Б.13 .1)Между небными дужками в треугольных нишах находятся неб­ные миндалины (I и II). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно — между соединительнотканными волокна­ми

Б.13.1)Между небными дужками в треугольных нишах находятся неб­ные миндалины (I и II). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно — между соединительнотканными волокна­ми находится масса лимфоцитов с их шаровидными скоплениями, называемыми фолликулами. Однако строение небных мин­далин имеет важные с точки зрения клиники особенности. Свобод­ная или зевная поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. Отличным от строения других миндалин глотки является то, что каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами или криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стен­кой глотки посредотвом плотной фиброзной оболочки, которую в клинике называют капсулой миндалины. О тэтой капсулы в паренхиму проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются перекладинами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть.Ячейки сети заполнены лимфоцитами, которые местами сформированы в фолликулы. другие клетки — тучные, плазматические и т. д. Лакуны пронизывают толщу миндалины, отвнетвления первого, 2, 3 4 порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгаётся. В про-свете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим ос­нову так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимф., нейтр.Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий лакун,часть которых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса). Эти анатомотопографическйе предпосылки создают благоприятные условия для возникновения в небных миндалинах хронического воспаления. Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как пра­вило, именно здесь в наибольшей мере развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком нёбе.Кровоснабжение.происходит из a.pharyngea ascendens (ветвь a.carotis externa),a. Palatina ascendens (ветвь a.facialis из a.carotis externa). Aa. palatina desendens (ветвь a.maxillaris, из a.carotis externa). Нижний отдел глотки частично питается из a. Thyreoidea inf. (ветвь a.subclavia слева и truncus brachiocephalicus справа. Нёбные миндалины кровоснабжаются из наружной м внутренней сонных артерий. Отток лимфы в глубокие и задние шейные лим. узлы. Заглоточные лимфатические узлы раздел. На боковые и средние, у днтнй раннего возраста. Лимфоаденоидные образования глотки, и все миндылины приводящих лимф.сосудов не имеют.На еаружной и внутр. Поверхностях сжимателя глотки распол. Ее нервное сплетение (pl.Pharyngeus) nn.glossopharyngeus,vagus,sympaticus.Обеспечивает двигат, чувствительн. иннервацию глотки. Верхний отдел глотки обеспечивается двиг. иинервацю от языкоглоточного нерва.Средний и нижний отделы – от возвратного нерва (ветвь n.vagus).Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки из 2 ветви тройничного нерва, среднего – ветвь n.glossopharyngeus и нижнего – n.vagus – внутренней ветвью верхнегортанного нерва.

2) Методы исследования вестибулярного анализатора.

Выявление спонтанных симптомов начинается с опроса родителей и детей начиная с 5-6-летнего возраста.

Наиболее частым спонтанным симптомом является головокружение. Его обычная характеристика довольно расплывчатая, этот симптом встречается при самых различных заболеваниях. (Однако головокружение, связанное с по-, ражением лабиринта, имеет довольно очерченную картину. Больные описи- вают его четко, иногда даже указывая направление вращения предметов или тела, связанного с изменением положения головы.

Спонтанные симптомы стараются выявить на самых ранних стадиях заболевания, которое и является причиной (раздражителем).

Своеобразным указанием на вовлечение в патологический процесс внут­реннего уха становятся вегетативные симптомы', наряду с головокружением появляются тошнота, рвота, потоотделение, побледнение или покраснение кожных покровов, изменение пульса и т.д.

Наиболее важный симптом — нистагм, т.е. колебательное движение глаз­ных яблок, имеющее два компонента: быстрый и медленный. У здорового ребенка из обоих лабиринтов поступают равномерные импульсы симметрично к обоим глазодвигательным нервам, поэтому нистагма нет. При нарушении этого равновесия, связанном с возбуждением или угнетением лабиринта в связи, с вовлечением внутреннего уха в патологический процесс, появляется спонтанный нистагм.

Нистагм выявляется:. Ребенку предлагают следить за ука­зательным пальцем врача, расположенным примерно в 50—70 см от глаз, по­скольку нистагм выявляется легче при крайнем отведении глаз. Чаще движение глазных яблок горизонтальное, нo иногда оно становится вращательным или вертикальным.

Нистагм различается по амплитуде; движений глазных яблок (мелко-, средне- и крупноразмашистый нистагм)' и выраженности (I степень — нистагм выявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента, II степень- при взгляде прямо, III степень — даже при взгляде в сторону медленного компонента). Заболевания вестибулярного аппарата сопровождаются нарушением статичес­кого равновесия и ходьбы. Для их выявления используют разные методы

Поза Ромберга: ребенок стоит со сдвинутыми вместе ступнями и вытянутыми вперед руками, глаза закрыты. Иногда опыт усложняют: ступни ставят не рядом, а одна перед другой. В норме ребенок сохраняет равновесие в простой и усложненной позе Ромберга.

Отклонение в позе Ромберга происходит только в сторону одного уха. при положении головы прямо ребенок отклоняется вправо. Если голову повернуть вправо, когда больное ухо оказывается сзади, ребенок отклоняется назад. Фланговая походка.- ходьба в бок.

Адиадохокинез имеет важное значение для выявления заболевания мозжечка;

предлагают быстро чередовать пронацию и супинацию кистей вытянутых рук.

Отставание движений руки с одной стороны указывает на поражение мозжечка (так же, как и нарушение фланговой походки в сторону поржения), возможен абсцесс мозжечка Указательная и палъценосовая пробы довольно распространены для оценки мышечного тонуса. Ребенку предлагают с закрытыми глазами кончиками указательных пальцев попасть в палец врача.2 -я проба заключается в попадании пальцем в кончик собственного носа.Вращательная проба: Предъявляют сильный раздражитель и оценивают отличия полученной реакции от нормы. Иногда эти пробы называют индуцированными.Используют адекватный раздражитель – вращают в кресле 10 раз в одну и другую сторону.Во время вращения возникает нистагм поствращательный. Возникающий в момент остановки, когда эндолимфа продолжает по инерции двигаться и раздражать полукоужные каналы.

Калорическая проба включает использование неадекватного раздражителя го­рячей или холодной воды. При вливании в ухо она также вызывает движение эндолимфы и появление нистагма. По его длительности, как и при вращатель­ной пробе, определяют функциональное состояние исследуемого лабиринта. Преимуществом калорической пробы является возможность исследования лабиринта одного уха. Однако при сухой перфорации барабанной перепонки эту пробу проводить не следует ввиду опасности обострения процесса в.среднем ухе. В этих случаях применяют калоризацию горячим или холодным воздухом.

Пневматическая (прессорная, фистульная) проба позволяет уста­новить отверстие (фистулу) при перфорации барабанной перепонки и частич­ном разрушении капсулы лабиринта кариозным процессом. Нужно надавить на козелок пальцем или ввести наконечник резинового бал­лона в наружный слуховой проход, при этом давление воздуха в наружном слу­ховом проходе передается на лабиринт, и если в нем имеется отверстие, возни­кает вестибулярная реакция в виде головокружения, вегетативных симптомов и нистагма. В этом случае фистульный симптом считают положительным.

Дети в отличие от взрослых пациентов часто не могут четко сформулиро­вать жалобы на головокружение, определить нарушение статики и координа­ции. У них особенно необходима объективная регистрация состояния вестибу­лярной функции. Одним из наиболее распространенных методов объективной регистрации вестибулярных отделов является электронистагмография. Она используется как при регистрации спонтанного нистагма, так и при проведении основных вес­тибулярных тестов — калорического и вращательного.

При водной калоризации применяют различные количества воды темпера­туры от 16 до 22 °С. Калоризацию горячей водой (44 °С), как это делают у взрослых, дети до 10—12 лет обычно не переносят из-за жжения и выражен­ных вегетативных реакций.При воздушной калоризации раздражение лабиринтов осуществляют воз­духом температуры 24 и 50 °С, подаваемым с различной интенсивностью. Воз­никающие движения глазных яблок записываются с помощью специальных отводящих электродов.

На электронистагмограмме анализируют величину латентного периода, про­должительность нистагма, число движений глаз, среднюю скорость медленного и быстрого компонентов, их соотношение, амплитуду, направление и т.д.

Сопоставление результатов калорической и вращательной проб позволяет объективно судить о степени раздражения вестибулярного аппарата и проводить дифференциальную диагностику заболеваний вестибулярного анализатора центрального и периферического генеза.

Показания к исследованию вестибулярного анализатора

Острый и хронический средний отит, осложненный лабиринтитом. В поледние годы, к сожалению, число распространенных воспалительных отогенны процессов с вовлечением лабиринта и центральных мозговых структур возрастает. Клиническое течение часто бывает стертым, бурная реакция отсутст. В этих случаях исследование вестибулярной функции проводят для выяснения распространения процесса на внутреннее ухо. При длительном хроническом гнойном процессе, особенно при холестеатоме, симптоматика раздражения лабиринта отмечается у детей в 10—13% случаев, а в 8% имеются признак поражения мостомозжечкового угла в форме вялотекущего арахноидита.

Отоневрологическое исследование при лабиринтите позволяет выявить горизонтальный нистагм, мелко- или среднеразмашистый, расстройства статики и координации I или II степени. Стволовая симптоматика отсутствует.

Отогенные арахноидиты мостомозжечкового угла. Вялотекущий отогенный арахноидит мостомозжечкового угла в 90% наблюдений сопровождается системным или несистемным головокружением, обычно усиливающимся при головной боли. Часто наблюдается спонтанный нистагм. Нарушение экспериментальных вестибулярных реакций выражается в снижении вестибулярной возбудимости на стороне поражения.Исследование вестибулярного аппарата приобретает особое значение при дифференциальной диагностике арахноидита мостомозжечкового угла с опухолью IV желудочка и задней черепной ямки, которые встречаются в детском! возрасте даже чаще, чем у взрослых.

Остальные показания включают в себя травмы пирамиды височной кости. гипертензионные синдромы, подозрение на опухоль головного мозга, тугоухость, глухоту, обусловленные приемом ототоксических антибиотиков,

отогенные внутричерепные осложнения (абсцесс мозга и мозжечка), отбор больных для кохлеарной имплантации.

Возрастные особенности вестибулярных нарушений. У детей в возрасте от 1 года до 5—6 лет индуцированный нистагм менее выражен, чем у детей 7-12 лет,! хотя вестибуловегетативные реакции проявляются отчетливо.

В норме вестибулярные рефлексы у новорожденных значительно отличаются от рефлексов у взрослых.

У детей менее выражен быстрый компонент нистагма, труднее вызывается оптокинетический нистагм, вестибулярные нарушения, связанные с гипертензией, легче компенсируются в связи с незаращиванием швов черепа, сложные рефлексы и поведенческие реакции (статика, походка, фиксация взора) нарушаются раньше, и их изменения сохраняются дольше

3)Прогрессирование воспалительного процесса приводит к нарушению гемодинамики глазницы с последующим контактным распространением инфекции
в ее задние отделы, особенно при поражении задних решетчатых клеток может вызвать ретробульбарные осложнения. Распространение гноя кзади глазничной перегородки приводит к развитию флегмоны глазницы. Возможен контактный путь через разделяющие глазницу и околоносовые пазухи тонкие
костные стенки или через врожденные костные дефекты(дегисценции).Определенное значение в генезе орбитальных осложнений у детей имеют распространение инфекции из полости носа через носослезный канал.В отличие от взрослых у детей грудного возраста из-за недоразвития верхнечелюстных пазух зачатки зубов прилежат непосредственно к нижней стенке глазницы, вследствие чего облегчается ее контактное инфицирование при воспалительном поражении полости рта и альвеолярного отростка верхней челюстиКлассификация.Негнойные осложнения у детей составляют около 50%. К относятся отек век, остеопериостит, реактивный отек клетчатки глазницы, диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век, неврит зрительного нерва. -

Гнойные осложнения: абсцесс век, субпериостальный абсцесс (35%) остеомиелит костей глазницы, тромбоз вен глазничной клетчатки, флегмона глазницы (4%), ретробульбарный абсцесс (12%)..

Клиническая характеристика. Дети старшего возраста жалуются на общую слабость, недомогание, головную боль с локализацией в области пораженной пазухи, повышение температуры тела, нарушение аппетита, сна, иногда озноб, рвота.В полости носа выявляются изменения, характерные для острого или обострения хронического синусита, а также затрудненное носовое дыхание, отек и гиперемия слизистой оболочки средних и нижних носовых раковин, слизисто-гнойное отделяемое.Отсутствие патологических изменений в полости носа не исключает поражения околоносовых пазух; в этих случаях диагностика основывается на данных рентгенографии и диагностической пункции пазухи.Отек век имеет следующие признаки: общие симптомы воспалительного заболевания, гиперемию, инфильтрацию века над соответствующей пазухой опущение века, сужение глазной щели. При остеопериостите глазницы отмечаются головная боль, лихорадка, сужение глазной щели, обусловленное отеком век, иногда легкий экзофтальм. Глазную щель можно легко развести пальцами. Отек век часто распространяется. на окружающие области. Глазное яблоко умеренно смещено в сторону противоположную очагу поражения. Отмечается небольшая болезненность, ограничение подвижности глазного яблока в сторону поражения, болезненность при пальпации пораженной стенки глазницы и век, реактивный отек глазничной клетчатки.

Диффузное негнойное воспаление глазничной клетчатки и век сопровождается следующими симптомами: более выраженный экзофтальм вследствии воспалительной инфильтрации мягких тканей за глазным яблоком, ограничение подвижности глазного яблока; умеренный хемоз конъюнктивы. Глазная щель

сомкнута вследствие плотной припухлости век, выражены инфильтрация мягких тканей, гиперемия кожи век.

Неврит зрительного нерва вызывает пргрессируещее снижеие зрения на стороне поражения. М.б. атрофия зрительного нерва, при полипозно-гнойном пансинусите. При абсцессе верхнего века отмечается: глазная щель сомкнута, кожа ярко гиперемирована, инфильтрирована, имеется локальная болезненность, флюкиуация, выраженный сосудистый рис. Подвижность глазного яблока сохранена.

Субпериостальный абсцесс – гнойный остеопериостит, местные признаки выражены ярче, лихородка, головная боль, чаще у верхневнутреннего отдела глазницы.Отёк, гиперемия конъюнктивы век. Глазное яблоко смещено кнаржи и книзу, отсутствует его подвижность в сторону поражения. Яркая разлитая гиперемия, распрострняется на кожу лба, носа. Щеки, флюктуация тканей.Флегмона глазницы – тотальное гнойное поражение клетчатки глазницы. Ослажняет течение этмоидити и фронтита, сопровождается резко выраженной интоксикю, инфильтрация, гнойное расплавление рыхлой клетчатки глазницы с развитием глазных симптомов, сильная боль пзади глаза. Всякое движение глазного яблока болезненнон, выраженэкзофтальм, ограничение подвижности. Отёк век. Глазная щель сомкнута Богровыми отёчными тканями век в пределах всей глазницы. Выражен хемоз, надавливание на глазное яблоко вызывает резчайшую болезненность, не подвижно, зрачок расширен.конъюнктива не чувствительна, корнельные и зрачковые рефлексы исчезают.Ретробульбарный абсцесс тежи симпт. Глазницы, но процесс более локализован.Остемиелит костей глазницы опред-ся деструкцией на Rg.При некрозе решётчатых клеток формируется свищ у внутреннего угла глаза. При острой катаральрной форме этмоидита в 1-е часы заболевания появляется реактивный отёк век, состояние тяжёлое температура тела повышается до 39 °С. Выражены беспокойство, токси­коз, развивается парентеральная диспепсия. Риноскопические данные скуд­ные, слизистая оболочка носа отечная. Только на 2—3-е сутки, когда развивается периостит стенок глазницы и нарастает глазная симптоматика, риноскопическая картина становится более четкой. Это связано с расширением клеток решет­чатого лабиринта в сторону наименьшего сопротивления из-за переполнения содержимым и обусловлено строением медиальной стенки глазницы у детей раннего возраста, что подтверждается рентгенологически. Диагностика. У детей раннего возраста из-за сложности определения субъек­тивных симптомов диагностика основывается на объективных данных и ре­зультатах дополнительных методов исследования. Интоксикация выражена, збщее состояние тяжелое. Диагностике субпериостального абсцесса помогает пробная пункция.

Дифференциальная диагностика. В дифференциальной диагностике с глазной патологией помогают анамнез и рентгенография околоносовых пазух.

Лечение. Глазничные риносинусогенные гнойные осложнения в силу тяжести течения требуют неотложной помощи. Показаны срочная госпитализация детей (желательно в хорошо оснащенные многопрофильные больницы, имею­щие в штате оториноларингологов, офтальмологов и реаниматологов), интенсививная комплексная терапия с вскрытием гнойных очагов.

При негнойных глазничных осложнениях проводят консервативное лечение в сочетании с санацией очагов инфекции в околоносовых пазухах. Показаны внутривенная дезинтоксикационная терапия (гемодез, альбумин, глюкоза, аминопептид, реополиглюкин, плазма). Систематическая (до 5-6 раз день) анемизация носовых ходов сосудосуживающими растворами с после-тощей аспирацией содержимого электроотсосом (для обеспечения максимального оттока гноя в полость носа), массивная антибактериальная терапии антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты, # септические средства), диуретики, ингибиторы протеолитических ферментов для повышения иммунной защиты используют гипериммунную антистафиллакокковую плазму, антистафилококковый гамма-глобулин. Обращают вни­мание на коррекцию гемодинамики, метаболических сдвигов.Производят пункцию верхнечелюстной или зондирование лобной пазух с ежедневным их промыванием антисептическими растворами и введением в пазуху антибиотиков с глюкокортикоидами и протеолитических ферментов.При гнойных глазничных осложнениях или даже при подозрении на их раз­витие проводится срочное хирургическое вмешательство: эндоназальное вскры­тие клеток решетчатого лабиринта, наружная этмоидотомия, гайморотомия, фронтотомия на фоне интенсивной комплексной дезинтоксикационной, анти­бактериальной, дегидратационной терапии с использованием иммунотерапии.

Значительно реже происходит самопроизвольное вскрытие абсцесса на 5—7-й день заболевания (чаще на верхнем веке) с улучшением состояния.Хирургические вмешательства в области глазницы осуществляются офталь­мологом (вскрытие и дренаж субпериостальных и ретробульбарных абсцес­сов). При остеомиелите глазницы наряду с вскрытием и дренированием субпериостального абсцесса производят ревизию свищевых ходов и удаление секвестров. Осложнения. У детей раннего возраста глазничные гнойные осложнения могут привести к развитию сепсиса.

Ретробульбарный абсцесс и флегмона глазницы являются грозными орби­тальными осложнениями, при которых наряду с местными изменениями в глазнице и глазном яблоке развивается тяжелое септическое состояние, а так­же возможны менингит или тромбоз кавернозного синуса и другие внутричереп­ные осложнения.

У детей, перенесших риносинусогенные осложнения в период новорожден­ности или в грудном возрасте, в последующем сохраняется стойкое снижение зрения до 0,4—0,5 дптр, нередко птоз на стороне поражения, а также непра­вильное прирастание кожи к краю глазницы, подтягивание века, повреждение слезного мешка, ограничение подвижности глазного яблока, требующие лече­ния у офтальмолога.

Особенности развития и течения риносинусогенных орбитальных осложнений у детей. Своеобразие воспалительных глазничных осложнений при синуситах

связано с возрастными особенностями околоносовых пазух. Заболевание у детей отличается тяжестью общих проявлений, выраженностью интоксикации. Осложнения у детей чаще наблюдаются при остром синусите и преимущественном поражении нескольких околоносовых пазух, преимущественно сетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи (80%). Только в раннем деском возрасте причиной глазничных осложнений может быть изолированное острое воспаление решетчатых пазух, особенно при осложнении остеомиитом верхней челюсти.

Преобладает лимфогенный путь распространения инфекции, о чем свидетельствуют превалирование негнойных форм глазничных осложнений и редкое выявление деструкции глазничной стенки при наиболее тяжелых формах глазничных осложнений.

Преобладают реактивный отек и диффузное негнойное воспаление клет­чатки глазницы и с явлениями конъюнктивита.В более старшем возрасте риногенные осложнения развиваются в основном в стадии обострения хронического синусита.Наиболее стремительно риногенные осложнения развиваются в раннем, осо­бенно грудном возрасте, когда симптомы поражения глазницы проявляются раньше поражения околоносовых пазух. Заболевание у детей раннего возраста, особенно первого полугодия жизни, развивается бурно, с быстрой генерализа­цией воспалительного процесса, тяжелым течением, выраженной интоксика­цией, нейротоксикозом, с образованием множественных очагов (абсцесс твер­дого неба, перегородки носа, стафилококковая деструкция легких, сепсис).

У детей от 1 года до 3 лет частота тяжелых септических осложнений при риногенных глазничных процессах уменьшается, а в более старшем возрасте они наблюдаются редко.

Преимущественное развитие передних глазничных осложнений в раннем детском возрасте объясняется более ранним развитием передних пазух и зна­чительным противодействием тарзоглазничной фасции, препятствующей про­никновению инфекции в мягкие ткани глазницы.

Превалирование яркой глазничной симптоматики сравнительно с выраженно­стью признаков поражения околоносовых пазух и риноскопической картиной служит наиболее частой причиной несвоевременной диагностики и поздней гос­питализации преимущественно в непрофильные отделения (инфекционное, оф­тальмологическое, неврологическое, стоматологическое), а в связи с этим и при­чиной позднего оказания специализированной помощи.

Дата добавления: 2015-09-30