Директору Муниципального учреждения

Директору Муниципального учреждения

дополнительного образования «Центр детского творчества Орджоникидзевского района»

города Магнитогорска

Ходуновой Л.Н.

родителя (законного представителя):

_________________________________________________

(ФИО)

проживающего по адресу: ________________________ _________________________________________________

контактный телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка___________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(ФИО ребенка, дата рождения)

__________________________________________________________________________________

(место регистрации)

__________________________________________________________________________________

(место проживания)

в Муниципальное учреждение дополнительного образования «Центр детского творчества Орджоникидзевского района» города Магнитогорска на обучение по общеобразовательной общеразвивающей программе:

«Студия эстрадно-спортивного танца»

К заявлению прилагается:

Копия свидетельства о рождении ребенка

Копия документа, удостоверяющего личность (при обращении совершеннолетнего гражданина)

Медицинская справка о состоянии здоровья (при приеме в физкультурно-спортивные, туристские, хореографические объединения).

Копия медицинского полиса

С Уставом Учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, Образовательной программой учреждения, дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программой обучения, правилами внутреннего распорядка обучающихся и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен(а).

__________________ «____»__________20____года

(подпись ребенка)

__________________ «____»__________20____года

(подпись родителя (законного представителя)

Я, _ _________________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) несовершеннолетнего ребенка)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (в том числе на сбор, использование, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных и данных моего(ей) дочери (сына), с целью оказания моему несовершеннолетнему ребенку образовательных услуг и реализации договорных отношений, а также с целью оформления необходимых документов, требующихся в процессе подготовки несовершеннолетнего ребенка к участию в городских, областных, всероссийских и международных конкурсах, выставок, фестивалей, семинаров, конференций, органы соответствующей юрисдикции.

«____» ______________ 20____года

____________________ ______________________________

(подпись родителя (законного представителя)(расшифровка подписи)

____________________ ______________________________

(подпись совершеннолетнего гражданина)(расшифровка подписи)

Дата добавления: 2015-10-21