Современные модели взаимо­отношения врача и больного

СОВРЕМЕННЫЕ МОДЕЛИ ВЗАИМО­ОТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО

Различают на современном этапе развития общества и медицины несколько моделей взаимоотношений врача и больного. Так, в частности, предлагается выделять патерналистскую, инженерную, контрактную и коллегиальную модели.

Название «патерналистская» происходит отслова патер – отец. Эта форма взаимоотношений имеет в виду некую отеческую заботу врача о больном, напоминающую отношения отца к сыну.

При данной модели пациент как бы вверяет себя врачу и тот уже решает, как его обследовать, какое ему назначить лечение, что ему рекомендовать для профилактики, причем, по возможности все рекомендации должны быть достаточно четкими, как бы безальтернативными.

Сторонники этой модели исходят из традиционного, выработанного за века врачебной деятельности положения о том, что врач лучше, чем больной, знает, что полезнее для его здоровья. Как больного обследовать, как лечить, что будет полезным, а что вредным для его здоровья – решает врач и только врач. Считается, что мнение больного, как правило, не существенно, поскольку пациент не обладает знаниями о состоянии своего организма, о болезни, о степени ее опасности, не разбирается в вопросах лечения, не может выбрать рациональный метод из многих существующих и т. д. По мнению сторонников данной модели, вмешательство пациента в такой ситуации может оказаться вредным для его же здоровья.

Оппоненты патерналистской модели - ряд ученых-медиков и философы, особенно за рубежом, считают, что в ней имеется возможность для ущемления прав человека самому свободно определять свою судьбу, интересов пациента как личности, которая самостоятельно и свободно принимает важные жизненные решения. Считается, что при патерналистской модели между врачом и пациентом возникает как бы положение начальника и подчиненного, что врач монополизирует право на принятие решений.

Думается, что в оценке патерналистской модели врачевания имеет место значительная доля драматизации ситуации, приписывание больному некого комплекса неполноценности. Если принять такую позицию, все мы должны чувствовать себя оскорбленными всякий раз, когда обращаемся к мастеру за починкой нашей машины или, скажем, магнитофона. Ведь и здесь мастер игнорирует нас, и производит ремонт, вовсе не спрашивая нашего совета. Разумеется, в этом случае объектом воздействия являемся не мы сами, но, все же, нельзя не видеть, что здесь есть определенная схожесть ситуаций.

Оппоненты патерналистской модели усматривают в ней и другую опасность - опасность предпочтения врачом своих личных и корпоративных интересов интересам больного. Для исключения подобного явления, считают они, врач должен быть честным и бескорыстным человеком, у него не должно быть никаких личных или корпоративных интересов при применении методов диагностики, лечения, реабилитации. Все это должно вытекать только из интересов больного. А это положение нередко не соответствует современной действительности.

К сожалению, в наш век исключить подобные явления представляется затруднительным. Однако возникает вопрос: больше ли в патерналистской модели опасность такого деяния, чем в других, в том числе и в предлагаемой взамен контрактной модели или модели информированного согласия? Едва ли.

Модель, называемая сегодня патерналистской, работает в медицине много веков и от нее едва ли можно отмахнуться или отказаться в одночасье. Как пишет профессор Р. Артамонов «…патернализм в отношении к больному у отечественных врачей в крови. Впитан с молоком наших alma mater. Так воспитаны. Генотип такой. Жалостлив наш отечественный эскулап. Нацелен на исцеление больного…».

Кстати, он впитан в кровь не только врачей. Он крепко впитан в психологию наших пациентов. Я многократно пытался и пытаюсь ныне говорить им о новых направлениях в этике, информированном согласии, о существующих методах обследования и лечения, и спрашивать какой из них они бы предпочли и, кроме удивленного взгляда и фразы: «Ну, доктор, вы же лучше нас знаете, как все это делать, чтобы мне было лучше» ни разу не услышал.

Наверное, не зря патерналистская модель работает в медицине уже многие века, и большинство наших пациентов и на сегодня воспринимают патерналистское отношение врача к себе как наиболее адекватное. Как, наверное, не зря сказал в своем выступлении на Совещании экспертов ЮНЕСКО по биоэтике в Москве в январе 2005 года проф.А.Я. Иванюшкин, давно занимающийся вопросами этики врача: «Патерналистская модель будет еще долго господствовать в умах наших врачей и эволюция перехода на другие модели растянется на многие годы»

Второй современной моделью взаимоотношений врача и больного считается так называемая инженерная модель.

При этой форме взаимоотношения врача и больного складываются примерно так, как это происходит при исправлении машины инженером. Болезнь определяется как «поломка» механизма и врач рассматривается как инженер или механик, чинящий эту машину. Любому человеку ясно, что инженерная модель таит в себе опасность такого отношения врача к больному, когда последний будет рассматриваться не как человек, не как личность, а как предмет, который надо отремонтировать, исправить.

В наше время инженерная модель имеет под собой солидную научную базу. Она обязана своему появлению невиданным ранее достижениям медицины и высоких технологий в последнюю четверть ХХ столетия. Достижения научной медицины, действительно, очень велики. Поставлены на поток пересадки человеку чужого сердца, почек, печени, легких и других органов. Полным ходом идет разработка способов выращивания различных человеческих органов – сосудов, кожи, мочевого пузыря, различных клеток (нервных, поджелудочной железы и др.), которые смогут заменить погибшие такие же клетки организма человека. В медицинские и общественные ворота стучат пересадки органов животных больным людям. Аортокоронарное шунтирование и расширение суженных сосудов при помощи так называемого стентирования спасает жизнь сотням тысяч обреченных ранее людей. По методу профессора Илизарова возможно удлинение конечностей почти на любую длину. В ушную раковину можно ввести электронное устройство, называемое микрочипом, которое возвращает людям потерянный слух. Микрочип, вживляемый слепому человеку в глаз, позволяет тому различать лица и крупный шрифт. Так называемый MariChip, имплантированный в любой уголок человеческого тела и не приносящий его владельцу никаких неудобств, содержит всю информацию о данном человеке - от фамилии, имени, отчества, страхового полиса, кредитной карточки до состояния его здоровья, групп крови и т.д., и т.п. – тысячу сведений. Если сюда добавить ставшие обыденностью диагностические чудо томографы, пришивание отторгнутых от тела частей и т. д., и т. п., можно видеть, что основы для инженерной модели взаимоотношений врача и больного сегодня достаточно весомы. В целом ряде случаев больного человека можно молча «починить» почти как машину.

Такая вот «модель». За фейерверком технических достижений исчез самый главный объект медицины – страдающий человек. Доктору некогда. Он молча смотрит сквозь страдальца, выписывает тому бумажки или отправляет на операционный стол и бежит дальше.

Представляется, что инженерная модель в нашей стране едва ли может быть принята как основная модель взаимоотношений врача и больного по целому ряду причин. Во-первых, круг заболеваний, которых можно вылечить с помощью новейших достижений медицины и новых технологий слишком узок и не охватывает большинства медицинских проблем. Во-вторых, человек слишком «духовное» существо, чтобы он на ура принял такие взаимоотношения и такое лечение. В 1977 году в Польше при помощи анкет было опрошено 3200 человек. Им был задан вопрос: «У какого врача Вы хотели бы лечиться – у очень эрудированного, но мало сердечного или менее умелого, но более сердечного?». Подавляющее большинство больных выбрало более сердечного. Разумеется, и у сердечного врача профессионализм не должен уходить на задний план, ибо профессионализм сам по себе есть гуманизм.

Образное высказывание по отношению к техническим достижениям в медицине, к инженерной модели врачевания, к ее возможностям, но и к ее недостаткам, оставил нам известный французский летчик и писатель Антуан де Сент–Экзюпери: «Я верю, настанет день, когда неизвестно чем больной отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одну на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной единственной пилюлей. И все-таки, случись мне заболеть, я обращусь к старому сельскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаз, пощупает пульс и живот, выслушает мои легкие, затем кашлянет, почешет бороду и улыбнется мне, чтобы лучше утолить мою боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью».

Кроме того, данная модель взаимоотношений врача и больного таит в себе гораздо большую опасность действия врача в собственных или корпоративных интересах, чем в интересах больного. Это и предложение с корыстными индивидуальными или корпоративными целями не очень нужных, но дорогостоящих методов обследования и дорогих лекарств; дорогих и не очень показанных оперативных вмешательств и многое другое. Разве не аморально это – предлагать сегодняшним малообеспеченным гражданам нашей страны анализы, лекарства и операции, зная, что польза от них очень и очень сомнительна?

Тем не менее, опасность использования инженерной модели в своих корыстных целях рядом наших врачей или коллективов не исключена. Ныне у нас в спешном порядке внедряется платная, частная медицина. Многие государственные медицинские учреждения поставлены перед необходимостью самим изыскивать средства на свое выживание. Моральный климат на улицах наших городов и сел, в нашем обществе как никогда соответствует словам Грибоедова: «Где, укажите нам, отечества отцы, Которых мы должны принять за образцы? Не эти ли грабительством богаты, Защиту от суда в чинах нашли, в родстве». Врач – продукт общества и ему не дано ни выпрыгнуть, ни перепрыгнуть через него. Каково общество таков и врач. Действия в угоду личной и корпоративной выгоде в такой ситуации могут стать скорее правилом, чем исключением. Давно известно это - там, где дело пахнет личной выгодой, мораль всегда дремлет или крепко спит. Как писал Ф.Энгельс «нет такого преступления, на которое пойдет капиталист, если видно, что прибыль будет превышать 30%» Вставка!!!!

При инженерной модели мнение самого больного о диагнозе и лечении играет еще меньшую роль, чем при патерналистской.

По принципу коммодифицированной медицины может работать еще одна модель взаимоотношений врача и больного - так называемая контрактная (А.Кампбелл и соавт.,2004). По мысли авторов при этой модели слово пациент нужно заменить словом «клиент» так как «отношения в медицине в действительности являются формой «контракта» и действовать здесь следует как бы по контракту. «Пациенту он может помочь продумать до конца последствия избранного курса лечения, разделить ответственность за принимаемые решения о защите его здоровья, знать, чего конкретно следует ожидать от данного доктора, и предпринять соответствующие действия при несоблюдении контрактных обязательств».

Однако сами авторы считают, что контрактная модель не лишена недостатков. Во-первых, слово «клиент» также означает «человек, находящийся под покровительством старшего», то есть вновь возвращает пациента к патерналистской модели, Во-вторых, авторы справедливо отмечают, что больной человек относительно редко бывает в состоянии вести переговоры о надлежащем курсе лечения подобно тому, как он ведет переговоры о коммерческом контракте. Болезнь зачастую снижает способность больного к оценке различных альтернатив, а также объективному восприятию ситуации с учетом всех деталей.

Взаимоотношения врача и больного всегда должны строиться на доверии и никаким контрактом нельзя во всех случаях защитить права пациента.

Одной из наиболее восхваляемых и рекомендуемых в наше время моделей взаимоотношений врача и пациента является модель коллегиальная (или, как ее еще называют, модель информированного согласия). По мысли авторов этой модели, предлагается строить взаимоотношения врача и больного по типу отношения коллег друг к другу, почему данную модель и называют коллегиальной. Имеется в виду, что в этом случае врач и больной выступают как равноправные личности. Считается, что врач, информируя больного о его болезни, и получая от него согласие на вмешательство, преследует цель привлечения больного к активной борьбе с болезнью. Кроме того, информированное согласие будто бы делит бремя ответственности за процедурные моменты обследования и лечения между врачом и больным. Больной в этом случае, как бы более осознанно идет на всякие процедуры, более осознанно выполняет назначения, вследствие чего повышается и качество обследования, и качество лечения.

Модель информированного согласия требует от врача, чтобы все вопросы обследования и лечения решались лишь на основе представления больному детальной информации об этих методах, и его согласия на их проведение. Здесь будто бы могут быть соблюдены такие фундаментальные ценности, как честность и справедливость, создана обстановка сотрудничества врача и пациента, пациент может принимать обдуманное решение о своем обследовании и лечении. Информирование больного должно ставить целью участие пациента в выборе, обеспечение его интересов, а не интересов врача. Но, так ли это на самом деле? Неужели же, действительно, при любом информировании больного, он может лучше, чем врач решить какой из методов диагностики и лечения ему подходит больше?

Только люди или не имеющие врачебного образования или не сталкивающиеся с больными изо дня в день, не анализирующие психологию больного человека могут думать, что согласование всех вопросов диагностики и лечения с больным всегда и в любой ситуации может принести пользу. Кроме того, едва ли можно признать наилучшим попытку навязать всем нациям, разным культурам какую либо одну определенную модель взаимоотношений между врачами и пациентами, без учета этнокультурного фона, менталитета, традиций. Все-таки в разных странах люди поклоняются разным богам и видят в жизни совсем иные ценности. И сегодня люди, которые говорят, что они-то знают, в какую сторону надлежит идти, а все прочие нет, очень опасны для самой этики…

Возможно, что в странах запада пациент очень эрудирован, он хочет и может вмешиваться в процесс диагностики и лечения и там, врачу надо опираться на его мнение. Однако в наших условиях, вмешательство больного в процесс диагностики и лечения не может дать ему особых благ. Ну, не может он, как его не просвещай, разобраться во всех сложностях и тонкостях процесса обследования и лечения. Не механическое и не простое это дело, как, возможно, кажется иным профессорам-теоретикам, берущимся устанавливать категорично однотипные законы биомедицинской этики для всех.

Об этом, в конечном итоге вынуждены говорить и сами сторонники модели информированного согласия. Так, те же А.Кемпбелл и соавторы пишут: « Сколько бы усилий не предпринимал доктор для информирования пациента, только медицински подготовленный человек в состоянии оценить неопределенности и сложности множества возможных вариантов лечения..». И «таким образом, хотя старая патерналистская установка, когда пациентов держали в полном неведении, должна быть отвергнута, и впредь будет возникать немало ситуаций, когда способность именно доктора делать правильный выбор лечения остается решающим фактором. Акцент на получение согласия, когда оно необходимо и возможно, не отменяет потребности в профессии, которая будет действовать «во благо пациента».

Здесь нельзя не коснуться ряда особенностей, связанных с вмешательством в эти вопросы современных правовых положений. Дело в том, что, как об этом говорилось выше, в последние десятилетия вопросы обследования, лечения, информированного согласия больного и др. в России из области этической перешли в правовую область. Это отражено в принятии по ним ряда законодательств.

Видимо, юридические органы признали, что в связке «врач-больной» возникли правоотношения. Здесь с одной стороны выступают врач или все медицинские работники, а с другой больной. По закону, медицинское учреждение в лице всех работников, участвующих в этом процессе обязано, используя достижения научной и практической медицины, необходимую медицинскую технику, специальные знания и опыт работников, находящихся в этом учреждении в трудовых (служебных) связях, произвести необходимые действия по обследованию пациентов, установлению правильного диагноза и проведению надлежащего лечения. Это и было отражено в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан», что иллюстрируется приводимыми ниже данными.

Статья 30. «Права пациента» (приводится в несколько сокращенном виде И.Ш.).

«При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;

8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи» Статья 31 называется «Право граждан на информацию о состоянии здоровья» и гласит: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли (выделено мной. И.Ш). В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов (выделено мной. И.Ш). По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, отражающаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ».

Статья 32 носит название «Согласие на медицинское вмешательство» и в ней написано: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина (выделено мной. И.Ш).

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач, с последующем уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей. Из всего сказанного вытекает, что в обыденной врачебной практике врачу необходимо придерживаться статьи закона об информированном согласии больного в вопросах его обследования и лечения, его болезни, о его состоянии в целом. В вопросе же возможности трагического исхода болезни, проблемы неизлечимых больных есть сомнение в необходимости информировать больного человека. Здесь нужен дифференцированный подход. Есть больные кого можно информировать, а есть такие, которым нельзя сообщать правду. И даже там, где правда сообщается, нужно делать это по возможности деликатнее, не спеша. Нельзя, как говорится «резать правду-матку в глаза». Самой лучшей является тактика продвижения вперед при помощи малых побед, сообщения правды малыми порциями, по чайной ложке.

ВЫВОДЫ. 1. Модель взаимоотношений врача и больного, называемая «патерналистской» сохраняется в нашей стране и поныне и имеет множество положительных аспектов.

1. Так называемая «инженерная» модель общения врача с больным имеет

целый ряд отрицательных сторон и не может быть рекомендована, как альтернатива патерналистской.

3. Контрактная модель также не лишена недостатков ее нельзя считать идеальной во взаимоотношениях врача и пациента.

4. Модель «информированного согласия», предлагаемая ныне как альтернативная патерналистской, по-видимому, имеет ряд положительных сторон, однако и она не может быть рекомендована как единственно возможная, так как содержит в себе возможность отрицательного воздействия на пациента.

5. Особо такая опасность выражена в случаях информирования больных о заболеваниях, опасных для их жизни. Врачебная практика полна наблюдений тяжкого травмирования такой «правдой» психики больного человека, с трагическим исходом в ряде случаев. Следовательно, это деяние нарушает фундаментальные принципы медицинской этики «делай добро» и «не навреди». В связи с этим в таких ситуациях предпочтительней отойти от информированного согласия и использовать святую «ложь во спасение».

6. Медаль информированного согласия должна быть использована при проведении обследования и лечения больного, объяснения сути болезни, прогноза и ряда других вопросов.

7. В настоящее время большинство вопросов взаимоотношений врача и пациента перешли в правовое русло, и роль этоса медицины в их решении стала не очень ясной.

Дата добавления: 2015-11-04