Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Токсичность местных анестетиков

Читайте также:
  1. Бюджеты местных органов власти
  2. Виды местных бюджетов
  3. Виды местных налогов и сборов
  4. Виды местных налогов и сборов
  5. ГАБАРИТНЫЕ РАЗМЕРЫ ВОЗДУШНЫХ ЛИНИЙ МЕСТНЫХ СЕТЕЙ СВЯЗИ
  6. Глава 57. Минимальные расчетные показатели учета местных климатических условий
  7. Для совместных

Блокада натриевых каналов влияет на распространение потенциала действия во всем организме, поэтому МА способны оказывать не только местные, но и системные токсические эффекты. Токсичность МА часто прямо пропорциональна его мощности. Сочетание местных анестетиков оказывает аддитивное действие - так раствор содержащий Уг токсиче­ской дозы лидокаина и Уг токсической дозы бупивакаина вызывает сто­процентный токсический эффект.

Местная токсичность - повреждающее воздействие на нервные ткани. У применяемых в настоящее время местных анестетиков отмеча­ется практическое отсутствие местной нейротоксичности.

Системная токсичность местноанестезирующих препаратов прояв­ляется в основном их влиянием на сердечно-сосудистую систему и ЦНС, особенно на фоне одного из основных эффектов регионарной анестезии - симпатической преганглионарной блокады. Общая частота проявлений общетоксического действия препаратов, применяемых для регионального обезболивания, составляет 1,3-5% (Rosor-Maag E.,1981).

МА угнетают автоматизм сердца, увеличивая длительность спон­танной деполяризации; уменьшают продолжительность рефрактерного периода. Высокие дозы анестетиков угнетают сократимость и проводи­мость. Действие на сердце обусловлено как прямым влиянием на мем­брану кардиомиоцитов (блокадой натриевых каналов), так и опосредо­ванными механизмами.

Ведущим проявлением симпатической преганглионарной бло­кады являются дилатация артерий и артериол, снижение АД и


периферического сопротивления, уменьшение венозного возврата и ми­нутного объема сердца. Следствием снижения давления крови в правом предсердии и крупных венах является рефлекс Бейнбриджа, что вместе с относительным превалированием парасимпатического отдела нервной системы приводит к брадикардии. Данные изменения гемодинамики вы­зывают некоторое снижение нагрузки на миокард.

Сочетание брадикардии, блокады сердца и артериальной гипотонии может привести к остановке сердца. Аритмии и депрессия миокарда - это распространенные симптомы при передозировке местных анестетиков. При глубокой гипотензии, усугубляющейся сниженной функцией миокарда, резко ухудшается органный кровоток, что проявля­ется сонливостью, спутанностью сознания и другими симптомами це­ребральной гипоксии. Имеет место ухудшение работы почек за счет фильтрационного компонента и влияния гиперпродукции альдостерона и антидиуретического гормона.

Состояние перехода физиологического уровня симпатической бло­кады на уровень полиорганной патологии может быть спровоцировано и общерезорбтивным действием местных анестетиков в случаях их отно­сительных или абсолютных передозировок. Особую опасность пред­ставляет их внутрисосудистое введение.

Центральная нервная система особенно чувствительна к токсиче­ским эффектам МА. У больных в сознании неврологические симптомы часто служат первыми признаками передозировки местных анестетиков. Ранние неврологические симптомы включают онемение вокруг рта, па­рестезии языка и головокружение; шум в ушах и нечеткость зрения. Возбуждение (беспокойство, нервозность) сменяется депрессией (спу­танная речь, сонливость, утрата сознания). Развиваются судороги - от­личаются своеобразием, первоначально проявляются гримасами, по­дергиванием мышц лица с последующей генерализацией. Часто оста­новка дыхания.

Механизм токсического воздействия МА на головной мозг до конца не ясен, возможно имеет место тормозящее влияние на ретикулярную активирующую систему, формирование чувствительной деафферента-ции. Токсические реакции объясняют изменениями судорожного порога головного мозга. Глубина проявления церебротоксичности находится в прямой зависимости от степени выраженности артериальной гипотензии и адекватности мозговой перфузии. Бензодиазепины и гипервентиляция уменьшают мозговой кровоток, что снижает количество препарата всту­пающего в контакт с клетками головного мозга, и, следовательно, по-


вышают порог развития судорог. Быстро и эффективно устраняют судо­роги и барбитураты.

Общетоксические проявления МА зависят также от состояния орга­низма. При исходной гиповолемии, заболеваниях сердечно­сосудистой системы, глубокой медикаментозной седации - об-щерезорбтивные эффекты регионарных методов обезболива­ния проявляются сильнее. Исходная гиперкалиемия усиливает пря­мое депрессивное влияние МА на сократительную способность миокар­да, что характерно для лидокаина. При ацидозе МА обладают способно­стью накапливаться в тканях.

Выраженность общетоксических проявлений зависит не только от дозы препарата, но и от концентрации местного ане­стетика! Их токсичность возрастает с увеличением концентрации в геометрической прогрессии. Максимальная концентрация анестетика в крови прямо зависит от общей дозы препарата (независимо от места проведения РА) и степени разведения раствора. При применении доз указанных в табл. 1 - уровни анестетика в плазме не достигают токси­ческих значений.

Таблица 1 Максимальные дозы местных анестетиков (мг/кг)

 

Препарат Каудальная/ эпидуральная анестезия Спинальная анестезия РА перифериче­ских нервных стволов Внутри­венная РА
Лидокаин 0,5-2% 5 7-10* 1-2,5 7-10* 3-5
Бупивакаин 0,125-0,25-0,5% 2,5-3 3-5* 0,3-0,5 2,5-3 3-5* HP
Тетракаин 0,1-0,25%   0,2-0,6   HP

Примечание: «HP» - не рекомендуется; «*» - введение верхнего диапазона доз только с адреналином в разведении 1:200'000. NB - случайное, даже частичное введение в вену или артерию препаратов, в указанных дозах, может привести к раз­витию токсических эффектов.

У детей редко наблюдаются токсические эффекты МА, затрагиваю­щие сердечно-сосудистую и центральную нервную системы. Гемодина-мическая реакция даже на весьма обширную РА у детей выражена меньше, чем у взрослых. Очень редко наблюдаются судороги, м. б. по­тому, что они маскируются действием общих анестетиков и седативных препаратов (возможно под их действием повышается «судорожный по­рог»), особенно бензодиазепинов. Но при исследованиях на животных


большой разницы между новорожденными и взрослыми особями не вы­явлено.

При развитии судорожного синдрома следует помнить о стремитель­ном нарастании ацидоза, наличии на фоне судорог неадекватной вен­тиляции, а также, возможно, более быстром накоплении мозгом на этом фоне - местного анестетика.

Частота аллергических реакций зависит от аллергического фона ор­ганизма. По данным Х.Х.Хапий для новокаина оказалась характерной наибольшая тяжесть течения осложнений и относительная благоприят­ность течения аллергических реакций, связанных с применением лидо­каина и тримекаина. Патогенез шоковых реакций на МА определяется дегрануляцией и мощным выбросом клеточного гистамина, кининов и др. высокоактивных компонентов при нарушении системы их инактива­ции. Возможен и иммунный механизм шоковых реакций на МА (Denman А.М., PughS.,1982).

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Эффективность МА определяется его концентрацией в невролемме, а токсичность препарата пропорциональна его концентрации в крови. Когда местный анестетик вводится в богато васкуляризированные об­ласти (трахея, межреберные промежутки, эпидуральное или каудальное пространство) - время достижения препаратом пика концентраций в ар­териальной крови у детей меньше, чем у взрослых. Это можно объяс­нить более интенсивным кровотоком у детей в этих областях, как и в прочих.

Скорость абсорбции может быть изменена одновременным введе­нием с анестетиком адреналина. Это также способствует стабилизации уровня анестезии и послеоперационной анальгезии. Эффект стабили­зации и пролонгирования действия особенно четко прослеживается при применении тетракаина и лидокаина для спинальной анестезии; с дру­гой стороны, применение для спинальной анестезии бупивакаина с ад­реналином не дает выраженного пролонгирования эффекта.

В фармакокинетике МА выделяют две фазы:

1) фаза, наступающая непосредственно после эпидурального введения
анестетика - фаза быстрого перераспределения, характеризующаяся
своим полупериодом - Т1/2а;

2) фаза медленной элиминации - характеризующаяся своим полупе­
риодом -Т1/2р.

Зная максимальную концентрацию препарата (C^J, время в течении которого она может быть достигнута (tmax); объем жидкостных сред орга-



низма, в которых препарат распределяется (Vdss) и общий клиренс по препарату (CI) мы можем определить максимально допустимую началь­ную и повторную (поддерживающую) дозы.

Показано, что применяя приведенные в табл. 1 дозы для бупивакаи-на, максимальный уровень его концентрации в плазме достигается при­близительно через 29 минут после введения (в среднем 1,25 мкг/мл), а Т1/2р составляет 277 минут. Аналогично, после применения лидокаина для каудальной анестезии, tmax составляет 30-40 мин, Стах = 2 мкг/мл, Т1/2р = 103 минуты. Эти цифры указывают, что, работая такими дозами препаратов мы не достигаем их токсических уровней в плазме: для бу-пивакаина 2-4 мкг/мл; лидокаина 5-10 мкг/мл (для взрослых). Таким об­разом, исходя из приведенных цифр, повторные дозы МА, при введении в эпидуральное пространство должны составлять 1/2-2/3 от начальной дозы. Finholt et al. показали, что объем жидкостных сред организма, где распределяется лидокаин, клиренс, Т1/2 для этого препарата введенного болюсом внутривенно в количестве 1-2 мг/кг, практически не отличается у детей старше 6 мес и взрослых. Поэтому, при назначении лидокаина внутривенно нет оснований изменять его дозу основываясь лишь на возрасте. Время Т1/2 для этого препарата введенного внутривенно у де­тей младше 6 мес больше, чем у старших детей, т.к. у новорожденных снижена белковосвязывающяя способность плазмы, повторные введе­ния лидокаина могут обуславливать его токсический эффект.

Введение лидокаина внутривенно при аритмиях или перед интуба­цией трахеи у детей с право-левыми интракардиальными шунтами, мо­жет привести к развитию его системных токсических эффектов. В норме около 60-80% внутривенно введенного лидокаина абсорбируется тка­нью легких при первом прохождении крови через них, а затем наблюда­ется его постоянное высвобождение. А у детей с интракардиальными право-левыми шунтами часть крови минует легкие и создается предпо­сылка для более быстрого и значимого подъема его концентрации в ар­териальной крови (в эксперименте едва ли не в 2 раза, по сравнению с нормой).

Новокаин

Ранее являлся наиболее широко применяемым препаратом, рН око­ло 4. Многие авторы принимают токсичность новокаина за 1, как и его обезболивающий эффект. При введении препарата непосредственно в кровяное русло его токсичность увеличивается в 10 раз по сравнению с введением в ткани.


 


При всасывании или непосредственном введении в ток крови оказы­вает следующее действие: 1) избирательно поглощается нервной тка­нью, особенно чувствительны к нему клетки и волокна симпатической нервной системы, перерыв проходящих по этим волокнам сосудодвига-тельных импульсов проявляется сосудорасширяющим действием; 2) уменьшает образование ацетилхолина; 3) снижает возбудимость мыш­цы сердца; 4) понижает возбудимость двигательных зон коры головного мозга; 5) уменьшает спазм гладкой мускулатуры. Под влиянием ново­каина выключаются все виды чувствительности. В первую очередь те­ряется ощущение холода, затем последовательно тепла, боли и давле­ния.

Показания к применению: проводниковая анестезия (используют 1-2% раствор), эпидуральная и спинномозговая (2% раствор), инфильтра-ционная анестезия и блокада периферического нерва. Максимальная однократная доза для взрослого 800 мг, абсолютная - 1000 мг, для де­тей до 12 мг/кг.

При передозировке отмечается бледность лица и слизистых оболо­чек, головокружение, общая слабость, холодный пот, тошнота, рвота, учащенный и слабый пульс, учащенное дыхание, снижение АД, коллапс. Реакция ЦНС проявляется в конвульсиях, судорогах, двигательном воз­буждении, чувстве страха, галлюцинациях. При признаках интоксикации вводят эфедрин, хлористый кальций, барбитураты.

Противопоказания к назначению: повышенная чувствительность к препарату; миастения; гипотензия; лечение сульфаниламидами (при биотрансформации новокаина образуется парааминобензойная кисло­та, которая подавляет лечебное действие сульфаниламидов и отдель­ных антибиотиков).

Атропин увеличивает анестезирующее действие новокаина; сам но­вокаин ослабляет диуретическое действие мочегонных средств; при со­четании с салицилатами, сульфаниламидами - уменьшается анестези­рующее действие.


Дата добавления: 2015-07-11; просмотров: 428 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ | Бупивакаин | II. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ | ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ | Неэффективная эпидуральная анестезия | Осложнения | По мнению авторов, в педиатрической практике, наиболее оптимальными методиками регионарной анестезии является каудальная и эпидуральная анестезия. |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
ПОКАЗАНИЯ К РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ| Лидокаин

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.008 сек.)