Верхняя челюсть. На верхней челюсти, прежде всего, необходимо обратить внимание на выраженность уздечки верхней губы, которая может прикрепляться на различном расстоянии от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого образования или веерообразного тяжа шириной до 7 мм. На боковой поверхности челюсти располагаются щечно-альвеолярные складки по две с каждой стороны. Их выраженность и количество варьирует в зависимости от степени выраженности атрофических изменений. За бугром верхней челюсти расположены крылочелюстные складки, которые натягиваются при сильном открывании рта. Перечисленные анатомические образования могут сбрасывать съемные протезы, поэтому их следует учитывать при получении слепков и оформлении границ съемных протезов на верхней челюсти. Граница между твердым и мягким небом называется линией «А», Она может быть представлена в виде зоны различной ширины. Конфигурация последней также может варьировать в зависимости от формы костной основы твердого неба и расположения слепых отверстий. Соответственно линия «А» может быть смещена до 2 мм в сторону твердого неба, располагаться по линии, проведенной на уровне основания верхнечелюстных бугров или смещаться в сторону мягкого неба и глотки (см. рис. 1. 2). Линия «А» служит ориентиром для определения границы заднего края съемного протеза. При полном отсутствии зубов задний край протеза должен перекрывать ее на 1-2 мм. На вершине альвеолярного отростка, соответственно расположению центральных резцов и срединному шву, локализуется резцовый сосочек. В первой трети твердого неба с ним граничат поперечные складки. Эти анатомические образования должны быть хорошо отображены на слепке.
припасовке индивидуальных ложек с использованием функциональных проб Гербста До начала работы по припасовке индивидуальных ложек, с пробами Гербста, необходимо провести следующие мероприятия: 1. Визуально оцените ложки по следующим параметрам - равномерность толщины и наличие трещин и других дефектов, а также участки, явно выходящие за границы клапанной зоны. (толщина ложек должна быть равномерной, не более двух миллиметров, без трещин и сколов). 2. Проведите пальпаторную оценку поверхностей ложек с целью выявления различных выступов или других образований, шипов, способных травмировать слизистую. 3. Карборундовой головкой или металлической фрезой легкими движениями устраните выявленные недостатки. 4. Обработайте все поверхности ложек тампоном, смоченным 700 спиртом. 5. Промойте ложку в воде. 6. Проведите пробу на принадлежность ложки данному больному. Ложка, действительно принадлежащая данному больному, будет своей всей поверхностью касаться протезного ложа. 7. Проведите пробу на баланс. Указательными пальцами рук попеременно нажимайте на правую и левую стороны альвеолярного отростка челюсти. Ложка не должна отставать от челюсти. 8. Проведите пробу на общий клапан. Для этого постарайтесь оторвать ложку сразу от всей поверхности челюсти (верхней и нижней). При хорошем клапане потребуется определенное усилие. 9. Не выводя ложки изо рта, постарайтесь визуально обнаружить участки, где край ложки явно длинный и сдавливает слизистую. Признаком давления будет анемия (побледнение слизистой). Запомните расположение анемичного участка, и мысленно переведите его на край ложки, выведя изо рта, укоротите длинный участок. Или же участок ложки, который явно сжимает или оттягивает слизистую переходной складки, пометьте химическим карандашом (или специальной пастой), выведите ложку изо рта и укоротите ее край соответственно метке. Можно и другим визуально-пальпаторным способом выявить участки расширенных границ. Это делается так: (пример с ложкой в/ч).Ложку возьмите в правую руку. Левой рукой оттяните в/губу под углом 900 по отношению к скату альвеолярного отростка.Введите ложку и установите ее на челюсть, а губу продолжайте удерживать под углом 900. Несколько раз подряд правой рукой ложку смещайте немного вниз и обратно на челюсть, и глазом контролируйте, как ложка устанавливается.При такой методике Вы увидите, а пальцем почувствуете напряжение тканей переходной складки.Подобную пробу можно провести и в области клыков, премоляров, а иногда и моляров и провести предварительную припасовку ложек. В предварительную припасовку входит создание ложа для всех уздечек и тяжей. 10. После предварительной припасовки можно провести генеральную функциональную (двигательную) пробу для верхней челюсти – «загасить свечу» и для нижней челюсти - провести языком от правой стороны по внутренней стороне щеки и в/губе с переходом на левую внутреннюю поверхность щеки. Если генеральные пробы отрицательные, т.е. ложки не смещаются, то можно перейти к получению оттисков. Если же генеральные пробы положительные, т.е. ложки смещаются, то необходимо на соответствующей челюсти провести пробу по мышцам (избирательно- Этапы определения и фиксации центральной окклюзии 1. Попросите больного сомкнуть губы не плотно, а до первого касания. Отметьте точку у основания перегородки носа и на подбородке, измерьте высоту нижнего отдела лица от этой точки до точки на подбородке. Уменьшив данную высоту на 2 мм, получим высоту нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии.Приступайте к формированию фронтального участка протетической плоскости. 2. Сполосните в холодной воде восковой базис в/ч.. Введите его в рот и установите на в/ч.. Попросите пациента закрыть рот. Шпателем двигайтесь от крыла носа к ротовой щели и аккуратно, приподняв в/губу, сделайте насечку на вестибулярной стороне окклюзионного валика соответственно краю крыла носа справа и слева Попросите пациента сидеть спокойно и мягко сомкнуть губы. Шпателем очень аккуратно пройдите между губами, на вестибулярной поверхности окклюзионного валика проведите горизонтальную линию. Это будущая линия режущих крёв 13,12,11, 21,22,23. Лишний воск ниже этой линии срежьте, поверхность сгладьте на аппарате Соловейчика и проверьте с помощью 2-х линеек (шпателей) параллельность полученной поверхности зрачковой линии. 3. Приступайте к формированию боковых отделов протетической плоскости,они должны быть параллельны линии соединяющей середину козелка уха и основание крыла носа. (камперовская горизонталь). Вновь охладите восковой базис в/ч в воде. Введите его в рот и установите на в/ч. Один шпатель введите в рот и прижмите его к окклюзионной поверхности бокового участка валика (не касайтесь шпателем в фронтального участка протетической плоскости), а другой шпатель поставьте на линии, соединяющей основание крыла носа и середину козелка уха. Добейтесь параллельности этих линеек. 4.Нанесите клиновидные ретенционные нарезки на окклюзионные поверхности валика в проекции 17, 14, 24, 27. Клиновидных ретенционных нарезок должно быть четыре по две с каждой стороны, глубиной 1,5-2 мм. Ретенционные нарезки не должны быть параллельны друг другу. 5. Припасовка нижнего окклюзионного валика к верхнему валику. После нанесения клиновидных нарезок, окклюзионный валик в/ч считается оформленным, и на нём мы больше никаких манипуляций не проводим. Припасовкой нижнего валика к верхнему следует добиться двух моментов: · полного одновременного их контакта. · получить окклюзионную высоту Жесткий контакт означает, что при сомкнутых валиках во рту, между ними не должен проходить пинцет, зуботехнический шпатель или какой-то другой предмета 6. Формирование вестибулярной поверхности валиков в/ч и н/ч. 7. Фиксация центрального соотношения. Нижний валик по окклюзионной поверхности разделите три на части: фронтальную и две боковые. Фронтальную часть не трогайте. В боковых отделах с окклюзионных поверхностей срежьте воск на 0.3 -0,5 см, однако необходимо сохранить высоту валиков в проекции 17, 27, на место где был срезан воск, наложите разогретые восковые жгутики, которые должны быть выше окклюзионной плоскости нетронутых участков. Наложите оба восковых базиса с окклюзионными валиками на челюсти (вначале н/ч, затем в/ч). Попросите больного сомкнуть валики до получения плотного контакта с верхним валиком во фронтальном отделе и в проекции 17, 27,тогда разогретые жгутики войдут в ретенционные нарезки в/ч, и центральное соотношение челюстей будет зафиксировано. 8.Проверьте правильность определения и фиксации центрального соотношения. Повторно введите базисы с окклюзионными валиками в полость рта и установите их на челюсти. Встаньте чуть сбоку от больного. Указательным и большим пальцем левой руки придерживайте оба базиса и попросите больного медленно смыкать челюсти. 9.Нанесите антропометрические ориентиры: · среднюю линию лица, · линии клыков, · линию улыбки. Для этого установите базис на в/ч и попросите больного сидеть свободно и спокойно. Начиная от волосистой части головы, опускайтесь вниз строго по середине лица и, не сбиваясь с этой линии, нанесите нарезку на вестибулярной поверхности окклюзионного валика.Далее: больной не меняет позы. Тупой стороной зуботехнического шпателя прикасайтесь к коже лица и опускайтесь вертикально вниз от основания крыла носа до нижнего края верхней губы, и на вестибулярной стороне окклюзионного валика поставьте «риску»Попросите больного улыбнуться. На сколько верхняя губа поднимется, на этой высоте и нанесите горизонтальную «риску». Это будет линия улыбки.
Постановка зубов при ортогнатическом соотношении беззубых челюстей «по стеклу» Постановку зубов относительно центра альвеолярного отростка делают так, чтобы вертикальные оси передних зубов на 2/3 их пришеечной части были расположены впереди центра альвеолярного гребня, а оси боковых зубов проходили бы через продольные фиссуры над центром альвеолярного гребня, что обеспечивает устойчивость протезов. Верхний зубной ряд создают в форме полуэллипса, а нижний - параболы. Постановку начинают с центральных резцов, располагая их отвесно и симметрично по обеим сторонам от косметического центра так, чтобы режущие края касались стекла. Боковые резцы несколько отклонены от срединной линии и режущим краем не касаются стекла на 0.5-1 мм. Оси клыков больше боковых резцов отклоняются от срединной линии в их пришеечной части. Режущими бугорками клыки касаются стекла, причем передняя часть фасетки клыка должна являться продолжением дуги передних зубов, а задняя - направлять дугу в области боковых зубов. Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался стекла только щечным бугорком, а небный бугор не доставал до стекла 1 мм. Второй премоляр располагают плотно к первому, его щечная поверхность находится в одной плоскости с губной поверхностью клыка и первого премоляра и оба бугорка касаются стекла. Первый моляр образует дугу боковых зубов. Как и остальные жевательные зубы, он ставится по центру альвеолярного отростка, касается стекла только передне-небным бугорком. Передне-щечный бугорок не касается стекла на 0,5 мм, задне-щечный - на 1.5 мм и задне-нёбный - на 1 мм. Второй моляр повернут нёбно и не касается своими бугорками стекла: передне-небным на 0.5 мм, передне-щечным на 1 мм, задне-щечным на 2 мм и задне-небным на 1.5 мм. Благодаря такой ориентации боковых зубов, создаются сагиттальные и трансверзальные кривые выпуклой книзу формы, обеспечивающие множественные контакты на жевательных зубах при размалывающих движениях нижней челюсти. Расставив зубы на верхней челюсти, удаляют стекло с нижнего воскового валика и производят постановку зубов на нижнем базисе по верхним зубам. Начинают постановку зубов со вторых премоляров с таким расчетом, чтобы каждый из них антагонировал с первым и вторым премолярами верхней челюсти. После вторых премоляров устанавливают первые моляры, потом вторые моляры и первые премоляры. При установлении каждого нового зуба проверяют точность соотношения зубов во время центральной окклюзии и при боковых движениях. При нарушении скользящих боковых движений или окклюзионных контактов сошлифовывают соответствующие участки зубов.
Постановка зубов при прогеническом соотношении беззубых челюстей. При умеренно выраженном прогеническом соотношении челюстей искусственные зубы могут быть поставлены в ортогнатическом или прямом соотношении. В случае резко выраженной атрофии, когда нижняя челюсть значительно больше верхней, искусственные зубы ставят в прогеническом (обратном) соотношении, т.е. нижние передние зубы перекрывают верхние передние. На верхней челюсти устанавливают только 12 зубов вместо 14 (не ставят вторые премоляры), а на нижней - 14 зубов. Чтобы уравновесить разницу в размерах зубных дуг и создать возможность свободного скольжения зубного ряда нижней челюсти по отношению к верхней, производят перекрестную постановку боковых зубов. Жевательные зубы верхней челюсти справа ставят на левую сторону нижней челюсти, а зубы верхней челюсти слева - на правую сторону нижней челюсти. Жевательные зубы нижней челюсти перекрывают таковые верхней челюсти. Сагиттальную окклюзионную кривую также создают по стеклу, но с меньшей кривизной, чем при ортогнатическом соотношении челюстей. При этом первый премоляр касается стекла только щечным бугорком, первый моляр - обоими передними бугорками, а второй моляр касается стекла только передне-щечным бугорком, причем задние приподняты больше, чем передние. Постановка зубов при прогнатическом соотношении беззубых челюстей При прогнатическом соотношении беззубых челюстей альвеолярный отросток беззубой челюсти располагается впереди альвеолярной части беззубой нижней челюсти. При этом нижние передние зубы ставят с наклоном режущих краев кпереди, зубную дугу нижней челюсти сокращают на два премоляра, ставят лишь по одному на каждой стороне, так что нижние клыки антагонируют с верхними стыками и первыми премолярами. В случае истинной прогнатии, верхняя челюсть чрезмерно развита, и ее массивный альвеолярный отросток бывает значительно выдвинутым вперед. В таких случаях передние зубы пришлифовывают непосредственно к гребню альвеолярного отростка, т.е. ставят без искусственной десны. Для фиксации протеза можно использовать наддесневые пластмассовые пелоты. коррекция - это устранение недостатков протеза, выявленных в процессе адаптации. Разъясняет, какие поверхности съемных протезов подвергаются коррекции, каким образом корректируются и какие поверхности неприкосновенны. Все элементы коррекции демонстрирует студентам. После изложения вопроса о коррекции протезов преподаватель переходит к изложению показаний к перебазировке и разъясняет методику ее проведения. Указывает, что перебазировке могут подвергаться старые и новые протезы. Старые подлежат перебазировке в связи с: - значительным превышением сроков пользования ими, - механическим повреждением базиса или краев протеза, - починкой протезов: - плохой их фиксацией в результате различных причин. Новые протезы подвергаются перебазировке в связи с: - укорочением границ в момент припасовки, - укорочением границ зубным техником, - плохой фиксацией протезов: - наличием пор или других дефектов: - истончением базиса. Кроме этого, преподаватель указывает, что перебазировка может быть частичной и полной, а каждая, в свою очередь, может быть проведена в клинике или в зуботехнической лаборатории. Для перебазировки могут быть использованы базисные и самотвердеющие пластмассы. Клинический метод перебазировки заключается в том, что сначала на протезах больного проверяют прикус, производят обследование челюстей и протезов. Если в каких-либо участках края длинные, то их укорачивают, если короткие - наращивают самотвердеющей пластмассой. Затем с поверхности протеза, прилежащей к слизистой оболочке протезного ложа, удаляют слой пластмассы, толщиной в 1мм, искусственные зубы смазывают вазелином, а самотвердеющую пластмассу размешивают в следующей пропорции: одна весовая часть мономера и две весовые части полимера. При перебазировке используют самотвердеющие пластмассы- "Протакрил" или "Редонт". В фазе "тянущихся нитей", пластмассовое тесто накладывают на обработанный базис протеза равномерным слоем таким образом, чтобы были покрыты и его края. Через 10-15 сек. поверхность пластмассы становится матовой. В этот период протез необходимо ввести в полость рта, установить его на челюсти в положении центральной окклюзии. Излишки пластмассы необходимо убрать шпателем. Затем протез вновь устанавливают на челюсть и оформляют края протеза при помощи активного и пассивного методов. Протез в полости рта находится приблизительно около 2-3 мин., затем его выводят и на 10 мин. помещают в аппарат, где при температуре 40-500 С и давлении в 3 атм. производят полимеризацию пластмассы. При этом повышается плотность и твердость пластмассы. Обработка протеза заключатся в удалении излишков пластмассы, а края протеза обработке не подлежат. Как правило, фиксация протеза после перебазировки значительно улучшается. Противопоказаниями к клиническому методу перебазировки являются хронические заболевания слизистой оболочки полости рта, аллергия, бронхиальная астма и другие. Клиническую перебазировку желательно использовать как временную меру, пока не будет изготовлен новый протез, так как повышенное содержание остаточного мономера в самотвердеющей пластмассе сводит на нет все положительные стороны этого метода. Лабораторный метод перебазировки протеза. Оттиск получают при помощи протеза базис которого подлежит перебазировке с помощью сиэласта, дентола, тиодента, спидекса или ортокора. В лаборатории техник гипсует протез с оттиском в кювету прямым методом. После удаления оттискного материала пластмассу пакуют и полимеризуют. Следует признать, что лабораторный метод перебазировки пластиночных протезов имеет преимущества перед клиническим. Пластмассовое тесто не соприкасается со слизистой оболочкой, - новый слой базисной пластмассы монолитно соединяется с основным слоем, пористость пластмассы значительно меньше, чем при клинической перебазировке, однако, при этом методе перебазировки не исключены технические ошибки, которые наблюдаются при изготовлении протезов. На больном демонстрируется один из вариантов перебазировки.
П РОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ НА ОДНОЙ ИЗ ЧЕЛЮСТЕЙ В тех случаях, когда зубы отсутствуют на одной из челюстей, а на другой имеются свои зубы или коронки и мостовидные протезы, то, как правило, у таких пациентов деформирована окклюзионная кривая. При этом необходимо снять диагностические оттиски, изготовить базис с прикусным валиком. После определения центрального соотношения челюстей желательно модели установить в окклюдатор или артикулятор. После этого необходимо изучить модель с сохранившимися зубами. На таких челюстях часто встречаются зубы или мостовидные протезы с феноменом Попова. К такой модели прикладывается сферическая поверхность, калоты или специальные сферические поверхности с прорезями для зубных рядов и по ним определяют выдвинутые зубы. Затем на модели карандашом отмечают, сколько твердых тканей зуба необходимо сошлифовать, чтобы выровнять окклюзионную плоскость. После срезания шпателем или фрезой гипсовых зубов на модели к челюсти опять приставляют сферу или калоту. Если используют артикулятор, проверяют динамическую окклюзию (артикуляцию), не возникают ли блоки с окклюзионным валиком противоположной челюсти. Обработав таким образом модель с естественными зубными рядами, приступают к выполнению данных манипуляций на естественных зубных рядах у пациента. При этом постоянно ориентируются на обработанную модель, время от времени прикладывая сферическую пластинку. После выравнивания окклюзионной кривой приступают к протезированию челюсти, на которой имеются зубы (коронки, мостовидные протезы). И только после этого можно начинать протезирование на челюсти, где полностью отсутствуют зубы. Без выполнения данных манипуляций протезы, изготовленные на беззубую челюсть, будут неполноценными. В связи с отсутствием окклюзионной кривой у них, как правило, будет плохая стабильность, и при жевании они будут сбрасываться. Кроме деформаций в вертикальном положении, могут встречаться деформации и в горизонтальном направлении. Это чаще всего относится к фронтальной группе зубов. Если верхние фронтальные зубы наклонены в небную сторону, необходимо за счет коронок или мостовидных протезов вывести их в губную сторону. В том случае, когда имеются свои зубы на нижней челюсти и она значительно шире по периметру, чем верхняя беззубая, постановку искусственных зубов на верхней челюсти приходится производить, либо в обратной окклюзии, либо, из эстетических соображений, смещая искусственные зубы вперед, устанавливая их не по гребню альвеолярного отростка. В таких случаях базис верхнего протеза часто ломается и целесообразно его изготавливать из металла.
| Нижняя челюсть При изготовлении протезов на беззубые нижние челюсти также необходимо обращать внимание на выраженность уздечки нижней губы и языка, щечно-альвеолярных складок и следить за тем, чтобы эти образования получили четкое отображение на слепках. При обследовании больных с полной потерей зубов большое внимание уделяют ретромолярной области, поскольку она используется при расширении границ протек на нижней челюсти. Здесь же находится так называемый позадимолярный «бугорок». Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым, но в любом случае его нужно перекрыть протезом. Ретроальвеолярная область расположена с внутренней стороны угла нижней челюсти. Эту область также необходимо использовать при изготовлении пластиночных протезов. С целью определения возможности создания «крыла» протеза, в ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного коснуться языком щеки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец остается на месте (не выталкивается), то край протеза можно довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» нецелесообразно: такой протез будет выталкиваться корнем языка. В этой области располагается продольный, резко выраженный острый выступ - внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии, в протезе нужно сделать углубление, чтобы исключить соприкосновение базиса протеза с внутренней косой линией, или изготовить базис протеза с эластичной прокладкой в этом месте. На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы, носящие название экзостозов. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, приводящего к травме слизистой оболочки. В таких случаях также производят изоляцию экзостозов или на соответствующих участках протеза делают мягкую прокладку
Двигательные пробы Гербста для припасовки индивидуальной ложки на верхней челюсти. 1 проба. Установите индивидуальную ложку на в/ч и попросите медленно, но очень широко раскрыть рот. При таком движении напрягается крыло-нижне-челюстная мышца, которая прикрепляется к дистальной поверхности позадимолярного бугра. Если край ложки в этом участке лежит на складке, то складка, напрягаясь, сместит ложку. Чтобы это не повторилось, надо ложку укоротить на соответствующих участках. 2 проба. Вновь установите ложку на челюсть и попросите больного втянуть щеки внутрь (активная проба) или помассируйте щеки больного (пассивная проба). Если ложка смещается, надо укоротить ее края в области 876I678, где действует щечная мышца. 3 проба. Установите ложку на челюсть и проведите пробу для «собачьей мышцы», которая прикрепляется на уровне 543I345 зубов. Для этого попросите больного сместить верхнюю губу вниз к центру. В случае смещения ложки при такой пробе, укоротите ее края на участке 543I345 зубов. 4. проба. Проба для выявления влияния на ложку резцовой мышцы, которая прикрепляется к альвеолярному отростку в/ч в области 21I12 зубов. Проба состоит в произнесении звука «у» (вытягивание губ «хоботком») или смещение верхней губы вниз. Если при этом ложка смещается, то укоротите ее край соответственно 21I12 5 проба. Проба для определения степени клапана по линии «А» Введите ложку в/ч в полость рта и установите ее на челюсть. Попросите больного проглотить слюну. Во время глотания воздух из-под ложки отсасывается, ложка фиксируется на челюсти. После глотания слюны сразу же попросите больного открыть рот и произнести долгое «А». При произношении долгого звука "А" мягкое небо приподнимается и отходит от ложки, через образовавшуюся щель воздух входит под ложку и сбрасывает ее с челюсти. Очень удобно длину ложки по отношению к линии «А» и слепым отверстием определять так: пометьте слепые отверстия химическим карандашом или пастой, дистальный край ложки заштрихуйте химическим карандашом и введите в полость рта.. По отпечатку края ложки на слизистой можно определенно сказать, отвечает ли она требованиям по длине или нет. После припасовки индивидуальной ложки, перед снятием слепка надо убрать все выступы внутренней поверхности искусственной десны. Завершив работу, можно снимать функциональный оттиск.
Методы получения функциональных оттисков Компрессионный оттиск (по Е.И.Гаврилову). Е.И. Гаврилов при оценке методов получения оттиска исходит из созданной им теории «буферных зон». Автор полагает, что при применении компрессионных оттисков «буферные зоны» твердого неба амортизируют жевательное давление и таким образом обеспечивают разгрузку альвеолярных отростков, предупреждают их атрофию. Компрессионный оттиск снимают под непрерывным давлением, обеспечивающим сдавление сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнение. Для получения компрессионного оттиска необходимо соблюдать следующие условия: во-первых, использовать твердую ложку, во-вторых, для снятия оттиска применять только термопластическую массу, в-третьих, осуществлять непрерывную компрессию, прекращая ее лишь после того, когда масса затвердеет. Непрерывность компрессии можно обеспечить усилием рук (произвольное давление). Однако, правильнее снимать компрессионный оттиск под давлением мышц, поднимающих нижнюю челюсть (под давлением прикуса). Декомпрессионные Декомпрессионные оттиски без давления на ткани протезного ложа. Слепочный материал при получении декомпрессионного оттиска должен без искажения отражать каждую деталь слизистой оболочки полости рта. Микрорельеф базиса протеза должен точно соответствовать структуре поверхности слизистой оболочки протезного ложа. Такой оттиск, возможно, получить при использовании жидкого гипса. Фиксация протезов, изготовленных по декомпрессионным оттискам, сравнительно слабая. Декомпрессионные оттиски показаны при полной атрофии альвеолярных отростков и повышенной чувствительности слизистой оболочки. Дифференцированный оттиск обеспечивает избирательную нагрузку на отдельные участки протезного ложа в зависимости от их функциональной выносливости. На предварительной модели на участках, где необходимо разгрузить слизистую оболочку, прокладывают тонкую фольгу. Такая изоляция должна быть создана в области выраженного небного торуса, костных выступов и экзостозов при значительной атрофии челюстей и на участках, где выходят сосуды и нервы. Потаенные предварительные модели позволяют более объективно и наглядно судить о размерах создаваемых границ ложки и точно наложить фольгу для устранения зон повышенного давления.
Артикуляторы - это приборы, которые воспроизводят взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей. Артикуляторы построены по типу височно-нижнечелюстного сочленения. Сустав артикулятора связывает между собой верхнюю и нижнюю рамы и обеспечивает различные движения рам по отношению друг к другу. Типичными артикуляторами являются артикуляторы Гизи и Хайта. Эти универсальные артикуляторы состоят из следующих основных частей: нижней и верхней рам, аппарата суставного сочленения, позволяющего устанавливать угол сагиттального и бокового резцового пути, угол сагиттального суставного пути, указатели средней линии и пластинки окклюзионной плоскости. Каждый артикулятор имеет три точки опоры: две в области суставов и одну на резцовой площадке. Штифт, опирающийся на резцовую площадку, снабжен указателем средней линии. Расстояние между суставными и каждым суставом и острием указателя средней линии равно 10 см, что соответствует среднему расстоянию между суставами и каждым суставом и резцовой точкой (медиальные углы резцов нижней челюсти у человека). Наличие равных расстояний между указанными пунктами, расположенными по типу равностороннего треугольника, отмечено Бонвилем. Этот равносторонний треугольник именуют треугольником Бонвиля. Сравнивая строение жевательного аппарата с устройством универсального артикулятора, следует отметить, что в отличие от жевательного аппарата, в котором подвижной частью является нижняя челюсть, в артикуляторах подвижной частью является верхняя рама, соответствующая верхней челюсти, а не нижняя рама, соответствующая нижней челюсти. Эти особенности строения артикуляторов не извращают сущности воспроизводства в них работы жевательного аппарата. Существуют разные типы артикуляторов - от упрощенных шарнирных, воспроизводящих только открывающие и закрывающие движения нижней челюсти (окклюдатор), до универсальных, которые точно воспроизводят все движения нижней челюсти. Артикуляторы можно подразделить на два основных типа в зависимости от возможности настройки суставных и резцовых путей (1-й тип), и в зависимости от особенностей устройства суставных механизмов (2-й тип). К первому типу относятся средне-анатомические, полурегулируемые и полностью регулируемые артикуляторы, ко второму типу дуговые (Агсоп) и бездуговые (Non-Агсоп) артикуляторы. Средне анатомический артикулятор имеет фиксированные суставные и резцовые углы и может быть использован при протезировании беззубых челюстей. Регулируемые артикуляторы выполняют две задачи - диагностическую и лечебную. Диагностическая задача - анализ функциональной окклюзии зубных рядов с целью выявления нарушений окклюзии. Лечебная задача - восстановление окклюзии при изготовлении всех видов протезов и ортопедических конструкций. Полу регулируемые артикуляторы располагают механизмами воспроизведения суставных и резцовых путей, которые можно настраивать по средним данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученным у больного (восковые валики, фиксирующие боковые и переднюю окклюзию).
Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы:
Адаптация больного к зубным протезам представляет собой проблему, которую нельзя считать в достаточной степени решённой. Зубной протез является инородным телом в полости рта и очень сильным раздражителем для нервных окончаний слизистой оболочки полости рта. Раздражение чувствительных рецепторов полости рта передается по рефлекторной дуге к центрам слюноотделения, речи и др., в результате чего усиливается саливация, нарушается речь, жевание и глотание, появляются позывы к рвоте. Процесс адаптации к протезу развивается постепено и выражается в восстановлении нарушенных функций речи, жевания, глотания. Восприятие зубного протеза как инородного тела исчезает по мере привыкания к нему. С позиций учения И.П. Павлова наступление адаптации может быть рассмотрено как проявление коркового торможения, возникающего в различные сроки в зависимости от многих причин. Эти сроки колеблются в пределах от 10 до 30 дней. По данным В.Ю. Курляндского, на сроки адаптации больного к зубным протезам влияют степень фиксации и стабилизации протеза, наличие или отсутствие болевых ощущений, особенности конструкции протезов и др. Следует различать три фазы адаптации к зубному протезу. Первая фаза - фаза раздражения - наблюдается в день сдачи протеза. Эта фаза характеризуется фиксированием внимания больного на протезе, как инородном теле. Раздражение выражено в виде повышенной саливации, резко измененной дикции, фонации, появления шепелявости, потере или уменьшении жевательной мощности, напряженного состояния губ и щек, появлении рвотного рефлекса. Вторая фаза - фаза частичного торможения - наступает в период от 1-го до 5-го дня после получения протеза. Характерные особенности этой фазы: саливация приходит к норме, дикция и фонация восстанавливаются, напряженное состояние мягких тканей исчезает, рвотный рефлекс угасает, жевательная мощность начинает восстанавливаться. Третья фаза - фаза полного торможения - наступает в период от 5-го до 33-го дня после получения протеза. Характерные особенности этого периода: человек не ощущает протез как инородное тело, а, наоборот, не может оставаться без него, наблюдается полное приспособление мышечного и связочного аппарата к восстановительной окклюзии, функциональная мощность максимально восстановлена. Торможение носит обратимый характер, т.е. при определенных условиях заторможенный раздражитель вновь приобретает активность.
| В зависимости от степени атрофии Шредер (1927) предлагает различать три типа беззубой верхней челюсти: первый тип - хорошо выраженные альвеолярные отростки и альвеолярные бугры, глубокий небный свод и высокое расположение переходной складки, второй тип - средняя степень атрофии альвеолярного отростка, умеренно выраженные альвеолярные бугры, средняя глубина свода и преддверия полости рта третий тип - значительная атрофия альвеолярного отростка и альвеолярных бугров, плоский небный свод и низкое расположение переходной складки. А.И. Дойников добавил к классификации Шредера еще четвертый и пятый типы беззубых челюстей: четвертый тип - хорошо выраженный альвеолярный отросток во фронтальном отделе и значительная атрофия в боковых участках, пятый тип - выраженный альвеолярный отросток в боковых отделах и значительная атрофия во фронтальном отделе. И.М. Оксман (1967г) предложил единую классификацию типов беззубых челюстей, (верхней и нижней) согласно которой: к первому типу относятся беззубые челюсти с высокими альвеолярными отростками, выраженными верхнечелюстными буграми, глубоким сводом неба и глубоким расположением переходной складки, ко второму типу - беззубые челюсти со средней степенью атрофии альвеолярных отростков и верхнечелюстных бугров с умеренной глубиной небного свода и переходной складки, к третьему типу - челюсти с резко выраженной, но равномерной атрофией альвеолярных отростков верхнечелюстных бугров и уплощенным небным сводом, к четвертому типу - беззубые челюсти с неравномерной атрофией альвеолярных отростков.
Для беззубой нижней челюсти также широко используется классификация Келлера: первый тип - челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от ее гребня, второй тип - резкая равномерная атрофия всей альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне гребня, третий тип - альвеолярная часть хорошо выражена во фронтальном отделе и резко атрофирована в области жевательных зубов, четвертый тип - альвеолярная часть резко атрофирована во фронтальном отделе и хорошо выражена в области жевательных зубов. При лечении наиболее благоприятными считаются первый и третий типы беззубой нижней челюсти. В.Ю. Курляндский (1953) предложил классификацию с учетом не только степени убыли костной ткани альвеолярной части беззубой нижней челюсти, но также от изменения топографии и места прикрепления сухожилий мышц. Он различает пять типов атрофии беззубой нижней челюсти: · первый тип - альвеолярный отросток выступает над уровнем мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон, · второй тип - альвеолярный отросток и тело челюсти атрофированы до уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон, · третий тип - атрофия тела челюсти прошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон, · четвертый тип - большая атрофия в области жевательных зубов, пятый тип - большая атрофия в области передних зубов. Условия фиксации протеза на беззубой нижней челюсти при переходе от первого типа к пятому последовательно ухудшаются
Для припасовки индивидуальной ложки на нижней челюсти. Проведите: · Визуальную оценку ложки. · Пальпаторную оценку ложки. · Обработку ложки спиртом и водой. · Пробу на принадлежность ложки данному пациенту. · Пробу на баланс. · Пробу на общий клапан. · Визуальную оценку отношения границ протеза к переходной складке. · На участках, явно сдавливающих слизистую переходной складки, укоротите искусственную десну. · Создайте ложе для губной и язычной уздечек. Двигательные пробы: 1 проба. Установите ложку на н/ч. Указательными пальцами слегка касайтесь ложки. Попросите больного вначале прикрыть рот, а затем проглотить слюну. При этом сокращаются мышцы сжиматели глотки. Одна из таких мышц прилегает к дистальному краю ложки с оральной стороны. Если при глотании ложка смещается, то укорачивают ее дистальный край, начиная от точки, лежащей на вершине гребня, вниз до внутренней косой линии. Пробу повторяйте и корректируйте ложку до тех пор, пока ложка при этой пробе не будет оставаться на месте. 2 проба. По окончании предыдущей пробы, сполосните ложку и вновь установите ее на н/ч. Попросите больного прикрыть рот. Ваши указательные пальцы легко касаются поверхности ложки. Попросите больного языком упереться в правую, затем левую щеку, при этом сокращаются челюстно-подъязычные мышцы, которые одним концом прикрепляются к подъязычной кости, а другим к внутренней косой линии н/ч на уровне 876 678 зубов. Если при упоре языка в щеку ложка смещается, то укорачивают ее край с оральной стороны на уровне указанных зубов противоположной стороны, то есть, если язык упирался в левую щеку и ложка сместилась, укорачивают ее край справа и наоборот. 3 проба. Ложку вновь сполосните и установите на челюсть. Попросите больного прикрыть рот и проделать пробу для треугольной мышцы нижней губы, которая одним концом прикрепляется к подъязычной кости, а другим к внутренней поверхности н/ч в области 543I345 зубов. Чтобы проверить влияние этих мышц на ложку, попросите больного кончиком языка коснуться угла рта. Если при такой пробе ложка смещается, то укорачивают ее край в области 43I34 зубов с оральной стороны. Причем, при смещении ложки от касания правого угла рта, её укорачивают в области I34 и. наоборот. 4 п роба. Проба для квадратной мышцы нижней губы (подбородочной). Эта мышца одним концом прикрепляется к внутренней поверхности н/ч в области 21I12 зубов, а другим вплетается в язык. Максимально сокращается при выдвижении языка вперед (высовывание языка, облизывание верхней губы, стремление достать нос кончиком языка). Если при такой пробе ложка смещается, укоротите ее край с оральной стороны соответственно 21I12 зубам. 5 проба. К дистальному краю ложки, расположенному на 0.3-0.5 мм оральнее и на столько же вестибулярнее от вершины альвеолярного гребня, прилегает основание крылочелюстной мышцы. Она максимально напрягается при широком открывании рта (опускании н/ч). Если ложка в означенном участке длинная и лежит на складке, то при ее напряжении она сместится. Для предупреждения смещения ложки ее следует укорачивать в этом месте. Для припасовки вестибулярного края ложки н/ч проделайте следующие пробы. 6 проба. Установите ложку на н/ч и попросите больного втянуть щеки. При этом напрягается щечная мышца, расположенная соответственно 876I678 зубам. Если при втягивании щек ложка сместится, следует ее край укоротить на стороне в области премоляров с вестибулярной стороны. Вновь установите ложку на н/ч и попросите больного произнести долгое «у». При этом напрягаются мышцы подбородочной области, прикрепляющиеся соответственно 21I12 зубам. Если при такой пробе ложка смещается, то укорачивают край в области 21I12 с вестибулярной стороны. Припасовку считайте достаточной тогда, когда все эти пробы (движения) не дают смещения ложки. Теперь подготовьте внутреннюю сторону ложки к получению функционального оттиска. Подготовка внутренней поверхности состоит в сошлифовке бугров, бугорков, нависающих участков. Они сошлифовываются для создания пространства оттискному материалу, для предотвращения зон повышенного давления и для предупреждения продавливания оттискного материала.
Анатомическая постановка зубов по Гизи. Постановка зубов соответственно горизонтальной окклюзионной плоскости или плоскости ориентации является самой распространенной. Показания к применению анатомической постановки зубов следующие: 1) ортогнатическое соотношение зубных рядов, 2) малая или умеренная атрофия альвеолярных отростков и благоприятные межчелюстные соотношения (относительная параллельность между альвеолярными отростками челюстей); 3) наличие устойчивого, легко определяемого центрального соотношения челюстей: 4) преобладание вертикальных движений нижней челюсти: 5) наличие у нижнечелюстного сустава глубокой суставной впадины и удлиненного суставного отростка, что наилучшим образом выявляется на томограммах. Анатомическая постановка зубов по методу Гизи в первом варианте заключается в установлении всех зубов верхней челюсти в пределах протетической плоскости параллельно линии Кампера, проходящей на расстоянии 2 мм ниже верхней губы. Во второй своей модификации, так называемой «ступенчатой» постановке, Гизи предлагал, учитывая искривление альвеолярного отростка нижней челюсти в сагиттальном направлении, изменять наклон нижних жевательных зубов, располагая каждый из них параллельно плоскости соответствующих участков челюсти. Применяя «ступенчатую» постановку зубов Гизи преследовал цель увеличить стабилизацию протеза для нижней челюсти. Третья, наиболее распространенная методика постановки искусственных зубов по Гизи, заключается в установлении жевательных зубов по так называемой «уравнительной» плоскости. Уравнительная плоскость является средней величиной по отношению к горизонтальной плоскости и плоскости альвеолярного отростка. Согласно этой методике, боковые зубы верхней челюсти ставят следующим образом: первый премоляр касается плоскости только щечным бугром. Остальные бугры первого моляра и все бугры второго моляра не касаются уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном контакте с установленными верхними зубами. Учитывая, что клыки находятся на повороте, в месте перехода передней части зубной дуги в боковые участки, Гизи рекомендовал устанавливать их без контакта с антагонистами.Стремясь максимально улучшить условия для стабилизации протеза на нижней челюсти, Гизи приходит к выводу, что ориентация постановки зубов по линии Кампера не является достаточно точной вследствие большой вариабельности положения крыльев носа и наружного слухового прохода. На этом основании Гизи рекомендует пользоваться внутриротовыми ориентирами, являющимися наиболее стабильными во времени. Плоскость ориентации по этой методике устанавливается от линии бугров клыков, далее параллельно линии Кампера, проходящей на высоте 2 мм ниже верхней губы и соединяющейся с вершинами альвеолярных бугорков нижней челюсти. По найденной плоскости ориентации устанавливают премоляры и первый моляр. Второй моляр ставят по уравнительной плоскости. Учет разновидности прикуса и исходной формы окклюзионной поверхности зубов является важным фактором, определяющим успех ортопедического лечения. Поэтому при постановке искусственных зубов необходимо учитывать соотношения альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей в центральной окклюзии.
Фиксация полных съемных протезов - устойчивость протезов во время покоя. Частным случаем фиксации является стабилизация протеза - устойчивость протеза во время функции различных органов жевательного аппарата (челюсти, гy6ы, язык, мягкое небо). Для фиксации полных съемных протезов используют комбинацию средств, среди которых наиболее ценными являются прилипаемость (адгезия), анатомическая ретенция и создание под протезом разреженного воздушного пространства. Под анатомической ретенцией понимают естественные анатомические образования, расположенные на поверхности протезного ложа или форму самого протезного ложа, которые препятствуют свободе движения протеза во время функции и в покое. К таким образованиям относятся альвеолярный отросток, альвеолярные бугры беззубой верхней челюсти, свод твердого неба и др. Анатомическую ретенцию можно создать также с помощью различных пелотов, вестибулярных отростков базиса, подъязычных отростков полного съемного протеза. Создание под протезом разреженного воздушного пространства относится к методам, использующим физические явления. Старые способы создания на протезе изолированных камер в настоящее время не используются как неэффективные и небезвредные. Но сам принцип был воплощен в образовании разреженного воздушного пространства под всем базисом протеза. Необходимым условием для этого является образование по краю протеза замыкающего клапана с помощью тканей, расположенных по границе протезного ложа. Механизм этого явления заключается в том, что указанные ткани находясь в соприкосновении с краем протеза, препятствуют проникновению под него воздуха. При движении же протеза, особенно отвисании, пространство между ним и слизистой оболочкой увеличивается, а так как доступ воздуха прекращен, то и возникает разреженное пространство. Замыкающий клапан по краю протеза создается с помощью функционального оттиска. Кроме названных методов, ранее применялись пружины, внутрикостные штифты, а в последнее время для этих целей пытались использовать поднадкостничные имплантаты и магниты. Оценка качества протезов. Ретенция определяется в зависимости от степени сопротивления вертикальному смещению при оттягивании протеза от его ложа. Ретенция считается отличной, если протез при оттягивании его пальцами смещается только с нарушением клапана. Ретенция считается хорошей, если он смещается с трудом без нарушения клапана. Ретенция считается удовлетворительной, если протез смещается легко при пальцевом давлении. Ретенция считается плохой, если протез смещается без сопротивления. Стабилизация определяется пальцевым нажатием на протез по направлению к протезному полю и оценивается отличной в том случае, когда при разнообразных нагрузках протез сдвигается минимально. Стабилизация считается хорошей, если при сильной односторонней боковой нагрузке он смещается. Стабилизация протеза удовлетворительная, если он сдвигается при ротационных движениях и смещается при средней односторонней нагрузке. Стабилизация считается плохой, если протез смещается от любой нагрузки.
Ортопедическое лечение лиц пожилого возраста с учётом возрастных особенностей. Качество ортопедического лечения больных с полной адентией во многом зависит от учета врачом морфологических особенностей верхней и нижней челюстей, т. к. изменения вследствие потери зубов в тканях органов челюстно-лицевой области происходят неравномерно при относительно равномерной атрофии костной ткани верхней и нижней челюстей. Ортопедическое лечение при полной вторичной адентии чаще всего проводится лицам пожилого (до 70 лет) и старческого (после 70 лет) возраста. Естественно, у этой группы пациентов встречаются типичные, связанные с возрастом изменения. Возрастные изменения затрагивают все органы и ткани челюстно-лицевой системы - суставы, мышцы, челюстные кости, слизистую оболочку полости рта (СОПР). Известно, что с возрастом атрофируется эпителиальный слой СОПР. В подслизистом слое исчезают эластичные волокна, ухудшается васкуляризация мягких тканей и костной основы. Слизистая оболочка становится более чувствительной, легко ранимой. Нарушается трофика тканей протезного ложа в связи с общесоматическими заболеваниями. На фоне гормональных дисфункций, процессов атрофии альвеолярных отростков челюстей изменяются размеры и форма языка (увеличен в размере, распластан по альвеолярным отросткам). Гиповитаминозы группы В приводят к развитию десквамативного глоссита, морфологическим изменениям сосочков языка, жжению языка. Возрастные изменения касаются мышечной ткани: снижается мышечный тонус, ослабляется сила жевательного давления, снижается общая эффективность. В результате этого больной употребляет мягкую пищу, чаще углеводную, что, в свою очередь, приводит к недостаткам белков и витаминов. Особенности ортопедического лечения при полной вторичной адентии во многом определяются видом соотношения челюстей. Различают ортогнатическое, прогеническое и прогнатическое соотношения челюстей. Общим правилом постановки зубов при полной адентии считается постановка искусственных зубов строго по гребню, что обосновывается законами статики. Однако это не согласуется с процессами атрофии челюстей, приводящими к изменению формы и размера зубной дуги (чаще — суженной) по сравнению с теми, которые она имела до потери зубов. Для восстановления правильной конфигурации лица, нормального и беспрепятственного движения языка, щек, губ во время функции жевания и речи необходимо, чтобы искусственные зубные дуги и базисы протезов по своей величине и расположению максимально приближено воспроизводили соответствующие анатомические структуры, бывшие до потери зубов и атрофии альвеолярных отростков. ртикального перекрытия (иногда допускается прямое соотношение), в Таким образом, основные принципы ортопедического лечения полной адентии следующие: 1. Ортопедическому лечению должно предшествовать изучение морфофункциональных особенностей тканей полости рта (слизистая оболочка, челюстные кости, суставы, мышцы) с учетом возраста и соматических заболеваний пациента. 2. Успех ортопедического лечения зависит от владения врачом методиками снятия функциональных оттисков (разгружающие, комбинированные, компрессионные), подбора отпускных масс в зависимости от классификации СОПР, позволяющих распределять давление со стороны протезного базиса на отдельные участки податливых тканей в зависимости от их физиологической выносливости. 3. Тщательное функциональное оформление краев слепка, клапанной зоны и сохранение ее формы и величины. 4. Максимальное использование площади протезного ложа. 5. Правильность постановки искусственных зубов при различных соотношениях беззубых челюстей.
|
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 31 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| 2. Зависимость активности элементов организационной структуры и эффективности управления от внешних условий. | | | художник: Саша Пивоварова 1 страница |