Читайте также:
|
Одним из наиболее широко используемых лоскутов с осевым типом кровоснабжения является лоскут широчайшей мышцы спины (ЛШМС). Он может быть применен для пластики надплечья, подмышечной области, плеча, проксимальной трети предплечья, грудной клетки. шеи, головы в виде ротационного и островкового лоскута. А при свободной микрососудистой аутотрансплантации для пластики глубоких и обширных дефектов тканей практически любой локализации. Разнообразие показаний к его использованию обусловливается рядом характеристик. ЛШМС подробно изучен как в топографо-анатомическом, так и клиническом аспектах. Отличается постоянством ангиоархитектоники - сосудисто-нервная ножка лоскута представлена грудоспинной артерией, сопутствующей веной и собственным двигательным нервом. Длина ножки составляет 8-11см, диаметр артерии колеблется у взрослых в пределах 1,2-3мм. Лоскут включает широчайшую мышцу спины и расположенную над ней кожу. При наличии специальных показаний можно применять мышечный трансплантат без включения кожно-подкожной составляющей, что придает лоскуту большую пластичность. Толщина ЛШМС может колебаться от 4 до 7см. По своим размерам ЛШМС является одним из наиболее крупных осевых траснплантатов. Дистальной границей его мобилизации принято считать верхний край крестцово-подвздошного сочленения, а ширина определяется по наружному краю лопатки, а ниже по паравертебральной линии. Наличие богатой сети сообщающихся сосудистых бассейнов позволяет включать в состав ЛШМС участки лопатки (наружный край или ость). зубчатую мышцу, десятое ребро. Описаны отдельные наблюдения использования так называемых «мегалоскутов», представляющих собой единый комплекс ЛШМС и пахового лоскута на двух сосудистых ножках. Еще одной важной положительной характеристикой ЛШМС является минимальный функционально-косметический ущерб, причиняемый донорской зоне.
Техника мобилизации ЛШМС достаточно хорошо отработана. Пациента укладывают на бок с отведенной под углом в 120 градусов верхней конечностью. Производим продольный разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно переднему краю широчайшей мышцы спины на 2см кпереди от него на необходимую длину. Мы предпочитаем производить формирование ЛШМС с периферии. Рассекаем фасцию и мобилизуем передний край мышцы, стремясь не допустить расслоения мышцы и кожи. Сосудисто-нервная ножка располагается на вентральной поверхности мышцы и входит в нее на уровне 6-7 межреберья. После обнаружения места вхождения сосудов в лоскут рассекаем кожу и мышцу по намеченному периметру. Тщательно выполняем гемостаз и фиксируем кожу к мышце отдельными узловыми швами. Лигируем и пересекаем наружнуюгрудную артерию. Прецизионно производим диссекцию сосудисто-нервной ножки до уровня ее отхождения от подлопаточной артерии. При необходимости транспозиции лоскута на с углом ротации свыше 60 градусов необходимо пересекать проксимальный отдел мышцы, формируя островковый тип трансплантата. Перемещение ЛШМС в реципиентную зону производим через подкожный туннель, тщательно контролируя положение сосудов во избежание их перекручивания или сдавления. Донорская рана в большинстве наблюдений может быть ушита после широкой распрепаровки краев и применения методов кожной пластики перемещенными лоскутами. При значительном дефекте рану закрываем методами комбинированной кожной пластики.
Для иллюстрации возможных вариантов применения ЛШМС при субфасциальных ожогах приводим некоторые из наших клинических наблюдений.
Больной Ж. 47 лет, рабочий. Поступил в клинику через 1 сутки после высоковольтного электроожога обеих верхних конечностей. При нейромиографии правого плеча выявлен субтотальный некроз двуглавой мышцы плеча. В экстренном порядке выполнена радикальная некрэктомия, включавшая иссечение некротизированной двуглавой мышцы плеча, и одномоментная пластика островковым кожно-мышечным ЛШМС. Выздоровление.
Рис. Больной Ж. Высоковольтный ожог правого плеча, вид при поступлении, электромиография
Рис.Этап операции – произведена первичная радикальная некрэктомия, выделен и проведен в зону дефекта кожно-мышечный
Рис. Тот же больной – результат через 2 недели после операции.
Пересадка ЛШМС выполнена 18 больным без микрососудистых анастомозов. В функциональном отношении такие лоскуты не отличаются от микрососудистых, однако техническое исполнение операций значительно упрощается, а их длительность сокращается в 2-3 раза. Дважды произведена транспозиция ЛШМС длиной 25 см на раневой дефект, занимающий половину лица с обнажением скуловой, лобной и височной кости и энуклеацией глаза (рис. 5.2.3.2.3.1., 5.2.3.2.3.2.).
Рис. 5.2.3.2.3.1. Раневой дефект с обнажением скуловой, лобной и
височной костей у больного М.(и/б № 938).
Рис. 5.2.3.2.3.2. Тот же больной после транспозиции ЛШМС
Свободная пересадка лоскута широчайшей мышцы спины (ЛШМС) использована у пяти больных. Возможность выполнения микрососудистых операций всегда обусловлена наличием неповрежденных реципиентных сосудов. По нашим наблюдениям сосуды реципиентной и даже донорской зоны при химических, термических и особенно электрических ожогах могут быть значительно изменены. Это еще более способствует метаболическим и микроциркуляторным нарушениям в пересаженном свободном кожно-мышечном лоскуте и приводит к его гибели.
Нами совместно с Лисайчуком Ю.С., Павлюченко Л.М., Родиным Ю.В. и Солошенко В.В. разработан способ пересадки кожно-мышечного лоскута, предотвращающий осложения операции или снижающий их число. Способ отличается от предложенных ранее тем, что кроме выделения и переноса трансплантата в реципиентную зону, наложения микрососудистых анастомозов, проводится электростимуляция мышцы трансплантата и введение в артерию сосудистой ножки лоскута антиоксиданта (Решение о видаче патента на изобретение МПК 6 А 61 В 17/00.)
Рис Субфасциальный ожог левого предплечья и кисти
Рис. Приживший свободный лоскут широчайшей мышцы спины
Введение антиоксиданта в артерию сосудистой ножки лоскута с предшествующей электростимуляцией сразу после включения мышцы в кровоток и фиксации трансплантата обеспечивает защиту тканей лоскута от воздействия накопившихся продуктов перекисного окисления по всему объему тканей лоскута на фоне блокады вазоконстрикторного и стимуляции вазодилятационного нервных механизмов электрическими импульсами. Таким образом реализуется защитное воздействие антиоксиданта по всему микроциркуляторному руслу пересаженного кожно-мышечного лоскута, происходит нормализация макро- и микроциркуляции в трансплантате, что способствует предупреждению развития некротических изменений и сокращению сроков лечения.
Способ осуществляли следующим образом: Выделяли кожно-мышечный лоскут согласно размеров дефекта тканей реципиентной зоны. Мобилизировали сосудистую ножку и трансплантат переносили на область дефекта. Производили сшивание артерии, вены и нерва мышцы с соответсвующей артерией, веной и нервом реципиентной зоны, включали лоскут в кровоток, фиксировали его и выполняли электростимуляцию мышцы с помощью компьютеризированного электронейромиографа "Reporter" ("Biomedica", Италия). Использовали прямоугольные импульсы переменной полярности длительностью 0.5 с, интервал между импульсами 0.5 с, амплитуда 10 вольт и частота 50 герц. Сеанс электростимуляции длился 20 минут,что способствовало появлению равномерного капилярного кровотечения из краев мышцы, повышению температуры мышцы, приобретению мышечными волокнами естественного розового цвета. Затем в артерию сосудистой ножки лоскута вводили 100 mg мексидола. Применение такого сочетания электростимуляции и введения антиоксиданта позволило достигнуть равномерного распределения лекарственного вещества по всему микроциркуляторному руслу кожномышечного лоскута. Определяли уровень перекисного окисления липидов в венозной крови лоскута до электростимуляции и введения антиоксиданта мексидол, и после операции, используя методику Гаврилова Б.Б. и Мишкорудня М.И. Установили снижение уровня продуктов перекисного окисления липидов в 7 раз. Кожа лоскута быстро приобретала розовую окраску, восстанавливалась естественная капилярная реакция кожи, её температура повышалась на 2 градуса, напряжение кислорода в коже, регистрируемое транскутанно, возрастало в 8-12 раз. Примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1. Ребенок Б., 3 лет,(история болезни №10653) поступил в клинику 30.10.97. с диагнозом - ожог пламенем III - IV степени ног, промежности, площадью 15% поверхности тела, отравление угарным газом. Давность травмы - 2 дня. При поступлении состояние тяжелое, раны на обеих ногах, ягодицах и промежности выполнены чёрным некротическим струпом. Нежизнеспособность правой голени не вызывала сомнений. На фоне продолжающейся общей терапии 5.11.97 г. была произведена ампутация правой голени в верхней трети. На левой голени и стопе были выполнены две некрэктомии, образовался дефект мягких тканей на подошвенной поверхности стопы, дном раны являлись остатки сухожилий и кости стопы. Принято решение выполнить пластику дефекта кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины. 25.11.97. ребенок оперирован. В реципиентной зоне выше дефекта выделены задние большеберцовые артерия, сопутствующие вены и нерв. Произведен забор кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины размерами 14 на 9 см. Лоскут перенесен и уложен на раневой дефект стопы. В толщу мышцы введены электроды и задан режим электростимуляции. Выполнены сосудистые анастомозы, соединены грудоспинной и большеберцовый нервы периневральным швом. После этого проведен сеанс электростимуляции с помощью компьютеризированного электромиографа, используя импульсы прямоугольной формы, переменной полярности амплитудой 10 Вольт и частотой 50 Гц, длительность пакета 0,5 с, интервал 0,5с в течении 20 минут. Затем в грудоспинную артерию лоскута введено 50 mg мексидола. После выполненных манипуляций отмечено равномерное капилярное кровотечение со всего периметра лоскута, мышца релаксирована, кожа лоскута приобрела естественную окраску. Температура кожи с 31 градуса Цельсия возросла до 34 градусов. Напряжение кислорода в коже лоскута возросло в 7,7 раза. Уровень диеновых коньюгатов в венозной крови лоскута уменьшился в 8 раз. Приживление лоскута полное. Осложнений как в ближайшем так и в отдаленном послеоперационном периоде не выявлено.
При пластике дефектов свода черепа с угрозой развития гнойного менингита риск возможной неудачи свободной микрохирургической трансплантации представляется крайне высоким. При этом как правило поверхностные височные сосуды (особенно вены) поражаются как самим термическим агентом, так и последующим воспалительным процессом и не могут обеспечить надежного кровообращения в трансплантате. В связи с этим нами в 1 наблюдении использована методика пластики дефекта свода черепа кожно-мышечным ЛШМС, реваскуляризированным через лучевую артерию и вену.
.
Дата добавления: 2015-11-26; просмотров: 89 | Нарушение авторских прав