Приложение № ___

А К Т

об утере бесплатного разового билета

«____»____________200_ г.

Поезд № ________________________________________________________

Сообщения ______________________________________________________

Пункт и дорога формирования ______________________________________

Мы, нижеподписавшиеся __________________________________________

(фамилии, имена, отчество, должности)

________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что проводником ______________________

(фамилия, и., о., раб. №)

вагона № _____ поезда № ________ сообщения ________________________

тип (категория) вагона _____________________________________________

утерян бесплатный служебный разовый билет формы _______ пассажира

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пассажира)

по которому следовало ___________ лиц, в том числе __________________

________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества лиц, вписанных в билет)

________________________________________________________________

Билет выписан от ст. ________________ до ст. ________________________

Поездка совершалась по компостеру «туда» и «обратно» ________________

Пассажир ____________________ работает ___________________________

(ф.и.о.) (должность, место работы)

________________________________________________________________

Домашний адрес и паспортные данные пассажира _____________________

________________________________________________________________

Один экземпляр акта вручен пассажиру ______________________________

для оформления проездных документов на дальнейшую поездку в соответствии

с пар. 28 Тарифного руководства № 5 издания 1986 г.

Подписи: Начальник поезда ________________________________

Проводник вагона ________________________________

Пассажир __________________________________________

Штемпель станции

Приложение № ___

А К Т

о сдаче больного пассажира работникам медпункта станции

«____»__________ 200_ г.

Поезд № _________________________________________________________

Сообщения ______________________________________________________

Пункт и дорога формирования ______________________________________

_________________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся ___________________________________________

(фамилии, имена, отчество, должности)

_________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что с поезда № _______________________

сообщения _____________________ из вагона № _______________________

(купейн., плацкартн.)

_________________________________________________________________

по станции ___________________ снят больной пассажир _______________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

и передан работникам медпункта станции _____________________________

по подозрению на _________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

ручная кладь больного передана _____________________________________

Копия акта вручена врачу (фельдшеру) ст. ____________________________

_________________________________________________________________

(ф., и., о. медработника)

Подписи: Начальник поезда ____________________________

Проводник вагона ____________________________

Врач _______________________________________

Штемпель

станции

Приложение №

А К Т

о расходовании белья при неожиданных родах пассажирки

«____»____________200_ г.

Поезд № ________________________________________________________

Сообщения ______________________________________________________

Пункт и дорога формирования ______________________________________

Мы, нижеподписавшиеся __________________________________________

(фамилии, имена, отчество, должности)

________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что при принятии родов у пассажирки ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пассажирки)

________________________________________________________________

следовавшей в поезде № _____ в вагоне № ____ были использованы

следующие предметы из комплектов постельного и другого белья вагона:

Простыни _____ шт., полотенца ____ шт., другие предметы _____________

Пассажирка _______________________ снята работниками медицинского

пункта станции ___________________________________________________

Проездные документы и ручная кладь переданы вместе с пассажиркой.

Подписи: Начальник поезда _______________________________

Проводник вагона _______________________________

Пассажирка (указать ее адрес) ____________________

_______________________________________________

Медицинский работник

станции высадки ________________________________

Штемпель

станции

А К Т

о замене неисправного вагона исправным,

принадлежащим

железной дороге

«____»__________200_ г.

Поезд № ________________________________________________________

Сообщения ______________________________________________________

Пункт и дорога формирования ______________________________________

Мы, нижеподписавшиеся __________________________________________

(фамилии, имена, отчество, должности)

________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что ______ от поезда № ________________

(дата)

сообщения __________________ по станции __________________________

отцеплен вагон № _____ категории (типа) ____________________________

взамен неисправного был предоставлен вагон № ______________________

приписки ___________________ железной дороги вышеоплачиваемой

категории.

Пассажирам: проездные документы №№ _____________________________

________________________________________________________________

приведены во вновь прицепленный вагон № ________ из отцепленного

вагона № ___________ безденежно выдано ________ комплектов постельного

белья.

Подписи: Начальник поезда _______________________________________

Начальник станции

прицепки ______________________________________________

Проводники вагонов ____________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Штемпель станции

отцепки вагона

Приложение № __

Место углового

штампа организации

(предприятия) Только для органов

ж.д.транспорта Госстраха

А К Т

о несчастном случае с застрахованным пассажиром

на железнодорожном транспорте

1.Гр. ___________________________________________________________

(ф., и., о. застрахованного пассажира)

являясь пассажиром поезда № _____ сообщения _______________________

следовал(а) по ж.д. билету серии __________ № __________________

«____» _________________200 г. в час. ______ мин. ________.

Получил(а) травму (погиб) на станции (в поезде) ______________________

(наименование станции, участка)

при следующих обстоятельствах ____________________________________

________________________________________________________________

(во время следования поезда, после объявления посадки, при посадке

________________________________________________________________

в поезд, выходе из вагона, падения под поезд и др.)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2. Расследование обстоятельств несчастного случая велось ______________

________________________________________________________________

(наименование следственного органа)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3. Кем оказана первая медицинская помощь и куда направлен пострадавший пассажир ___________________________________________

(наименование медицинского учреждения и его адрес)

________________________________________________________________

Акт составлен в _______час. _________ мин. «____»_______200_ г.

Подписи

М.П.

Дата добавления: 2015-07-08