Тема: Хронический панкреатит.

Лекция №8

Тема: Хронический панкреатит.

План.

1. Определение.

2. Этиология и патогенез.

3. Лабораторно-инструментальная диагностика.

4. Осложнения.

5. Тактика ведения больных.

Хронический панкреатит – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся прогрессирующим и рецидивирующим течением, нарушением проходимости ее протоков, постепенным замещением паренхимы соединительной тканью с развитием недостаточности экзо- и эндокринной функций.

Этиология:

1. Ведущая причина – злоупотребление алкоголем.

2. Заболевания желчевыводящих путей и печени.

3. Заболевания ДПК и большого дуоденального соска.

4. Перенесенный острый панкреатит.

5. Хронические заболевания желудка и кишечника.

6. Алиментарный фактор.

7. Генетическая предрасположенность.

8. Гиперлипопротеинемия.

9. Влияние лекарственных препаратов (иммунодепрессанты, тетрациклин, сульфамиламиды, диуретики, эстрогены).

10. Вирусная инфекция.

11. Ишемия поджелудочной железы.

12. Гиперпаратиреоз и другие нарушения обмена.

Различают первичный и вторичный хронический панкреатит: при первичном – воспалительный процесс изначально локализуется в ткани поджелудочной железы. Вторичный – развивается на фоне других заболеваний органов пищеварения.

Патогенез: в основе лежит нарушение оттока панкреатического секрета с внутриорганной активацией ферментов, самоперевариванием паренхимы с последующим развитием реактивного воспаления, дегенерация, склероз и редукция экзокринной паренхимы, изменение протоков и в последующем кальцинация поджелудочной железы.

Классификация:

I. По морфологическому варианту:

· хронический кальцифицирующий панкреатит,

· хронический обструктивный панкреатит (обструкция панкреатического протока или большого сосочка ДПК),

· хронический воспалительный панкреатит.

II. По характеру течения:

· рецидивирующий – в виде острых приступов панкреатита,

· болевой – постоянная, упорная боль, к которой присоединяется анорексия, диспепсические проявления, похудание,

· псевдоопухолевый – сопровождается симптомами сдавления окружающих органов: холедоха, ДПК с развитием механической желтухи,

· латентный – без выраженного болевого синдрома с преобладанием диспепсических расстройств и развитием экзокринной или эндокринной недостаточности.

III. По фазе течения: обострение, ремиссия.

IV. Осложнения:

· формирование ложных кист-псевдокист,

· образование псевдоаневризмы с кровотечениями,

· механическая желтуха,

· дуоденостаз,

· тромбоз селезеночной вены с кровотечениями из варикознорасширенных вен желудка,

· панкреатический асцит.

Выделяют гиперферментативные и гипофементативные панкреатиты.

Клиническая картина многообразна и зависит от характера течения, фазы развития процесса. На ранних этапах преобладает боль и диспепсические расстройства, в поздней стадии – упорный понос и проявление мальабсорбции, нарушения углеводного обмена, снижение массы тела.

Боль локализуется в эпигастрии, при поражении головки поджелудочной железы – справа, при поражении тела - слева, хвоста – в левом подреберье; иррадиирует в спину или носит опоясывающий характер. По своему характеру боль тупая, ноющая или сверлящая, по интенсивности от умеренной до очень сильной (снимающейся только наркотиками). Боль усиливается после еды, приема алкоголя, острой пищи.

Диспепсический симптом: тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, потеря аппетита, отвращение к жирной пище, повышенное слюнотечение, метеоризм, урчание в животе, понос, иногда чередующийся с запором. Стул до 2-4 раз в сутки, мазеобразный или кашицеобразный с жирным блеском, плохо смывается со стенок унитаза.

Тяжелое нарушение эндокринной функции ПЖЖ приводит к гипергликемии – появлению жажды, повышенного мочеотделения.

Критерии гиперферментативных панкреатитов: часто рецидивирующий, у лиц до 40 лет, провоцируется погрешностями в диете (сладкой и свежепечёной пищей), алкоголем. Болевой приступ характеризуется болями в эпигастрии с иррадиацией влево и вверх (по типу «полупояс», «полный пояс»), для уменьшения болей больные используют холод и голод. Упорная рвота без облегчения, отрыжка, изжога, похудание из-за ограничения в еде и плохого аппетита.

При осмотре: цианоз боковых поверхностей живота, вокруг пупка, красные пятнышки на коже груди, живота, спины; вынужденная коленно-локтевая поза больного. Живот вздут, при пальпации болезненный в проекции поджелудочной железы.

Клиническое течение отличается постепенным нарастанием симптоматики и преобладанием диспепсических явлений, потери массы тела, синдромов недостаточного пищеварения и всасывания, инкреторной недостаточности.

Гипоферментативный панкреатит наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, боли отсутствуют или носят постоянный ноющий характер, изменяя интенсивность в течение суток. Постоянно присутствует тошнота, рвота редко. Аппетит снижен, больные теряют в весе, похуданию способствуют нарушения процессов переваривания и всасывания в кишечнике – «панкреатический стул» (выделение большого количества зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском и кусочками непереваренной пищи) – это приводит к симптомам гипотрофии, гиповитаминозов, обезвоживанию, нарушению электролитного баланса, анемии. Часто имеется инкреторная недостаточность: панкреатогенный сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе.

При осмотре: больные пониженного питания, кожа сухая и бледная, тургор снижен, может быть, глоссит, кровоточивость десен, трофические расстройства кожи и слизистых, мышечная слабость, гипотония.

При пальпации в зоне проекции поджелудочной железы может определяться уплотненный, умеренно болезненный тяж.

Диагностические критерии хронического панкреатита:

1. боли в подложечной области и левом подреберье в связи с погрешностью в диете,

2. обильная рвота, не облегчающая состояние,

3. неустойчивый мазеобразный стул,

4. локальная болезненность в зоне Шофорара-Риве – на 5см выше пупка на линии, соединяющей пупок и правую подмышечную впадину, в точке Мейо-Робсона – в левом реберно-позвоночном углу, френикус-симптом слева,

5. результаты лабораторных исследований: изменение активности амилазы в крови и моче, стеаторея, снижение толерантности к глюкозе и др,

6. данные R-логического исследования – кальцификация ПЖЖ, смещение желудка, УЗИ – повышение эхогенности ткани поджелудочной железы, кальцинаты.

Лабораторно-инструментальная диагностика:

1. ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анемия.

2. УЗИ поджелудочной железы: повышение эхогенности ткани поджелудочной железы, кальцинаты в ней, реже – уменьшение размеров, отек поджелудочной железы.

3. Синдром «раздраженной» поджелудочной железы: повышение дебита ферментов в ДПК на фоне нормальных уровней инсулина, ферментов крови и мочи.

4. При гипоферментативном хроническом панкреатите: уменьшение уровня панкреатических ферментов в крови, в кале – креаторея, стеаторея, амилорея.

5. Важным диагностическим тестом является уровень иммунореактивного трипсина крови, который повышен при хроническом рецидивирующем панкреатите и снижен при хроническом панкреатите.

Осложнения:

· панкреонекроз

· панкреатогенный сахарный диабет

· стеноз Вирсунгова протока

· тромбоз селезеночной вены

· кишечные кровотечения

· гиповолемический шок

· энцефалопатия

· рак поджелудочной железы

· кисты и абсцессы поджелудочной железы

· холангит и механическая желтуха

· билиарный цирроз печени

· портальная гипертензия

Тактика ведения больных: устранение известных этиологических факторов, щадящий режим питания.

I. При гиперферментативном – голод первые 2 дня, уменьшение болевого синдрома и отека поджелудочной железы: спазмолитики и анальгетики, М-холинолитики (но-шпа, платифиллин, морфин и др.), ингибиторы панкреатических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс). Затем продолжают терапию, направленную на обеспечение функционального покоя поджелудочной железы: диета №5, спазмолитики и М-холинолитики (гастроцепин), Н₂-блокаторы и блокаторы протонной помпы (фамотидин, омепрозол); антациды и ферментативные препараты (креон, панкреатин).

II. При лечении гипоферментативных панкреатитах начинают коррекцию экскреторной недостаточности со стимулирующей терапией: эуфиллин, глюконат кальция в/в, депо-секретин; затем заместительная терапия ферментными препаратами прерывистыми курсами, в случае тяжелого течения – непрерывно (креон, панцитрат 2таб. х 4 раза в день или комбинированные: вигератин, холензим 1таб х 3-4 раза). Лечение болевого синдрома направлено на коррекцию тонуса сфинктера Одди: мотилиум, церукал, гастроцепин. При гипотрофии пациента вследствие мальабсорбции показаны анаболические стероиды в обычных дозах, коррекция гиповитаминозов, белковые заменители и адаптогены.

Поскольку при хроническом панкреатите развивается дисбактериоз кишечника, проводят терапию кишечными антисептиками: интетрикс, гросептол с переходом на бактисубтил, бификол.

Лечение панкреатогенного сахарного диабета проводится сахароснижающими средствами по общим принципам.

Показания к оперативному лечению: болевая форма с частыми рецидивами, псевдотуморозная форма с желтухой, подозрение на злокачественное перерождение.

Профилактика: Первичная состоит в исключении бытовых и производственных вредностей; соблюдение режима питания и диеты; профилактике заболеваний желчевыводящей системы, желудка, кишечника.

Вторичная профилактика – диспансеризация 2 раза в год, контроль массы тела, консультация эндокринолога по показаниям; санаторно-курортное лечение.

Дата добавления: 2015-09-29