Рак прямой кишки

Из всех новообразований прямой кишки рак встречается наи­более часто. Болеют раком прямой кишки лица любого возраста, однако чаще всего от 40 до 60 лет.

В зависимости от его локализации различают анальный рак, рак ампулы прямой кишки и проксимального ее отдела.

Факторы риска. Причина, вызывающая развитие рака толстой кишки, неизвестна.

а. Диета - высокое содержание в рационе мяса (особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоря­ет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены.

б. Генетические факторы.

в. Прочие факторы риска

(1) Язвенный колит.

(2) Болезнь Крона.

(З) Рак, аденома толстой кишки в анамнезе.

(4) Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.

(5) Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.

(6) Синдромы семейного рака.

(7) Иммунодефициты.

Международная клиническая и гистопатологическая класси­фикация злокачественных опухолей прямой кишки:

Т1— опухоль занимает '/з окружности просвета и не инфильтрирующая мышечный слой;

Т2— опухоль, занимающая более '/з, но не более половины дли­ны прямой кишки или окружности прямой кишки или ин­фильтрирующая мышечный слой, но не вызывающая огра­ничения смещаемости кишки;

Т3— опухоль, занимающая более половины длины или окружно­сти прямой кишки или вызывающая ограничение смещаемости, но не распространяющаяся на соседние структуры;

Т4— опухоль, распространяющаяся на соседние структуры.

N0 — регионарные лимфоузлы не поражены;

N1 — поражены лимфоузлы брыжейки;

N2 — поражены парааортальные лимфоузлы;

N3 — поражены поддиафрагмальные лимфоузлы.

Мо— нет признаков отдаленных метастазов;

М1— имеются отдаленные метастазы.

Р — гистопатологические категории (определяемые после опе­рации).

Р1— рак, инфильтрирующий только слизистую прямой кишки;

Р2 - рак инфильтрирующий подслизистый слой, но не захваты­вающий мышечную оболочку;

Р3 - рак, инфильтрирующий мышечную, но не инфильтрирую­щий субсерозную оболочку;

Р4— рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы.

С — гистопатологическое деление (по степени злокачествен­ности).

С1— аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки клеток;

С2— аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток;

С3— анапластическая карцинома.

Пути метастазирования.

1. Лимфогенное метастазирование.

2. Гематогенное метастазирование.

3. Имплантационные метастазы.

Излюбленная локализация метастазов — левая доля печени, забрюшинная клетчатка, мозг, легкие и ко­сти.

Клиническое течение рака прямой кишки разнообразно, оно зависит от локализации опухоли, стадии ее развития, степени злокачественности, наличия или отсутствия изъязвления. Клинические синдромы при раке толстой кишки (А. М. Ганичкин).

1. Функциональные признаки без кишечных рас­стройств. 2. Кишечные расстройства: запоры, поносы, гние­ние. 3. Нарушение кишечной проходимости. 4. Патологические выделения. 5. Нарушение общего состояния.

В начальном периоде заболевания независимо от локализа­ции рака в прямой кишке симптомы могут отсутствовать.К первым, наиболее характерным признакам рака прямой кишки относятся неприятные ощущения в области заднего про­хода и крестца, тенезмы, запоры, чередующиеся с поносами, ту­пая боль при дефекации, выделение крови и слизи (иногда крови и гноя). Если наступает изъязвление рака заднего прохода, то выде­ляется кровь. Как признак развивающегося стеноза обращает на себя внимание лентовидная форма кала. При изъязвляющейся форме рака наступает выраженная анемизация больных, бледно-жел­тушная окраска кожи. Появляются постоянные сильные боли в области малого таза и крестца, а иногда и дизурические явления при прорастании опухоли в клетчатку таза или соседние орга­ны — предстательную железу, мочеиспускательный канал и т. д. В некоторых случаях высоко расположенный рак прямой кишки может дать картину острой кишечной непроходимости.

Методы диагностики рака толстой кишки.

а. Ректальное исследование наиболее информативно при раке прямой кишки. Паль­цевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер её роста, связь со смежными органами. При пальцевом исследовании, в тех случаях, когда рак пря­мой кишки доступен, обнаруживают образование плотной кон­систенции, особенно у основания и краев, изъязвления с валикообразно утолщенными и уплотненными краями. При высоко расположенных стенозирующих раках отмечают резкое расши­рение пустой ампулы. В некоторых случаях определяют инфиль­трацию стенки прямой кишки без четких границ, следы крови или кровянисто-гнойные выделения на пальце.

б. Рентгенологическое исследование (ирригоскопия, двойное контрастирование) позволяет установить локализацию, протяжённость опухоли и её размеры. При раке выявляются следующие признаки: ригидность стенки прямой кишки и сужение ее просвета, отсут­ствие складок слизистой, дефекты заполнения с неровными и нечеткими контурами, расширение кишки выше места сужения, отсутствие в пораженном участке перистальтических движений.

в. Эндоскопия с биопсией:

(1) Ректороманоскопия,

(2) Колоноскопия.

Эти исследования уточняют локализацию опухоли толстой кишки, гистологическое заключение устанавливает её морфологию. Типичный рак прямой кишки дает следующую картину: края раковой опухоли темно-красного цве­та, выворочены, нависают над более бледной слизистой оболоч­кой, при прикосновении отмечается легкая кровоточивость ткани прямой кишки.

г. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).

д. КТ, УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся отдалённых метастазов в этот орган.

е. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентге­нография органов брюшной полости.

ж. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.

з. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить гваяковую пробу на скрытую кровь в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.

и. Определение КЭАг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.

Дифференциальный диагноз рака прямой кишки необходимо проводить со следующими заболеваниями: геморроем, ту­беркулезной язвой перианальной кожи и анального канала, сифилисом и полипами прямой кишки, доброкачественными опухолями, отграниченными инфильтративными парапроктитами, хроническими прямокишечными свищами, хроническими трещи­нами заднего прохода с каллезными краями и плотным основа­нием, хроническим язвенным проктитом, хроническими ректовагинальными свищами.

Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки — метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдалённых метастазов выполняют радикальную опе­рацию — удаление поражённых отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.

А. Н. Рыжих и Л. М. Нисневич оперативные вмешательства на прямой кишке по поводу рака делят на три группы:

1) паллиативные операции, цель которых выведение наружу каловых масс путем наложения калового свища (anus ргаеtег naturalis), при этом опухоль остаётся нетронутой;

2) консервативные операции — удаление основного опухоле­вого очага (эти операции недостаточно радикальны);

3) операции, при которых полно и широко удаляют как ос­новной опухолевидный очаг, так и вовлеченные в процесс лимфа­тические узлы.

Виды операций при раке прямой кишки

(1) При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).

(2) Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.

(а) Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.

(б) Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.

(в) При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполня­ют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухо­ли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.

Комбинированное лечение: дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает её метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства.

Прогноз. Общая 10-летняя выживаемость составляет 45%, и за последние годы суще­ственно не изменилась. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: рас­пространённость опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомичес­кое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование.

Рецидив опухоли толстой кишки

а. Определение содержания КЭАг — метод диагностики рецидива колоректального рака. Титр КЭАг определяют каждые 3 мес в течение первых 2 лет после операции. При стойком повышении содержания КЭАг необходимо провести обследование больного на наличие метастазов.

б. Рецидивы рака толстой кишки часто вызывают интенсивные боли, приводят к истощению больного и очень трудно поддаются лечению.

Операция при рецидиве опухоли толстой кишки обычно носит паллиативный характер и направлена на устранение осложнений (кишечная непроходимость). Положительный эффект от химиотерапии остаётся под сомнением.

Контрольные вопросы по изучаемой теме.

1. Клиническая картина геморроидального кровотечения.

2. Клиническая картина острого и хронического парапроктита.

3. Дифференциальная диагностика кровотечения из прямой кишки: геморрой, полипы, рак прямой кишки и вышележащих отделов толстой кишки, хронический язвенный проктит, трещина заднего прохода и др.

4. Дифференциальная диагностика рака прямой кишки со следующими заболеваниями: геморроем, сифилисом и полипами прямой кишки, доброкачественными опухолями, туберкулёзной язвой перианальной кожи и анального канала.

5. Методы диагностики, применяемые при подозрении на рак прямой кишки.

6. Место эндоскопии в диагностике причины и характера кровотечения из прямой кишки.

7. Консервативные методы лечения геморроя.

8. Методы лечения парапроктита.

9. Оперативное лечение при раке прямой кишки.

10. Диагностика и лечение послеоперационных осложнений при операциях на прямой кишке.

11. Диагностический алгоритм при кровотечении из прямой кишки.

12. Основные причины неудачных результатов хирургического лечения свищей прямой кишки.

13. Методы профилактики свищей прямой кишки.

14. Виды операций при раке прямой кишки.

15. Факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки.

Ситуационные задачи:

1. Больной обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на периодическое выделение алой крови при дефекации, увеличение геморроидальных узлов.

Ваш предположительный диагноз?

План обследования.

Тактика в лечении.

2. Больной Н. 50 лет обратился к хирургу, предъявляет жалобы на слабость, выделение из заднего прохода слизи, гноя и крови, запоры. Такое состояние продолжается около 6 месяцев.

Сформулируйте предварительный диагноз.

Какие дополнительные методы исследования

необходимы для уточнения диагноза.

Выбор метода лечения.

3. Больной С. 58 лет, поступил в клинику через 6 суток с момента заболевания с жалобами на неотхождение стула и газов, схваткообразные боли по всему животу, тошноту. Из анамнеза установлено, что 6 суток нет стула, 4 суток назад перестали отходить газы и появились схваткообразные боли. В течение последних 5 месяцев беспокоит слабость, запоры, похудел на 10 кг.

Объективно: Состояние больного тяжелое. Бледность кожных покровов. Пульс 86 ударов в 1 минуту, ритмичен. А/Д – 140 и 80 мм рт ст. Жажда, сухость во рту Язык сухой, обложен. Живот вздут мягкий и болезненный по всему животу. Печень и селезенка не пальпируются. Перистальтика ослаблена. Перитонеальных знаков нет. При исследовании прямой кишки определяется плотное бугристое болезненное образование.

Решение: Сформулируйте диагноз.

Какие дополнительные методы

исследования, позволяют уточнить диагноз.

Укажите очередность этапов лечения больного и

комплекс мероприятий на каждом этапе.

4. При обследовании в поликлинике хирург выявил у больного повышение температуры, боли при дефекации, наличие припухлости с гиперемией кожи на промежности. Давность заболевания – 3 суток.

Ваш предположительный диагноз?

План обследования.

Тактика в лечении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хирургические и урологические болезни. Агрессивные и медикаментозные методы лечения. (избранные лекции) // Глыбочко П.В. с соавт. Саратов, 2004г.

2. Неотложная хирургия. // Под ред. Чернова В.Н. Ростов-на-Дону, 2002г.

3. Неотложная абдоминальная хирургия // Гринберг А.А., Москва, 2000г.

4. Клиническая хирургия. Справочное руководство для врачей. Под редакцией Ю.М. Панцырева // М. – Медицина. – 1988. – 620 С.

5. Савельев В.С. и соавторы. 50 лекций по хирургии // М. – Триада-Х. - 2004.- 752 С.

6. Хирургия. // Под ред. Лопухина Ю.М., Савельева В.С. Москва, 1997г.

Дата добавления: 2015-07-10