Единая межбанковская анкета-заявление на ипотечное кредитование и страхование

Единая межбанковская анкета-заявление на ипотечное кредитование и страхование

Параметры кредита/займа

Сумма кредита/займа

Валюта кредита/

займа

☐рубли ☐ доллары США ☐ евро

Удобный платежный период

☐ежемесячно до 15 числа

☐ежемесячно после 15 числа

☐ максимально возможная

Ежемесячный платеж

☐ аннуитетный платеж

☐ дифференцированный платеж

Первоначальный взнос (укажите сумму собственных средств, направляемых на приобретение недвижимости)

Заявленный срок кредита/займа (лет)

предполагаемые расходы по сделке

☐ максимально возможный

Источник(и) первоначального взноса:

Возможное дополнительное обеспечение:*

☐ Продажа имущества, находящегося в собственности Заемщика/Супруга *

☐ Продажа имущества, находящегося в собственности Созаемщика/Поручителя

☐ Подарок и / или продажа имущества третьих лиц (родственников и др.)

☐ Накопления ☐ Заем/Кредит ☐ Материнский капитал ☐ Жилищная субсидия

☐ без дополнительного обеспечения

☐ поручительство физического лица (платежеспособного)

☐ поручительство юридического лица

☐ залог объекта недвижимости

☐ поручительство 2-х физически х лиц/☐ страхование финансовых рисков

* в случае приобретение объекта недвижимости на первичном рынке жилья)

☐ Иное:

* В случае встречной продажи квартиры, находящейся в собственности Заемщика/Супруга, внесите:

Стоимость продаваемой квартиры:

Адрес продаваемой квартиры:

Информация о запрашиваемом кредите/займе

Цель кредита/займа:

☐ Приобретение готового жилья (вторичный рынок)

☐ Кредитование под залог имеющейся в собственности недвижимости

☐ Приобретение строящегося жилья (первичный рынок)

☐ Рефинансирование

Тип объекта недвижимости:

☐ Квартира ☐ Таунхаус ☐ Жилой дом с земельным участком ☐ Комната/доля ☐ Земельный участок

Укажите планируемый регион приобретения недвижимости

Если выбран вариант «Кредитование под залог имеющейся в собственности недвижимости», заполните:

Цель приобретения:

☐ Основное жилье ☐ Сдача в аренду ☐ Инвестиции ☐ Иное

Адрес предмета залога

Примерная стоимость

Укажите лиц, на которых будет оформлено право собственности приобретаемого в кредит жилого помещения:

ФИО (полностью)

Степень родства

Дата рождения

Укажите планируемое использование кредитных средств:

☐ Приобретение жилья/земельного участка

☐ Ремонт и/или строительство жилья

☐ Оплата обучения

☐ Лечение

☐ Иное

Укажите лиц, которые планируют проживать в приобретаемом в кредит жилом помещении:

ФИО (полностью)

Степень родства

Дата рождения

Основные сведения

Заемщик*

Созаемщик/Поручитель/Сторона брачного договора

* Рекомендация: Заемщиком выступает тот, у кого больший заявленный доход

Степень родства Созаемщика/Поручителя к Заемщику: ☐ Супруг(а) ☐ Отец (мать) ☐ Гражданский супруг(а) ☐ Сын (дочь)

☐ Не является родственником ☐ Другое, казать:

Ф.И.О. (полностью):

Если Ф.И.О. менялись, укажите прежние:

Фамилия и Имя (как в заграничном паспорте):

Пол:

☐ M ☐ Ж

Место рождения:

Пол:

☐ M ☐ Ж

Место рождения:

Гражданство:

Дата рождения:

Гражданство:

Дата рождения:

Паспорт

Серия

Номер

Паспорт

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи:

Код подразделения:

Дата выдачи:

Код подразделения:

Адрес по месту регистрации:

Индекс:

Тип регистрации:

☐ Постоянная ☐ Временная

Срок постоянной регистрации:

☐ менее 1 года ☐ 1–З года ☐ З–5 лет ☐ более 5 лет

Дата регистрации:

Адрес по месту фактического проживания

☐ Совпадает ☐ Не совпадает адресом регистрации

Индекс:

Срок проживания по фактическому адресу:

☐ менее 1 года ☐ 1–З года ☐ З–5 лет ☐ более 5 лет

Статус недвижимости по месту фактического проживания:

☐ Социальный найм ☐ У родителей ☐ У иных родственников

☐ Коммерческий найм ☐ Собственность (приватизация)

☐ Собственность (ипотека)

☐ Собственность (покупка/ инвестиционный договор)

☐ Собственность (получена в наследство/в дар)

☐ Общежитие (войсковая часть, гостиница)

☐ Социальный найм ☐ У родителей ☐ У иных родственников

☐ Коммерческий найм ☐ Собственность (приватизация)

☐ Собственность (ипотека)

☐ Собственность (покупка/ инвестиционный договор)

☐ Собственность (получена в наследство/в дар)

☐ Общежитие (войсковая часть, гостиница)

☐ Иное:

Домашний телефон по адресу постоянной регистрации:

+ 7 ()

Домашний телефон по адресу постоянной регистрации:

+ 7 ()

Домашний телефон по адресу фактического проживания:

+ 7 ()

Домашний телефон по адресу фактического проживания:

+ 7 ()

Мобильный телефон:

+ 7 ()

Мобильный телефон:

+ 7 ()

Рабочий телефон:

+ 7 ()

Рабочий телефон:

+ 7 ()

Адрес электронной почты:

Семейное положение:

☐ Женат/ замужем ☐ В разводе ☐ Вдовец / вдова

☐ Холост / не замужем ☐ Гражданский брак

☐ Женат/ замужем ☐ В разводе ☐ Вдовец / вдова

☐ Холост / не замужем ☐ Гражданский брак

Брачный контракт: ☐ Есть ☐ Нет

Число лиц на иждивении

Из них детей

Число лиц на иждивении

Из них детей

Число несовершеннолетних детей проживающих отдельно

Сведения о доходах и занятости

Заемщик

Созаемщик/ Поручитель

Вид дохода (в валюте кредита/займа)

Сумма после отчислений и удержаний

Доход по основному месту работы (зарплата)

Доходы от работы по совместительству 1

Доходы от работы по совместительству 2

Премия (поквартальная, годовая в пересчете на месяц)

Алименты и пособия на детей (получаемые)

Доходы в виде арендной платы (после отчислений и удержаний)

Проценты, страховые выплаты, выплаты благотвор. организаций

Дивиденды

Пенсия

Доходы от собственного бизнеса

Иные доходы

Всего доходов

Образование

☐Ниже среднего ☐ Среднее ☐ Среднее специальное

☐ Неоконченное высшее ☐ Высшее ☐ Два высших и более

☐ Ученая степень

☐ MBA российского высшего профильного учебного заведения

☐ MBA (или иная степень) иностранной школы

☐Ниже среднего ☐ Среднее ☐ Среднее специальное

☐ Неоконченное высшее ☐ Высшее ☐Два высших и более

☐ Ученая степень

☐ MBA российского высшего профильного учебного заведения

☐ MBA (или иная степень) иностранной школы

Информация об основном учебном заведении

Дата поступления:

Дата окончания:

Дата поступления:

Дата окончания:

Название учебного заведения (без сокращений):

Специальность/специализация по диплому:

Сведения о занятости

Дата начала трудовой деятельности (д/м/г)

___/___/_____

Стаж работы по профилю (лет):

Дата начала трудовой деятельности (д/м/г)

__/___/_____

Стаж работы по профилю (лет):

Если стаж работы прерывался (перерыв более 1 месяца), укажите период и причину*

Период

Причина

Период

Причина

*В случае если вы работали неофициально необходимо указать: наименование организации, должность, основные функциональные обязанности

Информация о предыдущей трудовой деятельности заемщика

(заполняется клиентами без документального подтверждения дохода)

Последние 3 места работы:

Название организации

Должность

Название организации

Должность

Период работы (д/м/г)

Должностные обязанности

Период работы (д/м/г)

Должностные обязанности

Название организации

Должность

Название организации

Должность

Период работы (д/м/г)

Должностные обязанности

Период работы (д/м/г)

Должностные обязанности

Название организации

Должность

Название организации

Должность

Период работы (д/м/г)

Должностные обязанности

Период работы (д/м/г)

Должностные обязанности

Основное место работы в настоящее время

☐ Индивидуальный предприниматель

☐ Наемный сотрудник

☐ Собственник бизнеса (доля в УК)

☐ Индивидуальный предприниматель

☐ Наемный сотрудник

☐ Собственник бизнеса (доля в УК)

Название организации (с указанием организационно-правовой формы организации):

Тип организации:

☐ Коммерческая ☐ Некоммерческая

☐ С участием государственного капитала

☐ С участием иностранного капитала

☐ Индивидуальный предприниматель ☐Иная форма

☐ Коммерческая ☐ Некоммерческая

☐ С участием государственного капитала

☐ С участием иностранного капитала

☐ Индивидуальный предприниматель ☐Иная форма

ИНН организации:

☐ не знаю

ИНН организации:

☐ не знаю

ОГРН организации

☐ не знаю

ОГРН организации

☐ не знаю

Ф.И.О. Руководителя

Фактический адрес места работы

Индекс:

Телефон:

доб.:

Телефон:

доб.:

Адрес сайта:

☐ нет*

Адрес сайта:

☐ нет*

* если нет сайта компании или доход клиента не подтвержден документально, необходимо заполнить приложение к Единой межбанковской анкете-заявлению на ипотечное кредитование и "Краткая информация об организации"

Дата начала работы в данной организации*

Испытательный срок:

Дата начала работы в данной организации*

Испытательный срок:

______ мес.

☐ пройден

______ мес.

☐ пройден

Получение зарплаты

☐ наличными ☐ карта ☐ переводом на счет

Указать банк ____________________________________________

Получение зарплаты

☐ наличными ☐ карта ☐ переводом на счет

Указать банк ____________________________________________

* в случае работы на последнем месте работы более 1-го года требуется предоставление справки о доходах за предыдущий год

Должность (согласно трудовой книжке):

Характер должности:

☐ Руководитель высшего звена/ Партнер

☐ Руководитель среднего звена

☐ Руководитель низшего звена

☐ Высококвалифицированный специалист

☐ Служащий/ Специалист ☐ Неквалифицированный рабочий

☐ Рабочий

☐ Военнослужащий по контракту ☐ Спортсмен

☐ Работник сферы услуг

☐ Руководитель высшего звена/ Партнер

☐ Руководитель среднего звена

☐ Руководитель низшего звена

☐ Высококвалифицированный специалист

☐ Служащий/ Специалист ☐ Неквалифицированный рабочий

☐ Рабочий

☐ Военнослужащий по контракту ☐ Спортсмен

☐ Работник сферы услуг

☐ иное расшифровать):

☐ иное (расшифровать):

Характер вашей деятельности:

☐Юридическая служба

☐ Вспомогательный тех. персонал ☐ Служба безопасности

☐ Реклама и маркетинг

☐ Телекоммуникации и программно-техническое обеспечение, ИТ

☐ Кадровая служба и секретариат

☐ Участие в основной деятельности ☐ Административно-хозяйственная и транспортная служба

☐ Бухгалтерия, финансы и планирование

☐Юридическая служба

☐ Вспомогательный тех. персонал ☐ Служба безопасности

☐ Реклама и маркетинг

☐ Телекоммуникации и программно-техническое обеспечение, ИТ

☐ Кадровая служба и секретариат

☐ Участие в основной деятельности ☐ Административно-хозяйственная и транспортная служба

☐ Бухгалтерия, финансы и планирование

☐ иное (расшифровать):

Сфера деятельности компании/отраслевая принадлежность

Производство:

☐ Автопроизводители

☐ Машиностроение

☐ Металлургия

☐Легкая/ пищевая промышленность

☐ Строительство, производство стройматериалов

☐ Химия/Фармацевтика

☐ Сельское/лесное хозяйство

☐ Автопроизводители

☐ Машиностроение

☐ Металлургия

☐Легкая/ пищевая промышленность

☐ Строительство, производство стройматериалов

☐ Химия/Фармацевтика

☐ Сельское/лесное хозяйство

Государственная служба:

☐ Муниципальное и федеральное управление

☐ Правоохранительная система

☐ Таможня, налоговая полиция

☐ Вооруженные силы

☐ Политические организации

☐ Муниципальное и федеральное управление

☐ Правоохранительная система

☐ Таможня, налоговая полиция

☐ Вооруженные силы

☐ Политические организации

Добыча полезных ископаемых:

☐Добывающая промышленность (кроме ТЭК) ☐ ТЭК

Услуги:

☐ Автодилеры

☐ Юридические услуги

☐ Страхование

☐ Консалтинг и Аудит

☐ Транспорт/ Логистика

☐ Складское хранение

☐ Туризм

☐ Риэлторская деятельность ☐Общественное питание

☐ Ресторанный бизнес

☐ Здравоохранение

☐ Наука

☐ Автодилеры

☐ Юридические услуги

☐ Страхование

☐ Консалтинг и Аудит

☐ Транспорт/ Логистика

☐ Складское хранение

☐ Туризм

☐ Риэлторская деятельность ☐Общественное питание

☐ Ресторанный бизнес

☐ Здравоохранение

☐ Наука

☐ Банковское дело/ Финансы/ Инвестиционные и управляющие компании

☐ Образование

☐ Игорный бизнес и сфера развлечений

☐ Торговля оптовая

☐ Торговля розничная

☐ Телекоммуникации

☐ Салоны красоты и здоровья

☐ Издательская деятельность

☐ Культура

☐ СМИ/ Реклама/ PR-агентства/ Маркетинг

☐ Охранное агентство

☐ Коммунальные услуги/хозяйство

☐ Сфера искусств

☐ Социальная помощь

☐ Информационные технологии

☐ Банковское дело/ Финансы/ Инвестиционные и управляющие компании

☐ Образование

☐ Игорный бизнес и сфера развлечений

☐ Торговля оптовая

☐ Торговля розничная

☐ Телекоммуникации

☐ Салоны красоты и здоровья

☐ Издательская деятельность

☐ Культура

☐ СМИ/ Реклама/ PR-агентства/ Маркетинг

☐ Охранное агентство

☐ Коммунальные услуги/хозяйство

☐ Сфера искусств

☐ Социальная помощь

☐ Информационные технологии

☐ Прочее (укажите):

Принадлежность к холдингу:

☐ Да ☐ Нет ☐ Не знаю

Срок существования компании (лет):

☐ Не знаю

Срок существования компании (лет):

☐ Не знаю

Численность персонала компании (фактическая):

☐менее 20 ☐ менее 50 ☐ 50-100☐ 100-500 ☐ 500-1000 ☐ более 1000

Дополнительное место работы (по совместительству):

☐ Нет ☐ Индивидуальный предприниматель

☐ Наемный сотрудник

☐ Собственник бизнеса (доля в УК)

☐ Нет ☐ Индивидуальный предприниматель

☐ Наемный сотрудник

☐ Собственник бизнеса (доля в УК)

Название организации (с указанием организационно-правовой формы организации):

Тип организации:

☐ Коммерческая ☐ Некоммерческая

☐ С участием государственного капитала

☐ С участием иностранного капитала

☐ Коммерческая ☐ Некоммерческая

☐ С участием государственного капитала

☐ С участием иностранного капитала

ИНН организации:

☐ не знаю

ИНН организации:

☐ не знаю

ОГРН организации

☐ не знаю

ОГРН организации

☐ не знаю

Ф.И.О. Руководителя

Фактический адрес места работы

Индекс:

Телефон:

доб.:

Телефон:

доб.:

Адрес сайта:

☐ нет*

Адрес сайта:

☐ нет*

* если нет сайта компании необходимо заполнить приложение к Единой межбанковской анкете-заявлению на ипотечное кредитование и страхование

"Краткая информация об организации"

Дата начала работы в данной организации*

Испытательный срок:

Дата начала работы в данной организации*

Испытательный срок:

______ мес.

☐ пройден

______ мес.

☐ пройден

Должность

Характер должности:*

Характер вашей деятельности:*

Сфера деятельности компании/отраслевая принадлежность:*

* укажите значения из аналогичных полей раздела "Место работы в настоящее время"

Принадлежность к холдингу:

☐ Да ☐ Нет ☐ Не знаю

Срок существования компании (лет):

☐ Не знаю

Срок существования компании (лет):

☐ Не знаю

Численность персонала компании (фактическая):

☐менее 20 ☐ менее 50 ☐ 50-100☐ 100-500 ☐ 500-1000 ☐ более 1000

Активы Заемщика/Созаемщика/Поручителя

Средства на счетах в банке Заемщика:

Средства на счетах в банке Созаемщика/Поручителя:

Наличные денежные средства Заемщика:

Наличные денежные средства Созаемщика/Поручителя:

Информация об автомобилях в собственности

Заемщик

Созаемщик/ Поручитель

Количество автомашин в собственности

Марка и модель:

Дата приобретения:

Год выпуска:

Рег. номер автомобиля:

Примерная стоимость

Основания пользования и распоряжения автомобилем:

☐Покупка в автосалоне ☐Покупка на вторичном рынке

☐Наследование/ дарение ☐По доверенности (с правом продажи)

☐Покупка в автосалоне ☐Покупка на вторичном рынке

☐Наследование/ дарение ☐По доверенности (с правом продажи)

Информация о недвижимости в собственности

1. Тип недвижимости

☐ индивидуальный дом (коттедж, дача) ☐ Квартира в многоквартирном доме ☐ Земельный участок (без строений)

Адрес объекта недвижимости

Примерная стоимость:

Способ получения

☐ покупка ☐ приватизация

☐ наследство/ дарение ☐ строительство

Время владения

Общая площадь

☐ Заемщик ☐ Созаемщик/ Поручитель

Укажите:

☐ Недвижимость будет продана

☐ Недвижимость сдается или будет сдана в аренду

☐ Используется для личных целей

☐ Долевая (укажите размер доли)

2. Тип недвижимости

☐ индивидуальный дом (коттедж, дача) ☐ Квартира в многоквартирном доме ☐ Земельный участок (без строений)

Адрес объекта недвижимости

Примерная стоимость:

Способ получения

☐ покупка ☐ приватизация

☐ наследство/ дарение ☐ строительство

Время владения

Общая площадь

Собственник

☐ Заемщик ☐ Созаемщик/ Поручитель

Укажите:

☐ Недвижимость будет продана

☐ Недвижимость сдается или будет сдана в аренду

☐ Используется для личных целей

☐ Долевая (укажите размер доли)

3. Тип недвижимости

☐ индивидуальный дом (коттедж, дача) ☐ Квартира в многоквартирном доме ☐ Земельный участок (без строений)

Адрес объекта недвижимости

Примерная стоимость:

Способ получения

☐ покупка ☐ приватизация

☐ наследство/ дарение ☐ строительство

Время владения

Общая площадь

Собственник

☐ Заемщик ☐ Созаемщик/ Поручитель

Укажите:

☐ Недвижимость будет продана

☐ Недвижимость сдается или будет сдана в аренду

☐ Используется для личных целей

☐ Долевая (укажите размер доли)

4. Тип недвижимости

☐ индивидуальный дом (коттедж, дача) ☐ Квартира в многоквартирном доме ☐ Земельный участок (без строений)

Адрес объекта недвижимости

Примерная стоимость:

Способ получения

☐ покупка ☐ приватизация

☐ наследство/ дарение ☐ строительство

Время владения

Общая площадь

Собственник

☐ Заемщик ☐ Созаемщик/ Поручитель

Укажите:

☐ Недвижимость будет продана

☐ Недвижимость сдается или будет сдана в аренду

☐ Используется для личных целей

☐ Долевая (укажите размер доли)

Прочее имущество (кроме недвижимости)

Наименование:

Текущая стоимость (по Вашей оценке):

Текущие и погашенные обязательства

Заемщик

Созаемщик/ Поручитель

Карты с кредитным лимитом (карты, дающие право совершать операции свыше остатка на счете)

Карта 1

Карта 2

Карта 1

Карта 2

Платежная система

☐ Visa

☐ Mastercard

☐ American Exp.

☐ DinersClub

☐ Visa

☐ Mastercard

☐ American Exp.

☐ DinersClub

☐ Visa

☐ Mastercard

☐ American Exp.

☐ DinersClub

☐ Visa

☐ Mastercard

☐ American Exp.

☐ DinersClub

Тип

☐ Кредитная

☐ Овердрафтная

☐ Кредитная

☐ Овердрафтная

☐ Кредитная

☐ Овердрафтная

☐ Кредитная

☐ Овердрафтная

Наименование банка

Кредитный лимит

Валюта кредитного лимита

☐ Руб.

☐ Доллары США

☐ Евро

☐ Руб.

☐ Доллары США

☐ Евро

☐ Руб.

☐ Евро

☐ Доллары США

☐ Руб.

☐ Евро

☐ Доллары США

Кредиты в банках

1. Наименование банка

Ежемесячный платеж

Сумма кредита

Валюта

Ставка

Срок

Валюта

Ставка

Срок

Дата получения

Дата погашения

Дата получения

Дата погашения

Остаток долга:

Были ли просрочки платежей более 5 дней?

☐ Да ☐ Нет

Были ли просрочки платежей более 5 дней?

☐ Да ☐ Нет

Цель:

☐ Ипотечный кредит

☐ Кредит на покупку автомобиля

☐ Потребительский кредит

☐ Поручительство по кредиту

Цель:

☐ Ипотечный кредит

☐ Кредит на покупку автомобиля

☐ Потребительский кредит

☐ Поручительство по кредиту

2. Наименование банка

Ежемесячный платеж

Сумма кредита

Валюта

Ставка

Срок

Валюта

Ставка

Срок

Дата получения

Дата погашения

Дата получения

Дата погашения

Остаток долга:

Были ли просрочки платежей?

☐ Да ☐ Нет

Были ли просрочки платежей?

☐ Да ☐ Нет

Цель:

☐ Ипотечный кредит

☐ Кредит на покупку автомобиля

☐ Потребительский кредит

☐ Поручительство по кредиту

Цель:

☐ Ипотечный кредит

☐ Кредит на покупку автомобиля

☐ Потребительский кредит

☐ Поручительство по кредиту

Текущие расходы, относящиеся к обязательным ежемесячным платежам

Выплачиваемые алименты

Выплачиваемые

алименты

Средства на содержание себя и семьи

Выплаты по исполнительным листам

Аренда жилья

Материальная помощь

Обязательные налоговые платежи (за исключением обязательных налоговых платежей по заработной плате)

Другие ежемесячные расходы

Оплата обучения

Всего ежемесячных расходов

Прочая информация*

Вопрос

Заемщик

Созаемщик/ Поручитель

Объявляли ли Вы когда-либо о своем банкротстве (несостоятельности)?

☐ Да ☐ Нет

Являетесь ли Вы учредителем (участником) юридического лица? Укажите размер доли

☐ Да ☐ Нет

Существуют ли в отношении Вас решения суда, которые Вы не выполнили?

☐ Да ☐ Нет

Участвовали ли Вы ранее/Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе в качестве истца, ответчика или третьего лица?

☐ Да ☐ Нет

Были ли Вы когда-либо приговорены решением суда к наказанию? Привлекались ли Вы к уголовной ответственности?

☐ Да ☐ Нет

Имеется ли у Вас задолженность по налоговым платежам?

☐ Да ☐ Нет

Есть ли у Вас разрешение на хранение/ношение оружия?

☐ Да ☐ Нет

Планируется ли в ближайшем будущем (ближайшие 12 месяцев) смена места постоянной работы, места

жительства, долгосрочная командировка (более тридцати дней)?

☐ Да ☐ Нет

Планируется ли в ближайшем будущем (ближайшие 12 месяцев) изменение в семейном положении

(брак, расторжение брака и т.п.)?

☐ Да ☐ Нет

Планируете ли вы в настоящее время уйти в отпуск по беременности и родам или в отпуск по уходу за ребенком (если применимо)

☐ Да ☐ Нет

* - при положительном ответе на вопросы, указанные в настоящем разделе, приведите пояснения в листе Дополнительные сведения.

Информация, необходимая для страхования**

Данная информация предоставляется для заключения договора страхования

Вопрос	Заемщик	Поручитель
Ваш возраст составляет от 18 до 45 лет?	☐ Да ☐ Нет	☐ Да ☐ Нет
Ваш вес и рост	Вес______ рост_____	Вес______ рост_____
Являетесь ли Вы инвалидом и имеете ли действующие направления на медико-социальную экспертизу?	☐ Да ☐ Нет	☐ Да ☐ Нет
Страдаете ли Вы слабоумием, эпилепсией, психическими заболеваниями и (или) другими расстройствами нервной системы?	☐ Да ☐ Нет	☐ Да ☐ Нет
Болеете ли Вы злокачественными новообразованиями (в т.ч. злокачественными болезнями крови и кроветворных органов), циррозом печени, гепатитом (В, С), панкреатитом, почечной недостаточностью? Переносили ли Вы за последние три года: инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболию легочной артерии, операций на магистральных сосудах сердца (стентирование, шунтирование)? Страдаете ли Вы стенокардией, ишемической болезнью сердца, гипертонией, ревмокардитом, не имеете врожденного порока сердца и других заболеваний сердечнососудистой системы?	☐ Да ☐ Нет	☐ Да ☐ Нет
Состоите ли Вы на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансерах?	☐ Да ☐ Нет	☐ Да ☐ Нет
Страдаете ли Вы алкоголизмом и/или наркоманией?	☐ Да ☐ Нет	☐ Да ☐ Нет
Обращались ли Вы за оказанием медицинской помощи по поводу СПИДа, являетесь ли носителем ВИЧ и больны ли СПИДом?	☐ Да ☐ Нет	☐ Да ☐ Нет
Имеете ли Вы сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и другие заболевания эндокринной системы?	☐ Да ☐ Нет	☐ Да ☐ Нет
Страдаете ли Вы мочекаменной болезнью, пиелонефритом, гломерулонефритом, почечной недостаточностью, Имеете ли другие патологий в области почек (единственная почка, нефроптоз, гидронефроз и др.)?	☐ Да ☐ Нет	☐ Да ☐ Нет
Страдаете ли Вы анемией, гемофилией, лейкемией?	☐ Да ☐ Нет	☐ Да ☐ Нет
Страдаете ли Вы ревматизмом, артритом (артрозом), эмфиземой, бронхиальной астмой, туберкулезом, пневмокониозом?	☐ Да ☐ Нет	☐ Да ☐ Нет
Является ли Ваша трудоспособность в момент подписания настоящего заявления ограниченной в связи с нарушением здоровья, обусловленным травмой, отравлением или болезнью?	☐ Да ☐ Нет	☐ Да ☐ Нет
Имели ли Вы в течение двух лет, предшествующих текущей дате, непрерывную нетрудоспособность сроком более 30 дней	☐ Да ☐ Нет	☐ Да ☐ Нет
Известно ли Вам о наличии у Вас заболеваний, которые могли бы потребовать оперативного лечения?	☐ Да ☐ Нет	☐ Да ☐ Нет
Имеете ли вы в настоящий момент срок беременности (для женщин)?	☐ Да ☐ Нет	☐ Да ☐ Нет
Не возражаете ли вы против страхования 3 видов рисков* в СОАО «ВСК»? * рисков утраты жизни и трудоспособности; рисков утраты (гибели) и повреждения объекта (объектов) недвижимости, передаваемого (передаваемых) в залог по получаемому кредиту; рисков прекращения и ограничения права собственности на Объект недвижимости (при необходимости). Обращаем Ваше внимание, что отсутствие согласия на страхование повлечет за собой увеличение процентной ставки	☐ Нет, я не возражаю ☐ Да, я возражаю

** - при положительном ответе на вопросы, указанные в настоящем разделе, приведите пояснения ниже, в разделе Дополнительные сведения по страхованию

Необходимо ли Вам дополнительное страхование финансовых рисков (страхование риска невозврата к

Дата добавления: 2015-09-30; просмотров: 21 | Нарушение авторских прав

<== предыдущая лекция	\|	следующая лекция ==>
Итак: “ГРИБЫ” солёненькие, маринованные, сухие АХ! Слюньки текут! Грибы иногда неверно относят к растительному царству, хотя на самом деле они представляют собою отдельный конгломерат организмов,	\|	Антропов Алексей Петрович

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.372 сек.)