Заявление о регистрации по месту пребывания

Форма № 1

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

В орган регистрационного учета ТП Виноградово ОУФМС России по Московской области

в Воскресенском районе

от Ивановой Татьяны Петровны, 01.01.1963 г.р.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Прибыл(а) из

г. Москвы, ул. Вавилова, дом 5, корп. 2, кв. 110

(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))

Законный представитель

(заполняется при регистрации лиц, не достигших 14 летнего возраста,

(указать: отец, мать, опекун, попечитель,

и недееспособных).

Ф.И.О., паспортные данные)

Прошу зарегистрировать по месту пребывания с «

»

апреля

г.

по «

»

июля

г.

Жилое помещение предоставлено Ивановым Петром Петровичем

(Ф.И.О. лица,предоставившего помещение)

Основание заявление собственника

(документ, являющийся основанием для временного проживания)

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д. п. Виноградово

ул.	Центральная	дом		корпус		квартира		.
Документ, удостоверяющий личность: вид	паспорт	серия		№

выдан	ПВУ ГУВД г. Москвы	Код	000-000
(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи	«		»		февраля			г.
Cвидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить по почте выдать на руки Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)	подпись

Дата

«

»

апреля

г.

Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись лица, предоставившего жилое помещение подпись

Документ, удостоверяющий его личность: вид

паспорт

серия

№

выдан	ТП Виноградово ОУЫМС России по Московской области в Воскресенском районе	Код	000-000
(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи

«

»

декабря

г.

Подпись заявителя и лица, предоставившего жилое помещение, заверяю

		«		»				г.
(подпись и Ф.И.О. должностного лица)	М.П.

Принятое решение

«

»

г.

(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания № ________________________

Дата добавления: 2015-11-04