Кишечной непрерывности посредством анастомоза

Одномоментные резекции этого типа применяются при лю­бой локализации рака толстой кишки без явлений кишечной непроходимости. В зависимости от расположения опухоли пред­принимаются различные по протяженности резекции кишеч­ника.

При раке слепой и восходящей кишок подлежит удалению вся правая половина толстой кишки до уровня средней толсто­кишечной артерии с пересечением ее правой ветви и с участком подвздошной кишки 20—25 см длиной (П. А. Куприянов, 1922). Вместе с кишечником удаляется задний листок брюшины с кро­веносными сосудами, лимфатическими узлами и всей забрю-шинной жировой клетчаткой единым блоком (рис. 41, а). При раке печеночной кривизны и правой трети поперечно-ободочной кишки пределы резекции достигают средней трети поперечно-ободочной кишки. При этом пересекаются подвздошно-толсто-кишечная, правая и средняя толстокишечные артерии и вены, удаляются все регионарные лимфатические узлы всей правой половины толстой кишки и терминального отдела подвздошной (рис. 41, б).

При раке средней трети поперечно-ободочной кишки приняты два варианта операции. Одни авторы считают достаточным резецировать поперечно-ободочную кишку, отступя в обе стороны от опухоли на 5—6 см, с пересечением при этом средней тол­стокишечной артерии и вены и удалением лимфатических узлов этой группы вместе с клиновидным иссечением брыжейки попе­речно-ободочной кишки (рис. 41, г). Кишечная непрерывность восстанавливается анастомозом конец в конец или бок в бок, для чего часто приходится мобилизовать печеночную или селе­зеночную кривизну. Такой образ действия до недавнего времени считался вполне оправданным. Однако трудность соеди­нения кишечных отрезков при короткой петле поперечно-обо­дочной кишки, частота послеоперационных осложнений вслед­ствие недостаточности кишечных швов анастомоза принуждали одних хирургов применять многомоментные операции (И.И.Гре­ков, 1928; Б. К. Финкельштейн, 1929; Rankin, 1930; Allaines, 1946), а других (А. А. Полянцев, 1938, 1958; С. А. Холдин, 1941;Б. А. Петров, 1963; Ф. И. Ларионов, 1967; Н. И. Махов и Г. Ф. Селезнев, 1967, и др.) разгружать анастомоз путем нало­жения свища на слепую кишку.

Исследованиями последних лет доказано, что раки средней трети поперечно-ободочной кишки могут метастазировать не только в лимфатические узлы средней толстокишечной группы, но и в лимфатические узлы, расположенные по ходу правой толстокишечной артерии, и даже в илеоцекальную группу лим­фатических узлов (см. главу III). В связи с этим Институтом онкологии АМН СССР внесено предложение (Б. Л. Бронштейн, 1956; В. Н. Демин, 1958; Е. В. Литвинова, 1962)

проводить при раке средней трети поперечно-ободочной кишки расширенную правостороннюю гемиколэктомию до уровня левой трети попе­речно-ободочной кишки (рис. 41, в). Такая позиция подтверж­дается также нашими исследованиями и клиническими наблю­дениями.

Рис. 41. Границы резекции при раке правой половины толстой кишки (схема).

а — при раке слепой кишки и восходящей ободочной кишки; б — при раке печеночной кривизны и правой трети поперечно-ободочной кишки; в — обоснованные границы резек­ции при раке поперечно-ободочной кишки; г — сегментарная резекция при ограничен­ной распространенности рака поперечно-ободочной кишки.

Если рак локализуется в левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночной кривизне и нисходящей кишке, резекция производится в пределах от средней трети поперечно-ободочной кишки до подвижной части верхней трети сигмовидной кишки с пересечением восходящей ветви нижней брыжеечной артерии и левой толстокишечной артерии. Восстановление непрерывно­сти кишечника достигается анастомозом поперечно-ободочной кишки с сигмовидной (рис. 42, а).

При раке нижней части нисходящей и любого отдела сигмо­видной кишок рекомендуется полная левосторонняя гемиколэк-томия в пределах от границы средней или левой трети попереч­но-ободочной кишки до сигморектального отдела с пересечением нижней брыжеечной артерии и вены (рис. 42, б). Восстановле­ние непрерывности кишечника достигается анастомозом попе­речно-ободочной кишки, с прямой кишкой (Б. Л. Бронштейн, 1956; Н. В. Демин, 1964; Allaines, 1946; Roux et Carcassonne, 1955, и др.).

Для лучшего низведения поперечно-ободочной кишки часто приходится прибегать к рассечению желудочно-толстокишечной связки на всем протяжении и мобилизации пе­ченочной кривизны.

Рис. 42. Границы резекции при раке левой половины толстой кишки (схема).

а — при раке левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночной кривизны и верхней трети нисходя­щей ободочной кишки; б — полная левосторонняя гемиколэктомия при любой локализации рака левой по­ловины толстой кишки; в — при ог­раниченной распространенности ра­ка сигмовидной кишки.

При раке средней и нижней трети допустима резекция сиг­мовидной кишки с пересечением всех сигмовидных и верхней прямокишечной артерий, но с сохранением восходящей ветви нижней брыжеечной артерии и вены (рис. 42, е). Непрерывность

кишечника восстанавливается концевым анастомозом между нисходящей и прямой кишками. Если имеется подозрение на метастазы опухоли в главную группу лимфатических узлов, рас­положенную у ствола нижней брыжеечной артерии, операция резекции сигмовидной кишки не должна применяться, лучше остановиться на полной левосторонней гемиколэктомии с обя­зательным удалением лимфатических узлов у корня нижней брыжеечной артерии.

Рис. 43. Резекция сигморектального отдела при раке по первому способу И. И. Грекова.

а — границы внутрибрюшинного этапа операции по мобилизации сигморектального отдела; 6 — эвагинация на промежность и иссечение опухоли.

При поражении средней и нижней трети сигмовидной кишки надо отдавать предпочтение одномоментной внутрибрюшной резекции (С. А. Холдин, 1955; А. Н. Рыжих, 1968; Best, 1948, и др.). Если же нижняя треть сигмовидной кишки поражена на зна­чительном протяжении, с переходом раковой опухоли на верх­ний отдел прямой кишки, с успехом может быть применена брюшно-анальная комбинированная резекция с низведением сигмовидной кишки через анальный сфинктер (А. В. Мельнг ков, 1931; С. И. Спасокукоцкий, 1936; Л. М. Нисневич, 194' 1950; Н. Н. Петров и С. А. Холдин, 1947).

При локализации новообразования в нижней трети сигмо­видной кишки в подходящих случаях может быть выполнена брюшно-анальная одномоментная резекция методом эвагина-Ции по И. И. Грекову (рис. 43).

Мы не останавливаемся на деталях оперативнол техники одномоментной резекции, приводим лишь принципиальные схемы о протяжении иссекаемого отрезка кишечника в зависи­мости от локализации раковой опухоли.

Оперативная техника наиболее типичных радикальных опе­раций будет описана в специальном разделе.

ОДНОМОМЕНТНЫЕ РЕЗЕКЦИИ С ПЕРВИЧНЫМ ВОССТАНОВЛЕНИЕМ КИШЕЧНОЙ НЕПРЕРЫВНОСТИ АНАСТОМОЗПМ С НАЛОЖЕНИЕМ РАЗГРУЗОЧНОГО СВИЩА

По протяженности оперативного вмешательства и принци­пиальной схеме этот тип операций не отличается от обычных одномоментных резекций. Разница заключается лишь в том, что одновременно с резекцией и восстановлением кишечной непре­рывности анастомозом производится наложение разгрузочного свища либо непосредственно в области анастомоза, либо на одном из участков приводящего отрезка кишечника.

После проведения правосторонней гемиколэктомии с целью разгрузки анастомоза некоторые хирурги рекомендуют накла­дывать на подвздошную кишку свищ по Витцелю (А. В. Мель­ников, 1927, 1940; С. И. Спасокукоцкий, 1936; Lahey, 1939, и др.). Действительно, при наличии кишечной непроходимости, пред­шествующей одномоментной правосторонней гемиколэктомии, наложение свища на подвздошную кишку по Витцелю или под­весной илеостомии по С. С. Юдину в ряде случаев может сыг­рать положительную роль.

Вряд ли можно согласиться с предложениями некоторых зарубежных хирургов, которые рекомендуют накладывать свищ непосредственно на линии анастомоза (Delore et Bisch, 1932;

Haberer, 1937, и др.).

В редких случаях при правосторонней одномоментной геми­колэктомии с восстановлением кишечной непрерывности анасто­мозом бок в бок, с целью разгрузки анастомоза, может быть на­ложен свищ непосредственно на культю подвздошной кишки (рис. 44). Разумеется, в этом случае анастомоз должен быть отгорожен от брюшной полости посредством подшивания к брюшной стенке или выведен в забрюшинное пространство с дре­нированием последнего через дополнительную контрапертуру в брюшной стенке (Quenu, 1914, 1940; Roux et Bernier, 1952, и др.).

Наложение дополнительного разгрузочного свища при одно­моментной гемиколэктомии по поводу рака правой половины толстой кишки большинством хирургов не применяется, так как опорожнение тонкой кишки довольно быстро налаживается через илеотрансверзоанасто1\'оз. Полезным оказывается введение на несколько дней длинного зонда через нос, пищевод и же­

лудок в просвет топкой кишки, а также перерастяжение аналь­ного сфинктера с целью временного паралича его, что значи­тельно улучшает опорожнение толстой кишки (Ю. Ю. Джане­лидзе, 1938).

Рис. 44. Наложение разгрузочного свища при правосторонней гемиколэктомии.

1 — на приводящий отрезок подвздошной кишки по методу Витцеля или С. С. Юдина; 2 — наложение свища на конец подвздошной кишки при боковом анастомозе.

Значительно большее применение имеют одномоментные ре­зекции с одновременным наложением разгрузочного свища при лечении рака левой половины толстой кишки. При малейшем сомнении в надежности кровоснабжения и прочности кишечного анастомоза одномоментная резекция по поводу рака левой по­ловины должна заканчиваться наложением разгрузочного свища (Н. Н. Петров, 1926; С. А. Холдин; 1941; Б. Л. Брон­штейн, 1956; Б. А. Петров, 1958; А. Н. Рыжих, 1960; Ю. А. Рат-нер, 1962; Н. П. Мохов и Г. Ф. Селезнев, 1967; Babcock, 1944;Donovan a. Berk, 1965; Finsterer, 1949; Muir, 1961, и др.). Раз­грузочный свищ может быть наложен на любом участке выше анастомоза на поперечно-ободочную кишку (Dixon, 1948;Schlof fer, 1903; Seneque и соавт., 1950, и др.), на слепую кишку (Б. А. Петров и О. И. Виноградова, 1958; Г. Ф. Цейдлер, 1898;А. В. Мельников, 1925; С. А. Холдин, 1955; Allaines, 1946; Ran-kin a. Graham, 1950; Ripstein, 1961, и др.).

-

Рис. 45. Разгрузочные свищи после резекции левой поло­вины толстой кишки.

1 — наложение свища на слепую кишку при удалении червеобраз­ного отростка (аппендикостомия); 2 — наложение свища по Витцелю на слепую кишку;

3 — наложение губовидной цекостомы;

4 — на­ложение свища по Витцелю на

поперечно-ободочную кишку;

5 — наложение губовидного свища или двуствольного противоестест­венного заднего прохода на поперечно-ободочную кишку; 6 — нало­жение свища на нисходящую кишку; 7 — наложение губовидного свища или противоестественного заднего прохода на нисходящую кишку; 8 — наложение свища на культю кишки.

В настоящее время среди наших хирургов наибольшее рас­пространение получили два вида разгрузочного свища. Большинство хирургов накладывают свищ на слепую кишку при лю­бой протяженности резекции левой половины толстой кишки. Если имеется нарушение проходимости, накладывается времен­ный противоестественный задний проход непосредственно выше анастомоза или на поперечно-ободочную кишку. Такой образ действия не вызывает возражений. Свищ на слепую кишку мо­жет быть наложен по Витцелю или в виде губовидного свища. Если хирург предполагает возможным нарушения кишечной проходимости, Н. Н. Петров (1926) рекомендует через неболь­шой разрез в правой подвздошной области вывести слепую кишку и фиксировать ее к брюшине, но стенку выведенного участка вскрывать только тогда, когда появляются признаки задержки кишечного содержимого. Во всяком случае, наложе­ние разгрузочного свища как заключительного приема одномо­ментной резекции по поводу рака левой половины толстой кишки может существенно улучшить непосредственные исходы этих довольно сложных оперативных вмешательств. Наиболее типичные варианты наложения разгрузочного свища представ­лены на рис. 45.

Дата добавления: 2015-07-11