Письменный экзамен с оценкой клинических навыков по дисциплине «Хирургические болезни» для специальности «Общая медицина»

Письменный экзамен с оценкой клинических навыков по дисциплине «Хирургические болезни» для специальности «Общая медицина»

Вариант №2

1.Ситуационная задача по хирургии

Больной К., 60 лет, доставлен в приемный покой стационара в экстренном порядке. Заболел внезапно 10-12 часов назад, когда появились боли в левой половине живота, которые усиливались и приняли схваткообразный характер, трижды рвота застойным содержимым, не отходят газы. Ранее подобных болей не было, но в течение последнего года имеется склонность к запорам. Применял слабительные средства. Амбулаторно не обследовался.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски, язык обложен белым налетом, влажный. Пульс 98 в минуту, ритмичный. В легких дыхание свободное, хрипов нет. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, разлитая болезненность с преимущественной локализацией в нижних отделах. Перкуторно тимпанит по ходу толстого кишечника, перистальтика выслушивается, ослабленная, определяется «шум плеска». Слабо положительные перитонеальные симптомы в левой подвздошной области и над лоном. При пальцевом ректальном исследовании ампула пуста, следы кала обычного цвета.

В анализе крови: Лейкоциты – 16,2 х 10/л, Эр – 3,4 х 10/л, СОЭ 24 мм/ч.

Вопросы к ситуационной задаче по хирургии

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования можно использовать?

3. С чем следует провести дифференциальную диагностику?

4. Алгоритм Ваших действий

5. Принципы консервативной терапии

7. Показания к операции и возможные варианты оперативных вмешательств.

Ответы к ситуационной задаче по хирургии

1. Острая толстокишечная непроходимость.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, экстренная ирригография, колоноскопия.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим атоническим колитом, копростазом, псевдообструкцией толстой кишки, различными формами мегалоколон, заворотом сигмы, неспецифическим язвенным колитом.

4. Инфузионно-спазмолитическая терапия, очистительные клизмы, дренирование желудка (назогастральный зонд), паранефральная блокада. В случае неэффективности – не позднее чем через 6 – 12 часов после поступления – экстренная лапаротомия.

5. Ликвидация кишечной непроходимости. Тактика хирурга зависимости от интраоперационной находки: при опухолях правого фланга толстой кишки используется правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом и, в случае необходимости, – проксимальной разгрузочной илеостомией. При обтурационном раке левого фланга толстой кишки рекомендуется выполнять первичную радикальную резекцию с терминальной колостомией (типа Гартмана). В случае неоперабельности – наложение перманентной колостомы проксимальнее обструкции.

2. Выпишите рецепт на препарат Димедрол 1%

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1 ml

D.t.d. № 6 in amp.

S. По 1мл в/м в 1-2 раза в день

3. Опишите поэтапно технику катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером

Ответ на вопрос №3

1. разъяснить пациенту цель и ход выполняемых действий.

2. получить согласие пациента на проведение катетеризации.

3. тщательно обработать руки антисептиком.

4. высушить руки салфеткой или чистым полотенцем

5. надеть маску, перчатки.

6. уложить больного на спине с приподнятым тазом и разведенными нижними конечностями.

7. собрать необходимый инструментарий для проведения катетеризации мочевого пузыря.

8. пропальпировать мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку.

9. катетер взять в правую руку.

10. обработать головку полового члена антисептиком.

11. на кончик катетера нанести вазелин или его заменитель.

12.левой рукой фиксировать половой член, обернув его салфеткой.

13.ввести клюва катетера в мочеиспускательный канал.

14.осторожно продвинуть катетер вперед вдоль уретры.

15.половой член надвигают на катетер, держа катетер, наклонив вперед, параллельно паховой складке.

16.опускаем головку полового члена вниз.

17.свободный конец катетера опускают вниз, продвигая его в глубину.

18.вывести содержимое мочевого пузыря в судно.

19.удалить катетер из уретры.

20.снять перчатки и сложить их в контейнер для мусора.

4. Паховая грыжа. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика. Лечение.

Паховая грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник, яичники) выходят за пределы передней брюшной стенки через паховый канал. Паховая грыжа проявляется опухолевидным выпячиванием в паховой области и болями различной интенсивности (особенно при физическом напряжении). Классификация Все паховые грыжи классифицируются на основании: 1. Величины и положения грыжевого мешка: собственно паховая грыжа: мешок находится исключительно в паховом канале;пахово-мошоночная канатиковая грыжа опускается в мошонку, но не достигает яичка;пахово-мошоночнаяяичковая грыжа спускается в мошонку и достигает яичко, может располагаться вокруг него.2. В зависимости от места и характера образования грыжи: прямая паховая грыжа проходит прямо через брюшную стенку, минуя паховый канал (образуется при физических нагрузках, и связана со слабостью связочного аппарата);косая паховая грыжа проходит через паховый канал – естественное отверстие организма, которое в норме заполнено семенным канатиком и сосудами яичек.3. В зависимости от причин возникновения: врожденная паховая грыжа является врожденным пороком развития (механизм ее образования будет рассмотрен ниже);приобретенная паховая грыжа чаще всего является результатом сочетания двух факторов: врожденной слабости связочного аппарата и чрезмерных физических нагрузок (эта разновидность паховой грыжи встречается намного реже).4. Также паховые грыжи делятся на: мужские – возникают у мальчиков, причины их возникновения рассмотрены ниже;женские или, как их называют хирурги, девичьи – намного более редкое явление.5. В зависимости от наличия ущемлений: ущемленная паховая грыжа – острое угрожающее состояние, которое требует экстренной медицинской помощи;неущемленная паховая грыжа. Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов – задержка мочи. При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху, развивается неотхождение газов. Диагностика 1 обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи.Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований. Дифференциальный диагноз при паховой грыже проводят с бедренной грыжей, гидроцеле, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), лимфаденитом. Лечение хирургическим путем. Операции при паховой грыже (герниопластика): 1. Эндоскопическая герниопластика — через маленькие проколы в брюшную полость вводятся специальные инструменты, грыжевой мешок отсекается и подшивается сетка для укрепления брюшной стенки. 2. Операция Лихтенштейна – через кожный разрез (10-12 см) выделяется грыжевой мешок, вправляется в брюшную полость и подшивается сетка для укрепления грыжевых ворот. 3. Обтурационнаягерниопластика — через кожный разрез (3-4 см) выделяется грыжевой мешок, вправляется в брюшную полость и в паховый канал подшивается обтурационная сетка, которая полностью предотвращает возможность последующего формирования грыжи.

5. Согласно нумерации напишите анатомические образования

Ответ на вопрос № 5

Передние и боковые мышцы живота
1 — m. pectoralis major; 2— m. obliquus abdominis externus; 3 — m. rectus abdominis; 4 — m. pyramidalis; 5 — linea alba; 6 — vagina m. recti abdominis; 7 — linea semicircularis; 8 — m. transversus abdominis; 9 — linea semilunaris.

6.Сосудистые опухоли у детей.

7. Ползучая язва роговицы. Ранняя диагностика. Клиника, лечение. Возможные исходы. Профилактика

. Ползучая язва роговицы является примером инфекционных гнойных кератитов бактериального происхождения, микроорганизм проникает в нездоровую роговицу(малейшая ссадина, укол, эрозия). На месте проникновения инфекции в роговице возникает инфильтрат серого цвета, который приобретает гнойный характер и вскрывается, образуется язва. формируются 2 края, один- подрыт, приподнят, инфильтрирован, второй- ровный, прогрессивная зона язвы ползет, расплавляя роговичную ткань. Распространение язвы может происходить очень быстро, в теч 3-5 дней способен захватить всю роговицу, если вн. Стенка роговицы не выдерживает и разрывается, инфекция может попасть внутрь глаза и вызвать воспаление всех оболочек(эндофтальмит). Сильные боли режущего характера, гноетечение, слезотечение, выраженный блефароспазм, хемоз, смешанная инъекция
♦ Желтовато-серый инфильтрат роговицы, быстро распадающийся с образованием язвы, имеющей 2 края — регрессирующий и прогрессирующий (подрыт, разрыхлён и окружён ободком гнойного инфильтрата). Язва быстро увеличивается в размерах за счёт прогрессирующего края, постепенно захватывая большую часть роговицы. Со стороны лимба к язве прорастают сосуды (паннус)
♦ Часто присоединяются ирит, ирндоциклит, возможно развитие эндофтальмита.

Прогноз всегда очень серьезный. В результате центрального расположения язв их рубцевание приводит к резкому снижению остроты зрения, образуется бельмо роговицы, сращенное с радужкой.

Профилактику язвы роговицы необходимо проводить при любой, даже незначительной, травме роговицы: попала ли соринка, ресница, случайная легкая царапина. Для того чтобы эрозия роговицы не стада входными воротами для инфекции, достаточно закапывать в глаз любые антибактериальные глазные капли 2-3 раза в день, а на ночь положить за веко глазную мазь с антибиотиками.

Принципы лечения Больные немедленно подлежат госпитализации и интенсивному лечению. Для подавления инфекции используют антибиотики: левомицетин, неомицин, канамицин (капли и мази), ципромед, окацин. Выбор противомикробных препаратов и их сочетание зависят от вида возбудителя и его чувствительности к лекарственным препаратам. Препаратом выбора для грамположительных организмов является церазолин, для грамотрицательных - тобралинин или гентамицин. Назначают цефазолин (50мг/мл), тобрамин и гентамицин (15 мг/мл) в инстилляциях под конъюнктиву или парабульбарно системно в зависимости от тяжести процесса. С целью профилактики иридоциклита назначают инсталляции мидриатиков.

Стероидные препараты назначают местно в период рассасывания воспалительных инфильтратов после того, эпителизируется поверхность язвы роговицы. Наряду с этими препаратами применяют ингибиторы протеолиза, иммунокорректоры, антигистаминные и витаминные препараты местно и внутрь, а также средства, улучшающие трофику и процесс эпителизации роговины (баларпан, тауфон, содкосерил, актовегии, карпозин, этаден и др.).

Показаниями к экстренному хирургическому лечению являются прогрессирование язвы роговицы, через 24-36 ч после начатою активного лечения - увеличение язвы роговицы, складчатость мембран, появление дочерних инфильтратов по краю язвы. Для спасения глаза производится послойная лечебная кератопластика

8.Переломовывих Монтеджи.

Перелом диафиза локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой кости хотя и является типичным повреж­дением для детского возраста, однако встречается относительно редко, и это обстоятельство приводит к тому, что при повреждениях Монтеджи врачи допускают характерные диагностические ошибки. Указанное по­вреждение чаще всего встречается в школьном возрасте, возникает обычно при падении и ударе верхнего отдела локтевой кости о выступающий предмет, а также при упоре на разогнутую кисть с ротацией предплечья. Клиническая картина при повреждении Монтеджи. В области перелома определяется углубление, ис­чезает обычно хорошо пальпируемый под кожей край локтевой кости. Го­ловка лучевой кости, как правило, вывихивается кпереди. Перелом локте­вой кости и вывих головки лучевой кости со смещением создают впечатление укорочения предплечья. Сгибание в локтевом суставе ограни­чено до 90°. В связи с тем, что симптомы перелома локтевой кости прева­лируют над клиникой травматического вывиха головки лучевой кости, ошибочно производится рентгенография лишь средней трети костей пред­плечья, что и приводит к диагностической ошибке.

При диафизарных переломах локтевой кости в средней трети и на гра­нице средней и верхней трети необходимо во всех случаях произвести рент­генологическое исследование и области локтевого сустава во избежание про­смотра вывиха головки лучевой кости (рис. 32). При этом ценным диагностическим признаком будет являться проведение линии Смита (ось лучевой кости в норме должна пройти через центр головчатого возвыше­ния плечевой кости).

У детей встречаются травмы, аналогичные повреждению Монтеджи, но и с несколько иной локализацией перелома.

Перелом локтевой кости в области проксимального метафиза в сочета­нии с травматическим вывихом головки лучевой кости известен как по­вреждение Брехта

(рис. 33).

Лечение. Репозиция перелома и вправление вывиха при повреждении Монтеджи успешны лишь в свежих случаях, поэтому очень важна ранняя диагностика этого вида травмы. Репозиция сопряжена с определенными трудностями, может быть вы­полнена под проводниковой анестезией (в условиях поликлиники) или под общим обезболиванием (в условиях стационара) и состоит из вправления вывиха головки лучевой кости и репозиции перелома локтевой кости (рис. 34). Супинированное предплечье сгибают в локтевом суставе с одно­моментной тягой по Оси предплечья и производят давление на выступаю­щую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. При этом одномоментно удается установить отломки локтевой кости. Руку фикси­руют в гипсовой лонгете под углом сгибания в локтевом суставе 60 — 70° сроком до 4 —5 нед. Рекомендуется еженедельный рентгенологический кон­троль в первые 3 нед для своевременного выявления возможного вторично­го смещения костных отломков и релюксации головки лучевой кости. После прекращения иммобилизации назначают лечебную гимнастику, парафиновые аппликации, теплые ванны до полного восстановления функ­ции поврежденной конечности.

При застарелых повреждениях Монтеджи показано оперативное лече­ние — остеотомия локтевой кости и устранение девиации с последующим интрамедуллярным остеосинтезом, вправление головки лучевой кости с восстановлением кольцевидной связки. В запущенных случаях целесообраз­на предварительная дистракция в компрессионно-дистракционном аппарате Илизарова.

9. Заболевания, приводящие к острой задержке мочеиспускания. Неотложная помощь при острой задержке мочи

Причины задержки мочи Задержка мочеиспускания может возникнуть вследствие следующих факторов:

1. Механические причины (аденома, абсцесс или рак предстательной железы, острый простатит, травма уретры, камень мочевого пузыря или уретры, опухоль уретры или шейки мочевого пузыря, фимоз).

2. Заболевания центральной нервной системы (опухоль и травмы головного или спинного мозга, спинная сухотка, миелит).

3. Рефлекторные функциональные причины (после операции на промежности, прямой кишке, женских половых органах, после родов, при стрессе, алкогольном опьянении, истерии, вынужденном длительном пребывании пациента в постели и др.).

4. Медикаментозная интоксикация (снотворные средства, наркотические анальгетики).

. Алгоритм первой помощи при острой задержке мочеиспускания.

При острой задержке мочеиспускания необходимо срочно эвакуировать мочу из мочевого пузыря.

Эвакуация мочи может быть осуществлена тремя способами:

1) катетеризацией мочевого пузыря,

2) наложением надлобкового мочепузырного свища (цистостомия),

З) надлобковой пункцией мочевого пузыря.

Чтобы оказать своевременную и квалифицированную помощь, необходимо четко представлять механизм развития острой задержки мочи в каждом отдельном случае.

К катетеризации мочевого пузыря следует относиться как к серьезнейшей процедуре, приравнивая ее к операции. У больных без анатомических изменений нижних мочевых путей (заболеваниями ЦНС и спинного мозга, послеоперационной ишурии и т.д.) катетеризация мочевого пузыря обычно не представляет затруднений. Для этой цели используют различные резиновые и силиконовые катетеры.

10. Вопрос по Лор бол

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ-представляет собой острое гнойное воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при котором в той либо другой мере в катаральное воспаление вовлекаются все отделы среднего уха. Этиологической причиной заболевания являются различные патогенные микроорганизмы. Путь проникновения инфекции в среднее ухо чаще всего тубарный, то есть через слуховую трубу в процессе чихания, кашля или сморкания. Мощный воспалительный процесс в барабанной полости приводит к нарушению питания барабанной перепонки и ее разрыву. Длительность болезни составляет около 3 — 4 недель. Иногда происходит развитие осложнений: воспаление переходит на воздухоносные ячейки сосцевидного отростка или же наблюдается хронизация патологического процесса. КЛИНИКА В типичных случаях острый гнойный средний отит характеризуется стадийностью течения. Местные и общие симптомы заболевания выражены различно в зависимости от стадии и тяжести процесса. Различают три стадии овзыскательно гнойного среднего отита: - доперфоративную; - перфоративную; - репаративную. Исходная, доперфоративная, стадия заболевания характеризуется выраженными аборигенными и общими симптомами. Ведущая жалоба - боль в ухе, нередко чрезвычайно резкая, отдающая в висок, темя. Неприклонно нарастая, она иногда становится мучительной, нестерпимой. Боль возникает в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости и скопления в ней экссудата; при этом происходит раздражение рецепторных окончаний ветвей тройничного и языкоглоточного нервов. Время от времени наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обусловлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно возникает заложенность, шразум в ухе как следствие воспаления и ограничения подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Беспристрастно выявляется снижение слуха по кондуктивному типу с маленьким ухудшением костного проведения звука. При гриппозном отите, а также коревом и скарлатинозном в процесс иногда вовлекается внутреннее ухо, что проявляется более значительным нарушением звуковосприятия. В этот период нередко нарушается корпоративное состояние больного - появляются признаки интоксикации, повышается температура тела до 38-39 °С, в периферической крови выявляются соответствующие для воспалительного процесса сдвиги. При отоскопии сначала видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки, сопровождающаяся укорочением светового конуса. Затем гиперемия барабанной перепонки нарастает, становится разлитой, пропадают ее опознавательные пункты, перепонка выпячивается, останавливается инфильтрированной, иногда покрывается беловатым налетом. Продолжительность исходной стадии овзыскательно среднего отита - от пары часов до 2-3 сут. Признаки этой стадии могут быть выражены различно - от явных до незаметных, но основной признак - гиперемия барабанной перепонки (целой или ее отдельной части) - находится постоянно. Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. При этом быстро стихает боль в ухе, улучшается самочувствие больного, снижается температура тела. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При отоскопии может наблюдаться так именуемый пульсирующий рефлекс, когда гной обозреваем через перфорацию и пульсирует синхронно пульсу. Пульсирующий световой рефлекс появляется при отражении пучка света, который падает на каплю отделяемого, находящуюся в перфорации. Такая пульсация связана с пульсацией кровенаполненной слизистой оболочки, в отличие от такого же светового рефлекса при хроническом гнойном деструктивном среднем отите, где dura mater является причиной пульсации. Время от времени утолщенная слизистая оболочка барабанной полости пролабирует через перфорацию барабанной перепонки в облике образования, напоминающего грануляцию. Спустя несколько дней количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение традиционно продолжается 5-7 дней. Перфорация при остром среднем отите обычно маленькая, круглая с дефектом перепонки. Щелевидные перфорации без дефекта ткани встречаются реже. Более необъятные перфорации посещают при скарлатинозном, коревом, туберкулезном поражении. Репаративная стадия характеризуется не только прекращением гноетечения и в большинстве случаев спонтанным рубцеванием перфорации, да и восстановлением слуха. Наряду с постепенным уменьшением, а затем и прекращением выделений исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, стают различимыми опознавательные контуры. Небольшие перфорации (до 1 ммтр.) закрываются довольно быстро, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта обычно не регенерирует и тогда, если перфорация все же закрывается, восстанавливаются эпидермальный слой снаружи и слизистый изнутри. Этот участок выглядит атрофичным, имеет вид папиросной бумаги, иногда здесь посещают отложения известковых солей. Перфорации осовершенной формы с выраженным дефектом ткани часто не закрываются; при этом слизистая оболочка перепонки по краю срастается с эпидермисом и образуется выносливая перфорация с омозолелыми краями. Фиброзные спаечные изменения после перенесенного среднего отита нередко остаются и в самой барабанной полости, ограничивая подвижность слуховых косточек, что свидетельствует об адгезивном процессе, который в ряде случаев может прогрессировать. Диагностика при типичном течении острого гнойного среднего отита не представляет сложностей. Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза и особенностей отоскопической картины. Иногда средний отит приходится дифференцировать с наружным отитом. Лечение острого гнойного отита зависит от стадии развития болезни. Так, на первом этапе используются сосудосуживающие капли в нос; введение в слуховую трубу турунды с 3%-м раствором борного спирта и 5%-м карболового глицерина; комплексных препаратов, которые содержат антибиотики. Иногда применяется заушная новокаиновая блокада, водно-спиртовые компрессы на ухо. Из препаратов системного действия используются антигистамины и иммуностимуляторы. При наличии показаний – антимикробная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Если динамика течения заболевания не положительная, клиника нарастает, то проводят парацентез — рассечение барабанной перепонки. Во второй стадии заболевания осуществляют тщательный туалет слухового прохода с целью удаления гнойно-некротических масс. В слуховой проход вводятся растворы антибиотиков и ферментов. Проводится системная антибактериальная и десенсибилизирующая терапия. В период выздоровления применяется продувание слуховой трубы по Политцеру, пневмомассаж барабанной перепонки с целью профилактики формирования грубых спаек, физиотерапия.

---

Дата добавления: 2015-09-29