Клиническое состояние тканей пародонта определяли посредством клинических индексов – CPITN (ВОЗ, 1978, Ainamo et al., 1982), OHI – S (Greenee and Vermilion, 1960), (Greene, J. C. The oral hygiene

Клиническое состояние тканей пародонта определяли посредством клинических индексов – CPITN (ВОЗ, 1978, Ainamo et al., 1982), OHI – S (Greenee and Vermilion, 1960), (Greene, J. C. The oral hygiene index / J. C. Greene, J. R. Vermillion // J. Am Dent. Assoc. - 1963. - Vol. 61. – P. 172.), РМА (Schour und Massler, 1960) [Parma, C. Parodontopathiien /C. Parma. – Leipzig, 1960.], GI (Loee, Silness,1963), PBI (Saxer, Muehlemann, 1975).

Определение индекса CPITN выявило реальную картину состояния тканей пародонта у каждого отдельного индивидуума и среднюю величину для данной обследуемой группы, что тем самым позволило характеризовать пародонтологический статус, с выделением интактного пародонта и ХГГ. Проба Писарева – Шиллера служила для определения скрытого воспаления тканей пародонта, степени распространенности воспалительного процесса, тяжести гингивита. Индекс PMA дополнял пробу Писарева – Шиллера и способствовал объективной оценки состояния пародонта, характерной для определенной возрастной группы. C помощью индекса гингивита (GI) воспаление десны оценивали по трём степеням тяжести, как для группы обследуемых, так и индивидуально для каждого. В дополнение ко всему, индекс кровоточивости сосочков (PBI) дал нам оценку воспаления межзубных сосочков в процессе первичного осмотра и дальнейшего лечения, в связи с удобством и простотой оценки был незаменим при мотивации подростков для дальнейшего сотрудничества.

Индекс нуждаемости в пародонтологическом лечении – СРITN. CPITN был разработан в 1978 г. ВОЗ (ВОЗ, 1978, Ainamo et al.,1982). Он служит прежде всего для эпидемиологических исследований. От других индексов он отличается тем, что позволяет не только определить степень тяжести гингивита (кровоточивость) и пародонтита (глубина кармана), но и представляет собой информацию о типе заболевания и объёме необходимого лечения. Таким образом, получают данные не только о распространённости гингивита и пародонтита внутри популяции, но и необходимых затратах времени и средств для лечения определённой группы населения. CPITN учитывает не потерю прикрепления в области одного зуба, а аспекты клинической ситуации, подлежащие лечению:

– воспаление десны;

– кровоточивость;

– зубной камень;

– глубина зондирования.

Состояние пародонта обследовали у каждого зуба в шести участках (секстантах) на щечной и язычной поверхностях, с выявлением кровоточивости, атрофии десен, наличия пародонтальных карманов, над – и поддесневого камня. Если в секстанте зубы отсутствовали полностью, то соответствующий квадрат исключался из дальнейших расчетов. Осматривали 16 (17), 11, 26 (27), 36 (37), 31, 46 (47) зубы.

Коды CPITN:

0 – норма;

1 – кровоточивость при зондировании;

2 – наддесневой и поддесневой зубной камень, ятрогенное раздражение десневого края;

3 – неглубокий карман (до 5 мм);

4 – более глубокий карман (6 мм и более) (рис. 4).

Рис. 4. Индекс нуждаемости в пародонтологическом лечении – CPITN (фото из атласа Пародонтология / Герберт Ф. Вольф, Эдит М. Ратейзках, Клаус Ратейцках).

Для выявления патологических признаков использовали специальные зонды с кодировкой 0 – 4. Для этих зондов характерно наличие на конце маленького шарика диаметром 0,5 и чёрного кольца между делениями 3,5 и 5,5 мм. В практике могут также использоваться насечки на 8,5 и 11,5 мм. При зондировании прикладывали силу, равную примерно 0,25 Н. Наибольший код соответствующего сегмента вносили в простую схему. При наличии нескольких патологических признаков в области обследуемых зубов, в соответствующую ячейку заносили код, который характеризовал более выраженные изменения состояния тканей пародонта. Уровень поражённости тканей пародонта у каждого обследованного определялся худшим показателем (высшим кодом, зарегистрированным в том или ином секстанте, а также общим количеством пораженных секстантов).

Интерпретация индекса CPITN:

0 – домашняя гигиена полости рта;

I – обучение гигиене полости рта;

II – I + удаление зубного камня и полирование поверхностей;

III – I + II + комплексная терапия [Вольф Герберт Ф. Пародонтология. Атлас /Вольф Герберт Ф., Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцках //М.:МЕДпресс-информ, 2008. – С. 86.].

Оральный гигиенический индекс (Oralhygieneindex, OHI) был разработан в 1957 г. Greene и Vermillion и позднее ими же упрощен (OHI – S, S – simplified, упрощенный). [Kinane, D. F. Periodontal manifestations of systemic disease / D. F. Kinane, G. J. Marshall // J. Aust Dent. – 2001. – N 46. – P. 2-12.], OHI – S предназначен для эпидемиологического учёта зубных отложений в больших популяциях и является слишком малочувствительным для детального учёта гигиены полости рта (Muehlemann, 1974), поэтому его не рекомендуют применять в клинике. OHI и OHI – S дают неполную оценку зубных отложений. Индекс учитывает мягкие зубные отложения (зубная бляшка, зубной налёт – без различий) и зубной камень. Индекс не предусматривает окрашивания зубных отложений, что лишает врача возможности эффективно мотивировать пациента к уходу за полостью рта.

OHI состоит из двух компонентов: оценка количества мягкого зубного налёта (максимальное значение 3) и оценка количества зубного камня (максимальное значение 3). Мягкий налёт и зубной камень определяют на 12 вестибулярных и оральных поверхностях 6 зубов, регистрируют в соответствии со шкалой, затем суммируют показатели. Для регистрации выбирают два фронтальных и 4 боковых зуба с наиболее обильными зубными отложениями. Без окрашивания оценивают компоненты налёта по степени выраженности. Значение OHI выражают в целых числах, от 0 до 72 (рис. 5).

Рис. 5. Индекс гигиены полости рта (OHI) (Green, Vermillion, 1957) [Фото из атласа Профессиональная профилактика в практике стоматолога / Жан – Франсуа Руле, Стефан Циммер].

Упрощенный индекс OHI – S изучает зубные отложения только на шести поверхностях шести зубов: на вестибулярных поверхностях зубов 16, 26 и 11, а также на язычных поверхностях зубов 36, 46 и 31. OHI – S может принимать значение от 0 до 36 [Жан – Франсуа Руле Профессиональная профилактика в практике стоматолога: атлас по стоматологии / Жан – Франсуа Руле, Стефан Циммер; перев. с нем.; под общ. ред Улитовского П.Р., Пыркова С.Т. – М.: МЕДпресс – информ,2010. – 368 с.: ил.].

Для оценки использовали следующую цифровую градацию:

Показатель налета (DI – S):

0 – налета нет;

1 – мягкий зубной налет покрывал 1/3 поверхности зуба или плотный коричневый налет (любое количество);

2 – мягкий зубной налет покрывал 2/3 поверхности зуба;

3 – мягкий зубной налет покрывал более 2/3 поверхности зуба.

Показатель зубного камня (CI – S):

0 – зубной камень не был обнаружен;

1 – наддесневой зубной камень покрывал 1/3 поверхности зуба;

2 – наддесневой зубной камень покрывал 2/3 поверхности зуба или поддесневой зубной камень в виде отдельных конгломератов;

3 – наддесневой зубной камень покрывал более 2/3 поверхности зуба или поддесневой зубной камень окружал пришеечную часть зуба кольцом.

Индекс рассчитывали по формуле: OHI – S = DI – S + CI – S.

Интерпретация индекса OHI – S:

до 0,6 баллов – хорошая гигиена;

0,7 – 1,6 баллов – удовлетворительная гигиена;

1,7 – 2,5 баллов – неудовлетворительная гигиена;

более 2,6 баллов – плохая гигиена полости рта [167].

Папиллярно – маргинально – альвеолярный индекс (РМА) (1948) позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита, методом прижизненной окраски гликогена десны (проба Шиллера – Писарева). При этом оценивают состояние десны у каждого зуба. Индекс может быть выражен в абсолютных цифрах и в % (Parma).

Проба Писарева – Шиллера, при положительном результате с подсчетом индекса PMA по методике Parma (%) [Wilson, T. G. Jr. Using risk assessment to customize periodontal treatment / T. G. Jr. Wilson // J. Calif. Dent. Assoc. – 1999. – N 27. – P. 627 – 632, 634 – 639.]. Проба Писарева – Шиллера служила для определения скрытого воспаления тканей пародонта, степени распространённости воспалительного процесса, тяжести гингивита.

Индекс PMA дополнял пробу Писарева – Шиллера и способствовал объективной оценки состояния пародонта, характерной для определенной возрастной группы. При этом оценивалось состояние десны в области каждого зуба.

Индекс вычисляли по формуле: РМА = å РМА/3*число зубов*100%, где:

P – папиллярная десна, её воспаление оценивалось в один балл;

М – маргинальная десна, её воспаление оценивалось в два балла;

А – альвеолярная десна, её воспаление оценивалось в три балла;

3 – коэффициент усреднения.

Число зубов при целостности зубного ряда зависит от возраста обследуемого: 6 – 11 лет – 24 зуба, 12 – 14 лет – 28 зубов, 15 лет и более – 30 зубов. При потере зубов исходят из их фактического наличия.

Интерпретация индекса PMA:

До 25% – ограниченная распространенность патологического процесса;

От 25% к 50% – выраженная распространенность и интенсивность процесса;

От 51% и более – дальнейшее распространение патологического процесса и увеличение тяжести [167].

Индекс гингивита (GI) (Loee, Silness, 1963) основан на клинической характеристике степени тяжести гингивита. Этот индекс используют в эпидемиологических и научных исследованиях во всём мире. GI регистрирует в баллах (от 0 до 3) воспаление десны в четырёх участках (медиальном, дистальном, вестибулярном и оральном) у каждого из шести зубов, выбранных авторами индекса как репрезентативные для шести сегментов челюстей (зубы 16, 12, 24, 32, 36, 44). Кровоточивость десны соответствует GI ≥2. Этот десневой индекс мало пригоден для клинического обследования, так как имеет слишком низкую чувствительность.

GI рассчитывают на нескольких уровнях: каждый обследованный участок десны оценивают баллом от 0 до 3, затем вычисляют среднее значение для десны в области этого зуба (GI зуб). Баллы отдельных зубов суммируют в соответствии с групповой принадлежностью зубов – для резцов, премоляров и моляров. Вычисляют сумму средних значений GI зуб, затем делят полученную величину на количество зубов. Для эпидемиологических исследований в большинстве случаев GI рассчитывают так, как это описано ниже. Индекс GI может принимать значение между 0 и 3.

GI = Cумма отдельных измерений / Количество отдельных измерений

Интерпретация индекса GI:

0 степень тяжести – нормальная десна, нет признаков воспаления (изменения окраски, кровоточивости);

I степень тяжести – лёгкое воспаление (лёгкое изменение окраски, незначительное изменение контуров, кровоточивости нет);

II степень тяжести – умеренное воспаление (отёк, кровоточивость при зондировании и под давлением);

III степень тяжести – тяжелое воспаление (гиперемия и отёк, тенденция к спонтанной кровоточивости, изъязвлениям) [Жан – Франсуа Руле Профессиональная профилактика в практике стоматолога: атлас по стоматологии / Жан – Франсуа Руле, Стефан Циммер; перев. с нем.; под общ. ред Улитовского П.Р., Пыркова С.Т. – М.: МЕДпресс – информ, 2010. – 368 с.: ил.].

Индекс кровоточивости десневых сосочков. Saxer, Muehleman (1975) усовершенствовали и упростили индекс SBI, создав индекс кровоточивости десневых сосочков (Papillenblutungsindex, PBI).

Индекс PBI (рис. 6) не предназначен для эпидемиологических исследований. Поскольку этот индекс является чутким индикатором воспаления десны, он может быть очень полезен в работе врача – клинициста с конкретным пациентом. Врач использует имеющееся кровотечение как проявление заболевания (воспаления) для информирования и мотивации пациента. Поскольку демонстрация кровотечения может более эффективно, чем выявление зубного налёта, убедить пациента в том, что его десна действительно больна, этот индекс больше помогает формированию начальной мотивации пациента и дальнейшему наблюдению за течением болезни, чем индексы зубного налёта.

Индекс PBI определяется пародонтальным зондом, в атравматичности которого следует предварительно убедить пациента. Пациент должен иметь возможность наблюдать процесс обследования в ручном зеркале. Как API, PBI определяют с язычной стороны в квадрантах 1 и 3, с вестибулярной стороны в квадрантах 2 и 4.

После высушивания зонд, расположенный под углом 45° к оси зуба, легко скользит сначала по дистальной, затем мезиальной части десневой борозды. Пародонтальный зонд должен погружаться в бороздку не более чем на 0,5 мм.

PBI является только индексом контроля гигиены полости рта и отнюдь не заменяет тщательного зондирования глубины бороздки и оценки кровоточивости в ответ на зондирование, играющих важную роль в выборе терапии.

Интенсивность кровоточивости, спровоцированной зондированием, в описании индекса PBI делится на 4 степени.

Сбор данных и их оценку в рамках PBI нужно осуществлять по квадрантам. Квадрант высушивают, проводят зондирование, наблюдают появление или отсутствие кровоточивости, вносят данные в протокол, а затем повторят те же действия в следующих квадрантах. Отсутствующие зубы должны быть отмечены в протоколе до начала обследования десны. Однако для PBI важно не столько отсутствие зуба, сколько отсутствие сосочка; если в ряду недостаёт только одного зуба, то количество десневых сосочков не изменяется! Рассчитывают сумму значений PBI для каждого квадранта и итоговое значение PBI, затем регистрируют эти значения (и дату исследования) в соответствующей части листа гигиены полости рта. Таким образом, объективные цифровые данные, отражающие состояние десны, получают прямо на глазах пациента.

Степени PBI:

I степень – точка. Через 20 – 30 секунд после того, как пародонтальный зонд был проведён по мезиальной и дистальной частям борозды, появляется только отдельная кровоточащая точка;

II степень – полоска / точки. Появляется несколько точек крови или тонкая полоска;

III степень – треугольник. Межзубный треугольник в большей или меньшей степени заполняется кровью;

IV степень – капли. Сразу после зондирования появляются капли крови, которые заполняют межзубную область, кровь под силой тяжести течёт на зуб (на верхней челюсти или десну (на нижней челюсти)) (рис. 6).

Рис. 6. Индекс кровоточивости десневых сосочков (PBI) (фото из атласа Пародонтология / Герберт Ф. Вольф, Эдит М. Ратейзках, Клаус Ратейцках).

В настоящее время индекс PBI в несколько изменённой форме постоянно встречается в научных публикациях: в исследовании его используют для описания уровня гигиены полости рта пациентов, и соответственно, здоровья их десны. В этих целях индекс PBI (модифицированный) рассчитывают не как простую сумму показателей кровоточивости десневой борозды возле каждого зуба, но как средний показатель для всей полости рта.

PBI = Сумма показателей кровоточивости десны / Количество исследованных сосочков

[Жан – Франсуа Руле Профессиональная профилактика в практике стоматолога: атлас по стоматологии / Жан – Франсуа Руле, Стефан Циммер; перев. с нем.; под общ. ред Улитовского П.Р., Пыркова С.Т. – М.: МЕДпресс – информ,2010. – 368 с.: ил.]

Комплексное обследование подростков с интактным пародонтом и ХГГ начиналось с расспроса: выяснения основных жалоб, сбора анамнеза. При расспросе, первом знакомстве с подростком, нами выяснялись паспортные данные, жалобы, вредные привычки, перенесённые и сопутствующие заболевания, проводившееся ранее лечение и его эффективность, расспрос нами проводился в соответствии с общепринятыми принципами, акцентируя наиболее значимые признаки, важным моментом было наличие соматической патологии, аллергии, наступление menarche (у девочек) и регулярности mensis, также нами учитывались дополнительные к школьной нагрузки (спортивные секции, музыкальная и художественная школы и прочие) и социальные условия.

Состояние тканей пародонта определялось при данных объективного обследования, при этом учитывалось:

– Оценка кровоточивости дёсен (I, II, III). Оценивалась по жалобам самого подростка.

I степень – при чистке зубов;

II – при приёме твёрдой пищи;

III – самопроизвольная кровоточивость.

– Наличие вредных привычек: сосание пальцев, губ, щёк, различных предметов (ручек и карандашей), языка.

– Оценка глубины преддверия полости рта: мелкое, среднее и глубокое. Глубину преддверия полости рта определяли в области фронтальной группы зубов, в расчет брали величину наименьшего расстояния от десневого края к началу переходной складки (подвижной части слизистой оболочки у одноимённого измеряемого зуба). За основу приняты известные величины глубины преддверия полости рта: не более 5 мм – мелкое преддверие, 6 – 10 мм – средняя величина преддверия, более 10 мм – глубокое преддверие.

– Состояние уздечек верхней и нижней губы, языка: средние, сильные, слабые. При осмотре преддверия полости рта определяли состояние уздечек верхней и нижней губы: высоту, ширину, уровень прикрепления, плотность и силу натяжения. Оценивали форму и плотность уздечки языка, наличие ограничение подвижности языка.

– Наличие тяжей. При осмотре преддверия полости рта учитывалось наличие и характер тяжей слизистой оболочки.

– Определение степени подвижности зубов (мануальное). Каждый зуб пальпируется с двух сторон (вестибулярной и оральной) пальцем или инструментом. Усилие примерно равно 5 H (500 г×м/с2).

Оценка степени подвижности зубов (H.R. Muehlemann, 1975) [130 а]:

0 – физиологическая подвижность (это его горизонтальная, вертикальная и вращательная подвижность, обусловленная механизмом крепления зуба в альвеоле, а также эластичность альвеолярного отростка; степень подвижности колеблется в связи с биологическим ритмом организма, поэтому утром зубы более подвижны, чем вечером (Himmel et al., 1975); кроме того подвижность каждого зуба зависит от площади поверхности, соединяющейся периодонтальной связкой с цементом, а также от количества корней, их длины и толщины)).

0 – норма (физиологическая подвижность);

1 – обнаруживаемая подвижность (увеличение подвижности);

2 – видимая подвижность (до 0,5 мм);

3 – сильная подвижность (до 1 мм);

4 – крайне сильная подвижность (подвижность в вертикальном направлении, зуб не функционален).

– Состояние прикуса.

1 – ортогнатический;

2 – дистальная окклюзия;

3 – мезиальная окклюзия;

4 – патология прикуса в трансверзальной плоскости;

5 – глубокая резцовая окклюзия;

6 – вертикальная резцовая дизокклюзия;

7 – тесное положение зубов;

8 – диастемы и тремы;

9 – аномалии положения отдельных зубов (вестибулярное, нёбное, лингвальное положение, тортаномалии).

Дата добавления: 2015-08-29