Заполняется врачом и сохраняется в учреждении охраны здоровья
СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Серия............ №......
ПЕРВИЧНЫЙ, ПРОДОЛЖЕНИЕ СПРАВКИ № ........
..........................
(фамилия врача)
..........................................................
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)
№ медицинской карты.......
...........................
(подпись получателя)
.................. ……………………………………………………………
(место работы: название предприятия, учреждения, организации)
Выдан................................ 20.......... г.
(число, месяц)
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Е Р Е Ж Д Е Н И Я
Справка о временной нетрудоспособности № __________
Первичная, продолжение справки № ___________
(необходимое подчеркнуть)
Торезская центральная городская больница г. Торез, микрорайон-4
(наименование и месторасположения учреждения здравоохранения)
Печать учреждения
Выдана _____________________________________________________________ 20____________г.
(число, месяц)
М
Ж
__________________________________________________________________(возраст)_______________
(ФИО)
___________________________________________________________________________________________ (место работы, название предприятий, учреждения, организации)
Шифр
МКБ –
Диагноз первичный:
Диагноз заключительный:
Причина нетрудоспособности: заболевание общее – 1, профессиональное и его последствия – 2, последствия аварии на ЧАЭС – 3, несчастный случай на производстве и его последствия – 4, непроизводственные травмы – 5, контакт с больными на инфекционные заболевания и бактерионосительство – 6, санаторно – курортное лечение – 7, беременность и роды – 8, ортопедическое протезирование – 9, уход (возраст) ___________________________ - 10.
Режим:____________________________
Отметка о нарушении режима:
_______________________________
Находился в стационаре
с_________ 20___г. по ________20___г.
Диагноз первичный
_______________________________
Диагноз вторичный
_______________________________
Выдачу справки разрешаю:
Подпись главного врача__________ м.п.
Подпись врача __________________
ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
С какого числа
До какого числа включительно
Должность
и фамилия врача
Подпись и печать врача
с __________________________
(число, месяц год)
по ___________________________
(словами число и месяц)
с __________________________
(число, месяц год)
__________________________
(словами число и месяц)
с __________________________
(число, месяц год)
__________________________
(словами число и месяц)
с __________________________
(число, месяц год)
__________________________
(словами число и месяц)
Приступить к работе:
с___________________________________ ________________________ печать
(словами число и месяц) (должность, фамилия) учреждения
Продолжает болеть _________________________ здравоохранения
(подпись врача)
ПРИМЕЧАНИЕ:
Заполняется врачом и сохраняется в учреждении охраны здоровья
СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Серия............ №......
ПЕРВИЧНЫЙ, ПРОДОЛЖЕНИЕ СПРАВКИ № ........
..........................
(фамилия врача)
..........................................................
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)
№ медицинской карты.......
...........................
(подпись получателя)
.................. ……………………………………………………………
(место работы: название предприятия, учреждения, организации)
Выдан................................ 20.......... г.
(число, месяц)
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Е Р Е Ж Д Е Н И Я
Справка о временной нетрудоспособности № __________
Первичная, продолжение справки № ___________
(необходимое подчеркнуть)
Торезская центральная городская больница г. Торез, микрорайон-4
(наименование и месторасположения учреждения здравоохранения)
Печать учреждения
Выдана _____________________________________________________________ 20____________г.
(число, месяц)
М
Ж
__________________________________________________________________(возраст)_______________
(ФИО)
___________________________________________________________________________________________ (место работы, название предприятий, учреждения, организации)
Шифр
МКБ –
Диагноз первичный:
Диагноз заключительный:
Причина нетрудоспособности: заболевание общее – 1, профессиональное и его последствия – 2, последствия аварии на ЧАЭС – 3, несчастный случай на производстве и его последствия – 4, непроизводственные травмы – 5, контакт с больными на инфекционные заболевания и бактерионосительство – 6, санаторно – курортное лечение – 7, беременность и роды – 8, ортопедическое протезирование – 9, уход (возраст) ___________________________ - 10.
Режим:____________________________
Отметка о нарушении режима:
_______________________________
Находился в стационаре
с_________ 20___г. по ________20___г.
Диагноз первичный
_______________________________
Диагноз вторичный
_______________________________
Выдачу справки разрешаю:
Подпись главного врача__________ м.п.
Подпись врача __________________
ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
С какого числа
До какого числа включительно
Должность
и фамилия врача
Подпись и печать врача
с __________________________
(число, месяц год)
по ___________________________
(словами число и месяц)
с __________________________
(число, месяц год)
__________________________
(словами число и месяц)
с __________________________
(число, месяц год)
__________________________
(словами число и месяц)
с __________________________
(число, месяц год)
__________________________
(словами число и месяц)
Приступить к работе:
с___________________________________ ________________________ печать
(словами число и месяц) (должность, фамилия) учреждения
Продолжает болеть _________________________ здравоохранения
(подпись врача)
ПРИМЕЧАНИЕ:
