Операции на мозговом отделе головы.

Раны мозгового отдела головы делятся: на проникающие и непроникающие. При проникающих ранениях мозгового отдела повреждается твердая мозговая оболочка и головной мозг. Непроникающие ранения характеризуются повреждением или одних мягких тканей головы или мягких тканей и костей свода черепа. Среди непроникающих ранений мозгового отдела головы выделяют так называемые скальпированные раны. Скальпированные раны – механическое отделение значительного лоскута мягких тканей свода черепа от надкостницы и кости. Кожа этой области прочно связана фиброзными тяжами с апоневрозом (кожа, подкожная клетчатка и апоневроз - носят название скальпа). Апоневроз рыхло связан с надкостницей и при травмах (сила направлена по касательной к голове) относительно легко отрывается. Раны свода черепа разделяют на проникающие – повреждена твердая мозговая оболочка и непроникающие – твердая мозговая оболочка цела. При непроникающих ранениях головы удаляются только явно омертвевшие ткани. Удаляются костные отломки не связанные с надкостницей. Проводится тщательный гемостаз. Рана ушивается. При проникающих ранениях также удаляются свободные костные отломки, костная рана расширяется, проводится ревизия поврежденного участка головного мозга. Удаляется мозговой детрит, проводится гемостаз, рана твердой мозговой оболочки ушивается редкими швами. Ушивается кожная рана.

Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливается прошиванием обоих концов поврежденного сосуда. Прошивать сосуды твердой мозговой оболочки следует тонкой круглой иглой, стараясь не захватить в шов мозговые сосуды и ткань головного мозга. Обязательно прошиваются, как центральный, так и периферический концы поврежденного сосуда (хорошо развито коллатеральное кровообращение).

Рис.17. Схема локализации (а) и вскрытия межапоневротической флегмоны височной области. (из: С.И.Елизаровский, Р.Н.Калашников Оперативная хирургия и топографическая анатомия.-М., 1967)

1-височная кость, 2-клетчатка позади и впереди височной мышцы, 3-височная мышца, 4-надкостница, 5-венечный отросток нижней челюсти, 6-жевательная мышца, 7-скуловая дуга, 8-межапоневротическая флегмона, 9-собственная фасция, 10-поверхностная фасция, 11-кожа.

Рис.18. Схема локализации (а) и вскрытия подапоневротической флегмоны височной области. (из: С.И.Елизаровский, Р.Н.Калашников Оперативная хирургия и топографическая анатомия.-М., 1967)

Кровотечение из синусов твердой мозговой оболочки (чаще повреждается верхний сагиттальный синус) можно остановить несколькими способами. 1) - биологическая тампонада - при незначительных дефектах к краям раны подшивается кусочек мышцы. 2) - при значительных ранениях возможно остановить кровотечение тампонадой. Марлевые турунды вводят между внутренней пластинкой кости черепа и твердой мозговой оболочкой, придавливая верхнюю стенку синуса к боковым. 3) - при больших повреждениях- производят проводят перевязку синуса с двух сторон, а также перевязываются все вены, впадающие в этот участок синуса.4) - иногда удается наложить швы на рану синуса. 5) - пластика синуса по Н.Н. Бурденко[6], поверхностным листком твердой мозговой оболочки.

Разрезы при флегмонах клетчаточных пространств височной области проводятся в зависимости от локализации. При межапоневротической флегмоне разрез проводится позади лобного отростка скуловой кости (не повреждать лицевой нерв). При подапоневротической и подвисочной (между височной мышцей и костью) флегмонах разрез проводится по верхней височной линии (височная мышца отслаивается от кости).

Трепанация черепа (вскрытие полости черепа) – различаются два вида трепанации: костно-пластическая и декомпрессивная. При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать топографию сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено вниз к основанию черепа. Ширина основания лоскута должна быть не менее 5-6 см для предупреждения некроза его после операции. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3-4 см в диаметре могут закрываться плотной рубцовой тканью. Дефекты большего размера, если операция не предусматривала цель декомпрессии должны быть закрыты пластическими материалами–краниопластика.

Костно-пластическая трепанация является доступом для проведения оперативных приемов на головном мозге. Костно-пластическая трепанация по Оливекрону состоит из трех этапов.

1.Выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекаются до кости. Осуществляется гемостаз. Лоскут откидывается книзу.

2.Выкраивание костно-надкостничного лоскута. Рассекается надкостница по линии предполагаемого распила кости. Фрезой накладывается 5 трепанационных отверстий. Отверстия соединяются с помощью проволочной пилы Джигли[7]. Пилу Джигли проводят из одного отверстия к другому с помощью проводника Поленова[8]. Основание лоскута подпиливается, надламывается и откидывается книзу. Осуществляется остановка кровотечения из сосудов diploё. Вскрывается твердая мозговая оболочка.

3-й этап является основным этапом трепанации черепа. Он заключается в перевязке средней оболочечной артериии, эвакуции гематомы или удаления опухоли и др.

После проведения операции твердая мозговая оболочка ушивается редкими шелковыми швами. Костный лоскут укладывается на место. Надкостница сшивается. Накладываются швы на кожную рану.

При костно-пластической трепанации по Вагнер-Вольфу кожно - апоневротический лоскут не отделяют от кости. После разреза мягких тканей в кости по периметру кожного лоскута просверливают отверстия. Отверстия соединяют пилой. Основание лоскута подпиливается и надламывется, обнажается твердая мозговая оболочка.

Декомпрессивная (резекционная) трепанация черепа по Кушингу[9] – паллиативная операция и проводится при неоперабельных опухолях головного мозга. Она заключается в следующем: выкраиваеся кожно–апоневротический лоскут по общим правилам, накладываются трепанационные отверстия. Костный лоскут выпиливается и удаляется. Костный дефект должен быть равен 36-48 кв. см. Твердая мозговая оболочка вскрывается крестообразным разрезом и не ушивается. Накладываются швы на мягкие ткани.

Рис.19. Костно-пластическая трепанация черепа по способу Оливекрона. (из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии.- Горький, 1982.)

а-кожно-апоневротический лоскут откинут, рассечение мышцы и надкостницы, б-наложение фрезевых отверстий, перепиливание кости проволочной пилой, в-проведение проводника Поленова между костью и твердой мозговой оболочкой, г-обнажена твердая мозговая оболочка, д-вскрытие твердой мозговой оболочки

Дата добавления: 2015-07-11