Пластика стопы осевыми лоскутами.

Принимая во внимание определенное, филогенетически обусловленное, анатомическое сходство стопы и кисти представляется вполне обоснованным распространить некоторые принципы пластики дефектов кисти и дистального отдела предплечья на хирургическую тактику замещения дефектов стопы [39,45.]. С этой точки зрения возможно использование ротационных и островковых лоскутов, кровоснабжаемых магистральными сосудами голени и стопы или их крупными ветвями, для замещения покровных тканей опорных и функционально активных зон стопы. Наиболее широко используются с этой целью тыльный лоскут стопы и L-образный лоскут. В отдельных публикациях описаны единичные наблюдения пластики ротационными и островковыми лоскутами медиальной подошвенной артерии (конечной ветви задней большеберцовой артерии), ретроградными лоскутами на ветвях передней и задней берцовых артерий [39,45]. Однако клинический опыт такого рода пластик пока еще крайне незначителен, чтобы можно было делать выводы об их эффективности. Мы располагаем опытом пластики дефектов стопы и голеностопного сустава тыльным лоскутом стопы (1), медиальным подошвенным лоскутом (2), L-образным лоскутом (12).

Методика выделения тыльного лоскута стопы в основном сходна с методикой выделения лоскутов предплечья. Границами кожной составляющей лоскута являются сухожилие длинного разгибателя первого пальца стопы (внутренняя), 4 плюсневая кость (наружная), проксимальная треть плюсневых костей (дистальная), нижний край связки, удерживающей сухожилия разгибателей стопы (проксимальная). Точка ротации лоскута определяется по ходу передней берцовой артерии в зависимости от локализации дефекта. Пред- и интраоперационная проверка проходимости артерии и сохранения кровоснабжения стопы при ее выключении являются обязательными.

Мобилизация лоскута начинается с выделения сосудистой ножки на 2-3см выше проксимальной кожной границы трансплантата. Выполняется клипсовая проба, которая позволяет оценить состояние кровотока в стопе при выключении тыльной артерии стопы. При сохранении нормальной гемодинамики в стопе приступают к формированию лоскута. Проводят разрез по внутреннему краю, рассекая кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Сосудистую ось трансплантата выявляют после отведения кнутри сухожилия длинного разгибателя первого пальца. Дальнейшую диссекцию осуществляют аналогично технике формирования лоскутов предплечья, тщательно сохраняя сосудистые связи между сосудистым пучком и кожей. Ключевым элементом является лигирование дистального отдела тыльной артерии стопы с обязательной перевязкой перфорантной артерии у основания первой плюсневой кости. Неосторожность при выполнении этого этапа чревата развитием кровотечения. Дальнейшая мобилизация лоскута обычно не представляет существенной сложности.

В область реципиентной раны лоскут проводится в подкожном туннеле по наружной полуокружности голени с тем, чтобы избежать сдавления сосудистой ножки в зоне гребня большеберцовой кости. Замещение донорской раны производится полнослойным кожным трансплантатом.

Рис.5.2.2.1.1.Выделенный островковый лоскут на a.dorsalis pedis у больного П.

Рис.5.2.3.2.1.2.Приживший островковый лоскут у больного П. (3 недели после операции)

Одной из распространенных локализаций дефектов тканей дистального отдела нижней конечности, требующих пластического закрытия, является область пяточного (Ахиллова) сухожилия. Одним из эффективных вариантов пластики является транспозиция кожно-фасциального лоскута, кровоснабжаемого малоберцовой артерией. Контуры лоскута определяются на наружной поверхности пяточной области. Надежность кровоснабжения обеспечивается выкраиванием лоскута в виде L-образного скользящего трансплантата.

Техника мобилизации лоскута не требует прецизионного выделения сосудистого пучка. Дистальной границей лоскута является линия, опущенная от переднего края наружной ложыжки. Направление оси лоскута совпадает с серединой расстояния между наружным краем пяточного сухожилия и малоберцовой костью. Глубина препаровки лоскута определяется глубокой фасцией. Для обеспечения венозного дренажа в лоскут включается малая подкожная вена голени. Чувствительность обеспечивается кожным нервом (n.suralis). Донорский дефект замещается расщепленным или полнослойным дермотрансплантатом.

Дата добавления: 2015-11-26