИВЛ и инотропной поддержки, вероятно, также являются непрямым отражением СВ. В конце концов, некоторые данные подтверждают, что ICU acuity scores (шкалы тяжести состояния) могут точно предсказывать смертность у детей после кардиохирургических операций.

Недавно исследователи предложили использовать уровень лактата как маркера нарушенной системной перфузии и как предиктор исхода после кардиохирургического вмешательства. Повышенный или поднимающийся уровень лактата в раннем послеоперационном периоде показывают неадекватную доставку кислорода и говорит о повышенном риске заболеваемости и смертности. Более того, прогрессивное повышение уровня сывороточного лактата может усиливает предсказательную ценность послеоперационного уровня лактата. К сожалению, уровень лактата крови может быть повышенным только при значительной циркуляторной дисфункции, после достижения анаэробного порога, ниже точки, когда потребление кислорода становится зависимым от его доставки. Вдобавок, повышенный уровень лактата может не отражать текущее хорошее состояние, а относится к предшествующим состояниям (пре- и интраоперационным) тканевой гипоперфузии с повреждением конечных органов и невозможностью метаболизировать существующий лактат.

Смешанная венозная сатурация и артерио-венозная разница сатураций часто используется для оценки сердечного выброса. У пациентов с внутрисердечными шунтами сатурация в верхней полой вене (ВПВ) лучше всего отражает смешанную венозную сатурацию, и многие исследователи являются сторонниками продленного или периодического мониторинга сатурации в ВПВ у пациентов после операции. Низкая смешанная венозная сатурация и высокая разница сатураций между артериальной и венозной кровью – чувствительные предсказатели низкого системного кровотока и неадекватной доставки кислорода; артерио-венозная разница сатураций более 40 свидетельствует о значительном нарушении сердечного выброса и неадекватной тканевой доставки кислорода. Мониторинг сатурации в ВПВ особенно полезен у пациентов после операции Norwood, так как системный выброс у этих пациентов зависит как от производительности миокарда, так и от баланса легочного и системного кровотока. Рис. 2 отображает сатурацию (артериальную и в ВПВ) и данные АД у пациента в течение 4 часов после операции Норвуда. В двух эпизодах низкого СВ (сниженная смешанная венозная сатурация) продемонстрировано, что изменения в SvO₂ сопровождаются только легкими изменениями АД и SaO₂, показывая, что изменения СВ плохо отражаются артериальным давлением и SaO₂. У пациентов после процедуры Норвуда анаэробный метаболизм и метаболический ацидоз обычны, если абсолютное значение смешанной венозной сатурации падает ниже 30%. Фракция экстракции кислорода (рассчитываемая как (SaO₂–SvO₂)/SaO₂) отражает отношение между доставкой кислорода и потребностью в кислороде. Избыточная экстракция кислорода отражает ограниченную доставку кислорода к тканям, увеличивая вероятность перехода на анаэробный метаболизм, продукцию лактат и повреждение конечных органов. Коэффициент экстракции кислорода более 0,5 показывает неадекватную доставку кислорода и повышенную смертность.

Совместный анализ сывороточного лактата и смешанной венозной сатурации улучшает предсказательную точность определения СНСВ. Twittenwein et al. проанализировал послеоперационную гемодинамику и лабораторные данные 218 пациентов детского возраста в попытке установить критерии для послеоперационного ЭКМО после вмешательств на открытом сердце. Множественно регрессивный анализ выявил, что лактат и смешанная венозная сатурация являются независимыми предсказателями смертности, поэтому включение обоих переменных в модель предсказания улучшило предсказательную точность ее.

Измерение смешанной сатурации крови, оттекающей от мозга (ScO₂) путем постоянной около-инфракрасной спектроскопии (NIRS, near-infrared spectroscopy) использовалось для оценки баланса между доставкой кислорода к мозгу и его потреблением. NIRS применима и ко взрослым, и к детям во время ИК, и к детям во время глубокого гипотермического циркуляторного ареста для оценки адекватности доставки кислорода к мозгу. Было предположено, что значение ScO­₂ может коррелировать с SvO₂, предоставляя таким образом неинвазивное измерение СВ, однако нужны исследования, чтобы подтвердить это.

Хотя техника измерения и сложна, СВ и производительность миокарда измерялись прямым способом после операций на сердце. Измерение СВ методом термодилюции может быть очень точным в ОИТР, его результаты могут быть ненадежны у пациентов с низким выбросом, регургитацией на трехстворчатом клапане или внутрисердечном шунтировании. Также нужно помнить, что метод термодилюции не отражает взаимодействие между доставкой кислорода и тканевой экстракцией кислорода, и поэтому может ввести в заблуждение, если не учитывается потребность тканей в кислороде. Например, «нормальный» СВ может быть недостаточным при повышении потребности тканей в кислороде, а сниженный СВ может быть достаточным при сниженном потреблении кислорода. Измерение смешанной венозной сатурации или коэффициента экстракции кислорода лучше оценивают отношения между доставкой кислорода и потребностью в кислороде для того, чтобы выделить пациента в группу риска по СНСВ. Таким образом, прекрасной альтернативой является метод Фика, особенно у пациентов с низким СВ или внутрисердечным шунтированием. Так как метод Фика требует тщательного измерения системного потребления кислорода, наличие утечки вокруг эндотрахеальной трубки может серьезно помешать измерению СВ. Другие методы оценки СВ, используемые в детских клиниках, включают измерение импеданса грудной клетки и внесосудистое измерение скорости кровотока в аорте. Рассчитывая все эти параметры, нужно помнить, что только метод Фика отражает взаимоотношение между доставкой и экстракцией кислорода.

Точное измерение производительности миокарда у послеоперационного ребенка чрезвычайно трудно. Узкое УЗ окно, гемодинамическая нестабильность и изменяющаяся инотропная поддержка мешают неинвазивному анализу функции миокарда у ребенка. Недавние исследования с использованием microconductance catheter для измерения желудочковой петли давление-объем в послеоперационном периоде продемонстрировали снижение систолической функции у пациентов после неосложненной коррекции пороков сердца даже при коротких временах ИК и пережатии аорты. Эти катетеры используются для оценки независимой от наполнения функции левого и правого желудочков в раннем послеоперационном периоде.

Хотя считается, что диастолическая дисфункция играет важную роль в СНСВ, точная оценка диастолических параметров остается непонятной. Эхокардиография используется для оценки рестриктивной физиологии ПЖ (диастолическая дисфункция ПЖ) после полной коррекции тетрады Фалло путем измерения антеградного кровотока в ЛА в диастолу ПЖ.

Дата добавления: 2015-07-12