Влагалищные выделения у девочек: этиология, клиника, диагностика, лечение (ИППП: хламидийная, микоплазменная, трихомонадная и др. инфекции)

Влагалищные выделения у девочек: этиология, клиника, диагностика, лечение
(ИППП: хламидийная, микоплазменная, трихомонадная и др. инфекции)

Влагалищные выделения (fluor – «бели») – явление, характерно не только для женщин любого возраста, но детского, начиная с периода новорожденности.

Выделения из половых путей представляют собой смесь различных биологических жидкостей: лимфы, транссудата плазмы, цервикальной и маточной слизи, отделяемого вестибулярных и парауретральных желёз, жидкости из брюшной полости, а также различных клеток: эпителиальных, клеток крови, микроорганизмов и других составляющих.

В зависимости от источника возникновения бели делят на влагалищные, вестибулярные, цервикальные, маточные, трубные. Влагалищные выделения подразделяют на физиологические и патологические.

При наличии у девочек физиологических белей отсутствуют объективные симптомы воспаления со стороны урогенитального тракта.

Патологические бели (как правило, обильные с примесью гноя, крови, с неприятным запахом) чаще всего сопровождают вульвовагинит.

Общая характеристика вульвовагинитов.

Вульвовагиниты остаются ведущей гинекологической патологией детского возраста, занимая первое место в структуре заболеваний урогенитального тракта у девочек.

Различают две основных группы вульвовагинитов: инфекционные и первично-неинфекционные. К причинам первично-неинфекционных вульвовагинитов относят наличие инородного тела во влагалище, глистные инвазии и энтеробиоз, химические и термические факторы.

К инфекционным вульвовагинитам относят неспецифический бактериальный вульвовагинит, а также гонорейный, трихомонадный, кандидозный, хламидийный, микоплазменный и герпетический вульвовагиниты.

Неспецифический бактериальный вульвовагинит (НБВ).

Клинический опыт показывает, что у подавляющего числа девочек причиной НБВ являются Staphylococcus epidermudis, aureus, saprophyticus; Streptococcus viridans pyogenes; Enterococcus faecalis, faecium, durans, Esherichia coli; Proteus mirabilis, morganii; Klebsielea ozaenae, oxytoca и другие микроороганизмы.

Клинически НБВ характеризуется острым течением: как правило, внезапным началом; жалобами на появление обильных или, реже, умеренных слизисто-гнойных выделений из половых путей, болезненность при мочеиспускании, жжение, реже зуд.

Для диагностики неспецифического вульвовагинита достаточно микроскопии влагалищных выделений, при которой выявляется повышенное число лейкоцитов с выраженной фагоцитарной активностью, эпителиальных и дегенеративно-изменённых клеток, флора либо смешанная, либо с преобладанием кокков и палочек.

Тактика терапевтических мероприятий при НВБ после проведения диагностической микроскопии влагалищных выделений заключается в назначении местных процедур: влагалищных ванночек с антисептическими растворами (фурацилина 1: 5000, риванола 1:5000, 2-3 % перекиси водорода, 1-2 % хлорофиллипта), с 1-2 % раствором лизоцима, 5 % раствором химотрипсина, 0,01 % раствором хлоргексидина, разведённым 2:1 с физиологическим раствором.

Кроме того назначают сидячие ванночки с настоями трав ромашки, шалфея, эвкалипта, календулы, зверобоя. На область вульвы тонким слоем наносят мази, содержащие антибиотики широкого спектра действия: эритромициновая, гентамициновая или 1 % крем с метронидазолом, крем “Макмирор”.

Кандидозный вульвовагинит. Вульвовагинит, вызванный грибами рода Candida, в последние годы стал встречаться чаще в детском возрасте. По мнению Ю.А. Гуркина (2000 г), немаловажным фактором в развитии кандидозной инфекции урогенитального тракта в настоящее время является нижеследующее.

Неправильный гигиенический уход за ребёнком: частое мытьё в ванной или подмывание половых органов с применением шампуней, гелей, пены, недостаточное полоскание нижнего белья девочки после стирки синтетическими моющими средствами, излишнее укутывание, приводящее к перегреванию и гипергидрозу в области наружных половых органов.

Клиническое течение кандидозного вульвовагинита укладывается в 3 основные формы: острая, хроническая рецидивирующая, кандиданосительство.

Диагностика кандидозного вульвовагинита в типичных случаях трудностей не представляет. Подтверждением диагноза при характерной клинике, помимо анамнестических данных, является обнаружение при микроскопии влагалищных выделений (нативного или окрашенного анилиновыми красителями, или по Граму препарата) псевдомицелия или почкующихся клеток гриба.

Для лечения острого вагинального кандидоза у детей рекомендуется флуконазол в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела перорально однократно и только как альтернативное лечение – внутривлагалищное применение крема «Макмирор» (нифурател + нистатин) по 2-3 г 1 раз в сутки в течение 8 дней или крема «Циклопироксоламин» по 2-3 г 1 раз в сутки в течение 3-6 дней.

Урогенитальный трихомониаз.

Девочки старшего возраста инфицируются при половых контактах; девочки младшего возраста, не живущие половой жизнью – в очагах семейного трихомониаза, а также при попытке физического насилия над ними.

Урогенитальный трихомониаз.

При острой форме – гиперемия яркая, «сочная», отёчность значительная; при вялотекущей и хронической отёчность не определяется, гиперемия с застойным оттенком. Характерный для трихомониаза гранулёзный и макулёзный вагинит выявляется крайне редко.

Для лабораторной диагностики трихомониаза у детей необходимо использовать при клинически выраженных формах вульвовагинита микроскопию нативного препарата или препарата, окрашенного по Романовскому – Гимзе. Такой способ окраски даёт возможность более точной идентификации трихомонад в сравнении с окраской по Граму.

Согласно Протокола ведения больных «Урогенитальный трихомониаз» от 14.01.2005 г. В лечении детей используются один из рекомендуемых препаратов: метронидазол

n от 1 до 6 лет – 1/3 табл. 250 мг внутрь 2-3 раза в сутки;

n от 6 до 10 лет – 125 мг внутрь 2 раза в сутки;

n от 11 до 15 лет – 250 мг внутрь 2 раза в сутки;

Длительность лечения – 7 дней.

Гонорея.

Классическая клиника острой гонореи чаще встречается у девочек в возрасте 3-6 лет при инфицировании в семье или в детском коллективе и в любом возрасте – при половом контакте или попытке к нему.

Гонорея.

Гонорейный вульвовагинит у 60-70 % девочек сопровождается уретритом, у 2-25 % - проктитом. При уретрите помимо отёка и покраснения губок уретры определяются гнойные выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала. При остром проктите наряду с жалобами на тенезмы, боли при дефекации и примесь гноя к калу выявляются отёчные и гиперемированные складки сфинктера; при хронизации процесса между ними образуются эрозии и трещины.

Гонорея.

Может поражаться орган зрения: гиперемия конъюнктивы, гнойное отделяемое из глаз, субконъюнктивальные кровоизлияния.

Лабораторная диагностика гонореи у детей включает микроскопию окрашенного по Граму препарата из вагинальных и уретральных выделений, а также соскоба со слизистой оболочки прямой кишки, но подтверждением диагноза может быть только положительный результат культурального исследования с определением ферментативных свойств

N. gonorrhoeae.

При лечении детей по поводу гонореи препаратом выбора является цефтриаксон: при массе тела менее 45 кг – 125 мг внутримышечно однократно, 45 кг и более – 250 мг. Альтернативный препарат является спектиномицин: при массе тела менее 45 кг – в дозе 40 мг\ кг внутримышечно однократно, 45 кг и более – 4 г.

При осложненных формах и поражении органов малого таза назначают цефтриаксон: при осложнениях неонатальной инфекции–в суточной дозе 25-50 мг\кг 1 раз в сутки в течение 7 дней, при менингите -10-14 дней; при массе тела 45 кг и более – по 1 г внутримышечно 1 раз в сутки не менее 2 дней до разрешения клинической симптоматики.

Клинико-лабораторный контроль излеченности проводят через 7-10 дней после окончания лечения, второй – через месяц.

Урогенитальный хламидиоз. Инфицирование детей C. trachomatis в основном происходит перинатально: чаще – в момент прохождения родового канала больной матери, реже-внутриутробно. Клинические проявления инфекции у таких детей зависят от степени морфофункциональной зрелости плода: инфицирование реализуется в заболевание чаще у детей, рождённых недоношенными, с низкой массой тела.

Клинические проявления хламидийной инфекции у девочек со стороны урогенитального тракта отличаются невыразительностью, чаще малосимптомностью. Основное проявление- вульвовагинит, носящий изначально торпидный или хронический рецидивирующий характер.

Наиболее постоянным и характерным комплексом симптомов у девочек, независимо от выраженности воспалительного процесса является сочетание гиперемии гименального кольца, внутренней поверхности малых половых губ, особенно в их передней трети, и губок уретры, сопровождающейся слизистыми выделениями из влагалища.

Возможно появление конъюктивита, вызванного C. trachomatis, в результате прохождения ребенка по родовым путям, при внутриутробном заражении, занесении инфекции от матери.

Целесообразно для диагностики хламидийной инфекции у девочек использовать комбинацию ПЦР и ПИФ или ПЦР и ИФА (противохламидийные иммуноглобулины M, A, G). При этом необходимо помнить, что наличие иммуноглобулинов не даёт оснований для официальной постановки диагноза хламидийной инфекции, а служит скрининговым или вспомогательным методом диагностики при экстрагенитальных очагах инфекции, перинатальной инфекции и вовлечении в патологический процесс органов малого таза или почек.

Для лечения хламидийной инфекции у детей необходимо использовать антибиотики-макролиды: детям до 8 лет (при массе тела до 45 кг) азитромицин назначается однократно из расчета 10 мг на 1 кг массы тела; старше 8 лет – эритромицин по 0,5 г каждые 6 часов, 10 дней, формулярная система. Федеральное руководство, М.., 2006, выпуск VII.

Появились первые сообщения об эффективности назначения азитромицина детям в разовой дозе 10 мг\кг 1 раз в 5-7 дней, на курс 3 приёма (30 мг\кг). При остром хламидиозе азитромицин также может назначаться девочкам старше 12 лет в дозе 1 г однократно.

Контроль излеченности рекомендовано проводить через 4 недели после окончания лечения. Практика показывает, что надёжнее интервал в 5-6 недель, поскольку в этой ситуации исключаются ложноположительные результаты исследования методами ПИФ и ПЦР в силу полного обновления эпителия урогенитального тракта. Заключительный клинико-лабораторный контроль излеченности у детей целесообразнее проводить через месяц после первого.

Вульвовагинит, ассоциированный с микоплазменной инфекцией.

Анализ путей инфицирования девочек генитальными микоплазмами показывает, что чаще всего это происходит перинатальным путём, но далеко не у всех контаминация различных биотопов детского организма, в частности в области гениталий, реализуется в клинически выраженный воспалительный процесс.

Клинически течение вульвовагинита носит различный характер – от острого до стёртого, малосимптомного. При остром и подостром процессе гиперемия, отёчность в области вульвы, губок уретры практически не отличаются от симптоматики, свойственной НБВ, только умеренные выделения из влагалища носят чаще слизистый, реже - слизисто-гнойный характер.

Для лабораторной диагностики воспалительных заболеваний урогенитального тракта у детей, ассоциированных с микоплазмами, применяется культуральный метод исследования с определением титра микроорганизма. Диагностическим титром у детей, как и у взрослых, считается 10 4 КОЕ\мл. Материалом для исследования служат выделения и соскоб из влагалища, выделения из уретры или первая порция свежевыпущенной мочи.

Лечение клинических проявлений вульвовагинитов и других форм микоплазменной инфекции урогенитального тракта у детей практически не отличается от лечения хламидийной инфекции: принципы назначения макролидных антибиотиков, их суточные дозы, режим введения и длительность курса лечения аналогичны описанным выше.

Герпетический вульвовагинит.

Вульвовагинит, причиной которого является вирус простого герпеса, встречается у девочек младшего возраста относительно редко. Заболеваемость генитальным герпесом возрастает у девочек старшего возраста и подростков, имеющих опыт сексуальных контактов.

Герпетический вульвовагинит.

Маленькие девочки инфицируются чаще перинатально. Возможно инфицирование девочек младшей возрастной группы контактным путём от больных родителей при несоблюдении элементарных гигиенических правил.

Герпетический вульвовагинит.

Особенностью высыпаний в этом возрасте является немногочисленность пузырьков и отсутствие тенденции к их слиянию. В процесс могут вовлекаться губки уретры. При такой клинической картине ярко выражены и субъективные симптомы: зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании вплоть до волевой задержки мочи.

Герпетический вульвовагинит.

Лабораторная диагностика: ПЦР, прямая иммунофлюоресценция и ИФА.

Лечение: ацикловир детям 3 мес – 2 лет – 0,1г; старше 2 лет – 0,2г каждые 8 часов, 5 суток

Дата добавления: 2015-09-29