Эталон задачи № 18

Мальчик Ц., 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

Диагноз: Неревматический кардит приобретенный, предположительно

вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, тяжелый,

острое течение, СН IIБ ст., ФК III по NYHA.

Диагноз поставлен на основании а) жалоб на рвоту, потерю массы тела,

влажный кашель; б) данные анамнеза болезни – в возрасте 11,5 мес. Перенес

ОРВИ с катаральными явлениями, жидким стулом, болями в животе,

субфебрилитетом; через 2-3 недели появились утомляемость во время игр,

одышка. Симптомы нарастали – влажный кашель ночью, рвота, потеря веса,

бледность кожи при нормальной температуре; в) объективные данные:

тяжелое состояние, кожа бледная, область сердца – небольшой сердечный

горб, разлитой верхушечный толчок, значительно расширена левая граница сердца, тахикардия, тоны сердца приглушены, особенно I тон, на верхушке

негрубый систолический шум, симптомы сердечной недостаточности:

одышка 44 в минуту, в нижних отделах легких единичные влажные хрипы,

увеличение печени, селезенки; г) в дополнительных методах обследования –

клинич. ан. крови – небольшой нейтрофилез, на ЭКГ – признаки левограммы,

перегрузки левого предсердия и левого желудочка, на R-грамме КТИ – 60 %

(2 степень увеличения), на ЭхоКС – увеличение левых полостей, снижение

сократительной способности миокарда ЛЖ (фракция изгнания 40 %).

2. Оцените представленные результаты обследования. Оценка

проведенных обследований приведена в обосновании диагноза.

3. Какие еще обследования хотели бы Вы провести ребенку?

Какой биохимический показатель крови надо определить для под-тверждения диагноза? Дополнительные методы обследования: Б/х ан.

крови: протеинограмма, серомукоид, проба Вельтмана, тимоловая, СРБ,

АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ1-2 фракции

,, R-графия грудной клетки (левый бок с

контрастированием пощевода), ан. мочи, измерение диуреза. Ферменты КФК,

ЛДГ подтверждают диагноз.

4. Проведите дифференциальный диагноз. Дифференцировать с

ВПС с обогащением малого круга. Признаки ВПС могли бы проявиться с

рождения, и при такой тяжелой СН порок протекал бы тяжело, проявился

рано. Характер шума, приглушенные тоны, особенно I тон, не характерны

для ВПС. На ДопплерЭхоКС при ВПС выявлены были бы патологические

потоки. Врожденный кардит достоверен, если симптомы патологии

проявляются внутриутробно или в роддоме; вероятный – если симптомы

появляются в первые месяцы жизни без предшествующего интеркуррентного

заболевания. Больной развивался до 11,5 мес. по возрасту.

5. Окажите неотложную помощь в случае развития отека

легких. В случае развития отека легких:

а) Положение ребенка с возвышенным головным концом.

б) Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (удалить

слизь электроотсосом, грушей).

в) Ингаляции увлажненного кислорода 70%, пропущенного через 33%

спирт по 15-20 минут.

г) Раствор лазикса 1% - 1,2 мл в/в

д) Раствор преднизолона 3% - 1 мл (30 мг) в/в струйно.

е) Раствор седуксена 0,5 % - 0,7 мл в/м.

ж) При сохраняющемся низком сердечном выбросе – добутамин (в

палате интенсивной терапии) титровано 60 мкг/мин (5 мкг/кг/мин) в

физиологическом растворе.

з)При отсутствии эффекта и угрозе остановки сердца – ИВЛ.

и) После купирования отека легких и стабилизации гемодинамики –

сердечные гликозиды в поддерживающей дозе (0,01 мг/кг) с последующим

назначением ингибиторов АПФ (капотен 0,5 мг/кг в 3 приема) и

антогонистов альдостерона (3 мг/кг).

Дата добавления: 2015-07-10