Bыбор оперативного доступа

Выбор оперативного доступа определяется локализацией и распространенностью раковой опухоли, а также наличием или отсутствием кишечной непроходимости. При срочных опера­циях, когда причина кишечной непроходимости с достоверно­стью не установлена, а локализация и распространенность ра­ковой опухоли не ясна, следует во всех случаях отдать предпо­чтение срединной лапаротомии, обеспечивающей тщательную ревизию органов брюшной полости.

При раке правой половины толстой кишки, осложненном непроходимостью, из срединного разреза свободно осуществ­ляется наложение илеотрансверзоанастомоза или односторон­нее выключение; если же необходимо выполнить правосторон­нюю гемиколэктомию на высоте кишечной непроходимости (илеоцекальная инвагинация при раке слепой и восходящей кишок), срединный разрез продлевается вправо и книзу с пере­сечением прямой мышцы живота (рис. 55,а-4).

Если выяснится, что раковая опухоль, вызвавшая кишечную непроходимость, располагается в одном из участков левой поло­вины толстой кишки, следует предпочесть наложение свища на поперечно-ободочную или на слепую кишку. Для наложения свища поперечно-ободочная кишка выводится в верхний угол срединного разреза, а слепая в отдельный разрез в правой под­вздошной области; срединную рану брюшной стенки в этом случае зашивают наглухо. Мы не пользуемся внутренним отве­дением кишечного содержимого посредством энтероанастомоза, если при локализации рака в левой половине толстой кишки признается возможным последующее проведение радикального оперативного вмешательства. В тех случаях, когда проведение радикального оперативного вмешательства признается невоз­можным, осуществляется наложение энтероанастомоза между поперечно-ободочной и сигмовидной кишками или между при­водящим и отводящим коленами сигмовидной кишки в зависи­мости от локализации опухоли. В тяжелых случаях непрохо­димости, если опухоль неудалима, а также при раках ректо-сигмоидального отдела отдается преимущество наложе­нию двухствольного противоестественного заднего прохода.

Рис. 55. Оперативные доступы при раке толстой кишки.

а — при раке правой половины: 1 — косой разрез по Куприянову; 2 — правосторон­ний параректальный; 3 — правосторонний трансректальный; 4 — верхняя срединная лапаротомия с продлением разреза вправо при необходимости; б — при раке попереч-но-ободочной кишки: 5 — верхняя средин­ная лапаротомия с продлением разреза вправо или влево при необходимости; 6 — поперечная лапаротомия по Виноградову;

в — при раке левой половины: 7 — нижняя срединная лапаротомия с продлением раз­реза выше пупка по направлению к хрящу VIII ребра при необходимости; 8 — лево­сторонний трансректальный; 9 — левосто­ронний параректальный; 10 — разрез в ле­вой подвздошной области при наложении свища или противоестественного заднего прохода.

При оперативных вмешательствах по поводу рака толстой кишки без явлений кишечной непроходимости выбор оперативного доступа определяется локализацией и распространенно­стью раковой опухоли.

При раке слепой и восходящей кишок, печеночной кривизны и правой трети поперечно-ободочной кишки хороший доступ обеспечивает косой разрез, предложенный П. А. Куприяновым в 1936 г. Разрез идет косо с небольшой выпуклостью, обращен­ной книзу (см. рис. 55, а-1) от конца Х ребра до точки, распо­ложенной на границе нижней и средней трети расстояния

между пупком и симфизом; межреберные нервы не повреж­даются. К недостаткам косого оперативного доступа относится трудность манипуляций на желудочно-ободочной связке, боль­шом сальнике и поперечно-ободочной кишке при необходимости расширения правосторонней гемиколэктомии до уровня левой трети поперечно-ободочной кишки.

Значительно большие возможности для выполнения право­сторонней гемиколэктомии, в том числе и расширенной, создают правосторонние параректальные (см. рис. 55, а-2) и трансрек­тальные (рис. 55, а-3) разрезы. При этих доступах манипуляции на подвздошной кишке и брыжейке, на правой половине тол­стой кишки, печени, двенадцатиперстной кишке, желудке, попе­речно-ободочной кишке и ее брыжейке можно проводить беспрепятственно с хорошим обозрением. К недостаткам пара-ректального доступа относится необходимость пересечения меж­реберных нервов. Этот недостаток в значительной степени устра­няется при трансректальном доступе, когда сохраняется иннер­вация правой половины прямой мышцы живота. В связи с этим, наряду с косым доступом, мы широко пользуемся правосторон­ним трансректальным разрезом при операциях по поводу рака правой половины толстой кишки. Преимуществом трансректаль­ного доступа является и то обстоятельство, что при нем легко вправляются петли тонкой кишки, а для закрытия дефекта в заднем листке брюшины с обширным иссечением может быть применен способ образования «малой брюшной полости» за счет сшивания заднего внутреннего листка с передним внутренним листком брюшины передней брюшной стенки.

При раке поперечно-ободочной кишки, особенно с вовлече­нием в опухолевый конгломерат желудка и большого сальника, хороший оперативный доступ обеспечивает срединная лапарото­мия. Если же есть необходимость произвести расширенную пра­востороннюю гемиколэктомию со всей поперечно-ободочной ки­шкой и большим сальником, разрез может быть продлен вправо и книзу с рассечением прямой мышцы живота (см. рис. 55,6-5). Для выполнения резекции поперечно-ободочной кишки вместе с селезеночной кривизной и нисходящей кишкой разрез может быть продлен влево и книзу с пересечением левой прямой мышцы живота (см. рис. 55,6-5). В некоторых случаях может быть использован поперечный разрез брюшной стенки по И. П. Виноградову (рис. 55, 6-6). При операциях по поводу рака поперечно-ободочной кишки мы пользуемся срединным разре­зом, расширяя его вправо или влево в зависимости от объема оперативного вмешательства и локализации опухоли.

При раке левой половины толстой кишки (левосторонняя ге-миколэтомия, полная левосторонняя гемиколэктомия) хороший доступ обеспечивает нижняя срединная лапаротомия с допол­нительным разрезом влево по направлению к концу VIII ребра (см. рис. 55, а-7) и левосторонний трансректальный разрез на протяжении от реберной дуги до лобка (см. рис. 55,в-8). Пре­имуществом срединного разреза с дополнительным рассечением брюшной стенки в направлении реберной дуги является относи­тельно малая травматичпость, но при этом испытываются за­труднения во время выделения селезеночной кривизны и закры­тия заднего листка брюшины. Левосторонний трансректальный доступ создает лучшие условия для манипуляций на селезеноч­ной кривизне и нисходящей кишке, но он несколько более трав-матичен. При локализации рака в левой трети поперечно-обо-дочной кишки, селезеночной (Кривизне и нисходящей кишке нами отдается предпочтение левостороннему трансректальному доступу. Если же необходимо провести полную левостороннюю гемиколэктомию с пересечением нижней брыжеечной артерии и вены, при раке сигмовидной кишки лучше всего воспользо­ваться срединным разрезом с дополнительным рассечением брюшной стенки влево до реберной дуги. Иными словами, при раке сигмовидной кишки всегда нужно начинать операцию с нижней срединной лапаротомии.

Левый параректальный разрез (см. рис. 55, в-9) не имеет преимуществ по сравнению с срединным и трансректальным разрезами и нами не применяется.

При раке сигмовидной кишки, как сказано выше, отдается предпочтение нижней срединной лапаротомии, через этот доступ осуществляются операции резекции сигмы и сигморектального отдела внутрибрюшинным способом, может быть выполнена брюшноанальная резекция по Петрову—Холдину. Из этого раз­реза производится также операция Гартмана с выведением че­рез дополнительный разрез в левой подвздошной области (см. рис. 55,в-10) одноствольного противоестественного заднего про­хода и зашиванием прямой кишки наглухо. При наличии ослож­нений, например прорастании опухоли в брюшную стенку с об­разованием калового свища, могут потребоваться дополни­тельные разрезы брюшной стенки, которые выполняются по индивидуальным показаниям.

Частота использования различных оперативных доступов у больных раком толстой кишки, оперированных в наших кли­никах, представлена в табл. 25.

Наиболее употребительными доступами для операций по поводу рака правой половины толстой кишки являются право­сторонний трансректальный разрез и косой разрез по Куприя­нову. Верхне-срединная лапаротомия с дополнительным разре­зом вправо применяется в случаях расширенной правосторонней 'емиколэктомии и при неясной локализации и распространен­ности раковой опухоли, а также при осложненных формах рака. Срединная лапаротомия выше и ниже пупка применяется при опухолях поперечно-ободочной кишки, при подозрении распро­странения опухоли на желудок, а также при любой локализа­ции рака с наличием кишечной непроходимости. Атипичные.разрезы применялись при распространении опухоли, на брюш­ную стенку или в случае осложнений (каловый свищ, воспали­тельный процесс и т. п.).

Таблица 25 Оперативные доступы при различной локализации рака толстой кишки

При раке левой половины преимущественно применялись нижне-срединная лапаротомия или нижне-срединная лапаротомия с продлением разреза выше пупка к левой реберной дуге, которые обеспечивают хороший оперативный доступ. Для вы­полнения полной левосторонней гемиколэктомии с пересечением нижней брыжеечной артерии срединный разрез должен быть продлен выше пупка и в сторону левой реберной дуги, что обеспечивает вполне достаточный доступ к удаляемому участку толстой кишки.

При любом оперативном доступе хирург должен бережно обращаться с тканями, тщательно проводить гемостаз и стре­миться манипулировать с соблюдением максимальной асептич-

ности.

Правильно выбранный оперативный доступ во многом обес­печивает безопасность оперативного вмешательства при раке отлстой кишки.

Дата добавления: 2015-07-11