А. А. Северный о некоторых проявлениях соматопсихического синергизма отделение внебольничной психиатрической помощи (зав. — доктор мед. Наук А. К. Ануфриев) нии профилактической психиатрии

А. А. Северный
О НЕКОТОРЫХ ПРОЯВЛЕНИЯХ СОМАТОПСИХИЧЕСКОГО
СИНЕРГИЗМА
Отделение внебольничной психиатрической помощи (зав. — доктор мед. наук А. К. Ануфриев) НИИ профилактической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР (дир. — акад. АМН СССР А. В. Снежневский)

Проблема взаимоотношений и взаимовлияний соматических и психических заболеваний имеет многовековую историю, беря начало еще в трудах Гиппократа, отметившего случаи выздоровления больных эпилепсией во время лихорадочных состояний [4, с. 434]. Исторический и клинический аспекты этой темы были в отечественной литературе подробно освещены Е. К. Краснушкиным [4], а в теоретическом плане она интенсивно разрабатывалась В. А. Гиляровским, положившим начало в нашей стране соматопсихическому направлению в психиатрии [1—3]. При этом необходимо отметить, что с момента опубликования в 1930 г. [7] клинического наблюдения временного практического выздоровления больного шизофренией в периоды обострения у него туберкулезного лимфаденита многочисленные наблюдения подтвердили концепцию «балансирования» между психическими и лихорадочными соматическими заболеваниями, концепцию так называемого соматопсихического антагонизма, смысл которого заключается в значительной редукции психических расстройств у психотических больных на период появления у них интеркуррентной инфекции с высокой лихорадкой. По мнению автора этой концепции, подобное взаимовлияние является «всеобщим законом, царящим в отношениях между психическими и соматическими болезнями» [6, с. 781]. Не разделяя подобной категоричности, следует все же признать, что представление о соматопсихическом балансировании прочно обосновалось в мышлении современного психиатра, что, возможно, и мешало фиксировать внимание на явлении обратного порядка, которое можно назвать соматопсихическим синергизмом. Здесь сразу же следует подчеркнуть, что речь идет не о предпочтительных сочетаниях психиатрических и соматических нозологии, например, хорошо известных сочетаний циркулярного психоза с сосудистыми страданиями или базедовой болезнью и др.
Настоящее сообщение посвящено всего лишь одному совершенно конкретному варианту взаимообусловленного, по всей вероятности, сочетания определенного психопатологического, а именно субдепрессивного, состояния с воспалительными заболеваниями неспецифической инфекционной природы. В доступной литературе мы не нашли такого рода работ, а в то же время знание о явлении соматопсихического синергизма может оказаться важным как с теоретической, так и в первую очередь с практической точки зрения для врачей общесоматического профиля — терапевтов, отоларингологов, пульмонологов и т. п.
Наш материал содержит сведения о 45 больных (33 мужчины и 12 женщин в возрасте от 12 до 55 лет), из них данные об 11 больных из клинического и катамнестического материала нашей детской клиники, выявленные Н. М. Иовчук. Остальные 34 пациента — студенты и сотрудники одного из технических вузов Москвы. Мысль о закономерности сочетания некоторых субдепрессий с воспалительными заболеваниями возникла в процессе повседневной клинической практики психиатрического приема в студенческой поликлинике в связи с тем, что факультетские терапевты неоднократно обращались к психиатру за советом, как помочь студентам, многократно и длительно болевшим в течение семестра различными банальными инфекциями в виде ринитов, ларинготрахеитов, гайморитов и т. п., пропустившим из-за этого много занятий, сильно отставшим в учебе и оказавшимся не в состоянии ликвидировать это отставание вследствие выраженных «астенических» расстройств, которые расценивались интернистами как постинфекционные. В то же время такая «несерьезная» патология не давала оснований для предоставления этим студентам каких-либо академических льгот. Подробный клинический анализ показал, что соотношение психических и соматических расстройств в этих случаях носит своеобразный характер.
Приводим наблюдение.
Больной С. 19 лет, в детстве замкнутый, чувствительный, малооткровенный. Учился хорошо, увлекался моделированием железных дорог, отдавая этому все свободное время. С 7 лет часто болел бронхитом, в 15 лет перенес пневмонию, осложнившуюся плевритом. В дальнейшем был физически полностью здоров, занимался спортом, перестал даже простужаться. С 15—16 лет у больного усилилась стеснительность, среди окружающих боялся показаться неумным, неловким, в то же время с домашними стал резким, раздражительным, грубым.
Во время учебы в 10-м классе (17 лет) появился отчетливый подъем настроения, значительно повысилась работоспособность, исчезла робость, стал общительнее. Беспечно отнесся к выпускным экзаменам за среднюю школу, получил посредственные оценки в аттестате, но вступительные экзамены в институт сдал легко. В студенческой среде чувствовал себя свободно, однако дружеских отношений ни с кем не завязал. Занимался первые месяцы без затруднений.
Но с середины второго семестра (весной) приподнятость исчезла; появились неопределенного характера головные, боли, испытывал непонятную вялость, стал апатичным. На этом фоне спустя некоторое время начал беспрерывно простужаться, в течение полугода перенес около 10 острых респираторных заболеваний с повышением температуры, кашлем, насморком, длившихся в среднем по 2 нед. С утра чувствовал себя разбитым, вялым, с безразличным настроением, к вечеру нарастала раздражительность. При умственной работе усиливалась головная боль, переставал улавливать смысл прочитанного, так как мысли постоянно отвлекались, порой «отключались», как бы совсем пропадали. Не смог преодолеть интеллектуальную несостоятельность, запустил занятия. В связи с частыми простудами несколько несданных экзаменов было разрешено перенести на осень. Во время и после летнего отдыха самочувствие не улучшилось, стал хуже есть, потерял в массе, обособлялся от окружающих. Простудные заболевания продолжались с такой же частотой, в связи с чем за первые 3 мес. осеннего семестра пропустил почти половину занятий. Задолженности за I курс не сдал. В этот период стали возникать внезапные эпизоды немотивированной злобы с трудно преодолимым желанием ударить первого встречного человека. Очень испугался этих состояний, постоянно боялся потерять над собой контроль, сойти с ума.
В связи с частыми простудными заболеваниями многократно тщательно обследовался интернистами, в том числе в противотуберкулезном диспансере, поскольку в детстве перенес плеврит. Однако какой-либо серьезной патологии выявлено не было.
Понимая необычность своего психического состояния, больной не считал его проявлением болезни, а связывал с переутомлением, возникшим, по его мнению, из-за усилий наверстать пропущенное в учебе в связи с частыми простудами. Сам с удивлением отмечал у себя возникшую необычную подверженность простудным заболеваниям. Очень неохотно соглашался лечиться психотропными средствами, но в то же время настаивал на предоставлении ему академического отпуска «для отдыха». Амбулаторное психофармакологическое лечение не дало достаточного эффекта, поэтому был госпитализирован в клинику ВНЦПЗ АМН СССР, откуда выписался через 2 мес. в хорошем состоянии. Не возобновлялись и простудные заболевания, прекратившиеся, как только больной начал лечение антидепрессантами и его психическое состояние несколько улучшилось.
Не останавливаясь подробно на клиническом разборе этого случая, скажем лишь, что речь идет об атипичной астеноадинамической затяжной субдепрессии по типу «юношеской астенической несостоятельности» [5, 8] в рамках скорее всего вялотекущей циркулярной шизофрении, которую следует дифференцировать с циклотимией, поскольку, несмотря на выраженную атипию субдепрессивного состояния, по выходе из него не отмечается заметных, характерных для шизофрении изменений личности, за исключением очень легких черт эмоциональной нивелировки и значительно выраженного инфантилизма.
Однако в аспекте данного исследования мы должны акцентировать внимание на описанном сочетании затяжного субдепрессивного состояния с необычной для больного по сравнению с несколькими предыдущими годами подверженностью неспецифическим, в приведенном случае аденовирусным респираторным заболеваниям, сопровождавшим субдепрессию на всем ее протяжении, независимо от времени года, общей эпидемической обстановки, погодных условий, и прекратившимся, как только больной начал лечиться антидепрессантами и его психическое состояние стало улучшаться.
Данное явление, которое мы именуем соматопсихическим синергизмом, часто либо вообще просматривается, либо психические нарушения квалифицируются интернистами, в том числе невропатологами, как соматически обусловленные, несмотря на то, что в подобных случаях соматическое (инфекционное) заболевание возникает вслед за психическим и исчезает лишь при улучшении психического состояния, а не наоборот, как это бывает при соматогенных психозах. При этом также не учитывается, что «астенические» жалобы, предъявляемые такими больными, по выраженности, разнообразию и необычности не соответствуют банальным, легко протекающим инфекциям, как и наступающая глубокая профессиональная дезадаптация.
Что касается соматического компонента описываемого варианта соматопсихического синергизма, то это практически всегда неспецифическая инфекция, аденовирусная или кокковая: ринит, ларингит, трахеит, бронхит, гайморит, фурункулез, отит, рожистое воспаление, пульпит, тонзиллит. При затяжном и часто рецидивирующем течении у ряда наших больных эти в общем нетяжелые заболевания приводили к серьезным осложнениям — пневмонии (3 случая), острому нефриту (1 случай), пиелонефриту (1 случай), тонзиллокардиальному синдрому (2 случая).
То, что речь идет не о простом совпадении двух заболеваний во времени, показывает анализ их течения. Соматическая патология протекает с типичной клиникой, но отличается или необычной частотой рецидивирования, или необычно затяжным характером, плохо поддается традиционному противовоспалительному лечению либо излечивается лишь на короткое время. Необходимо отметить несвойственность ранее для больного такого рода реагирования на инфекцию, что особенно заметно на примере некоторых наших больных — спортсменах, имеющих высокие спортивные разряды и на протяжении многих лет вообще не знавших, что такое простуда. Эти инфекционные заболевания зависят только от динамики психического состояния, возникая спустя некоторое время от начала субдепрессии и прекращаясь с ее окончанием. Более того, течение соматического заболевания связано не только с возникновением или прекращением субдепрессии, но и с ее видоизменением по глубине и структуре, что отчетливо видно в ряде наблюдений (у 5 больных): при усилении депрессивного состояния с появлением тоскливого и особенно тревожного аффекта, раптоидных эпизодов, функциональных соматовегетативных нарушений (колебаний артериального давления, нарушений сердечного ритма, дыхания и т. п.) интеркуррентные инфекционные заболевания прекращаются, и наоборот, когда на фоне терапии антидепрессантами выраженная депрессия редуцируется неполностью и приобретает вялоадинамический характер, возникает непрерывная цепь аденовирусных инфекций, прекращающаяся лишь с полным разрешением депрессивного приступа.
Таким образом, особенностью психопатологического компонента соматопсихического синергизма в данном варианте является определенный уровень субдепрессивного состояния и его определенная структура: практически всегда это стертая, слабо выраженная субдепрессия с преобладанием адинамии, анергии, общего снижения активности при незначительной выраженности собственно аффективного компонента депрессии (сниженного настроения как такового), при отсутствии или эпизодичности и рудиментарности аффекта тревоги. Обычно преобладает настроение безразличия, утрата интересов, желаний с быстрой утомляемостью, нередко с раздражительностью. На фоне этого основного симптомокомплекса на передний план могут выходить либо нарушения интеллектуальной деятельности, либо расстройства сна в виде его уменьшения или, наоборот, необычно повышенной сонливости, либо разнообразные патологические ощущения (цефалгии, кардиалгии) и др.
Нередко у таких больных выявляется своеобразный симптом, свидетельствующий об особом изменении витального общего чувства, которое проявляется постоянным ощущением зябкости, обостренной реакцией на холод, больным трудно согреться. Это ощущение либо общее, либо имеет локальный акцент: «мерзнет голова», «зябнет спина», «легко замерзают руки, ноги». Больные очень тепло одеваются даже при жаркой погоде, в натопленном помещении. Одна пациентка жаловалась, как нелепо выглядела в отпуске, на пляже, среди загорающих, когда не могла снять с себя теплую кофту, потому что тут же начинала зябнуть и немедленно простужалась. У нее на фоне затяжной многомесячной адинамической инсомнической субдепрессии непрерывное многократное рецидивирование аденовирусной респираторной инфекции осложнилось двусторонней пневмонией, и по разрешении которой простуды не прекращались еще 2 мес. Больная многократно обращалась к врачам, ее обследовали в противотуберкулезном и кардиоревматологическом диспансерах, несколько месяцев она пробыла на больничном листе, в том числе лечилась в соматическом стационаре. В конце концов наблюдающие ее терапевты окончательно отказались объяснить, с чем связано столь необычно длительное заболевание. И лишь в последующем, когда субдепрессия углубилась и приняла обычный для этой больной, уже 3 года лечившейся ранее в нашем кабинете, вид тревожно-сенестопатического состояния, она вновь обратилась к психиатру и стала получать антидепрессивную терапию. Одновременно прекратилась интеркуррентная инфекция.
Закономерность явления соматопсихического синергизма подчеркивается также тем, что этот феномен может выступать, так сказать, с положительным знаком, когда у биполярных больных в гипоманиакальных состояниях отмечается повышенная толерантность к интеркуррентным заболеваниям: на весь период гипомании они становятся невосприимчивы к аденовирусной инфекции, независимо от эпидемической обстановки, времени года, погоды, хотя в соответствии со своим состоянием совершенно не заботятся о предохранении от простуд, ощущая себя необычайно физически крепкими и здоровыми, порой чувствуя постоянное приятное внутреннее тепло или даже жар. В эти периоды у больных также прекращаются обострения хронических инфекционных и обменных заболеваний (артритов, тонзиллитов, гайморитов, отитов), они выздоравливают от фурункулезов, от длительных мучительных пульпитов и т. д. Эти факты особенно контрастно выделяются у наших больных на фоне субдепрессивных периодов, когда они постоянно страдали от различной интеркуррентной патологии.
Очевидно, описанными феноменами не исчерпывается явление соматопсихического синергизма. Гораздо сложнее для клинической трактовки взаимовлияние субдепрессивных и гипоманиакальных состояний с обострениями и ремиссиями хронических соматических инфекционио-аллергических и обменных заболеваний, но этот вопрос должен быть предметом специального исследования, прежде всего на материале соматических стационаров.
Подводя на данном этапе предварительные итоги клинического изучения некоторых проявлений соматопсихического синергизма, следует отметить, что этот феномен наблюдался нами только при эндогенных заболеваниях — циклотимии и циклотимоподобной вялотекущей шизофрении, только при аффективных синдромах стертого, субклинического уровня. Можно говорить о синдромальной предпочтительности субдепрессивного синдрома в связи с явным преобладанием состояний с ведущими проявлениями энергических расстройств.
Лишь в сугубо предположительном плане можно говорить о патогенетических механизмах, лежащих в основе данного явления, а именно допустить, что как легкая восприимчивость к интеркуррентному заболеванию в состоянии субдепрессии, так и повышенная толерантность к нему в состоянии гипомании обусловлены патологическими изменениями витального тонуса, возникающими вследствие психического страдания, в сторону снижения этого тонуса в первом случае и повышения во втором. Для обоснованных суждений на этот счет необходимо обязательное привлечение адекватных и надежных методов клинико-биологического и клинико-эпидемиологического исследования.
Тем не менее, несмотря на неясность многих вопросов, необходимо привлечь внимание врачей к явлению соматопсихического синергизма, поскольку оно, как показывает представленный клинический материал, имеет немаловажное практическое значение. Дело в том, что в данном случае мы сталкиваемся с особым, наиболее сложным маскированием длительных субдепрессивных состояний, отличающимся от широко известных вариантов маскирования депрессий вследствие особой выраженности в их структуре либо симптомов деперсонализации, либо патологических ощущений (сенестопатий), либо функциональных соматовегетативных нарушений, т. е. феноменов, являющихся закономерной составной частью развёрнутого депрессивного синдрома. В представленном же явлении соматопсихического синергизма истинное интеркуррентное соматическое заболевание, патогенетически, возможно, каким-то образом связанное с самостоятельным субдепрессивным синдромом, скрывает эту субдепрессию, поскольку стертые аффективные проявления, выступающие преимущественно в виде астеноподобных жалоб, расцениваются интернистами как постинфекционные (некоторые наши больные даже лежали в соматических стационарах с такими диагнозами). Конечно, квалифицированному психиатру не составит труда верно определить состояние больного и его нозологическую принадлежность. Однако чтобы такой больной своевременно попал к психиатру, интернисты, прежде всего терапевты и отоларингологи, должны быть ориентированы в особенностях проявления банальных инфекций, маскирующих субдепрессивные состояния. В заключение кратко суммируем эти особенности.
Почти всегда речь идет о неспецифической (аденовирусной или кокковой) инфекции, текущей с типичной клиникой, но отличающейся или необычно частым рецидивированием, или особо затяжным течением, плохо поддающейся лечению или излечивающейся лишь на короткое время. Важно при анализе терапевтического анамнеза обратить внимание на несвойственность для данного больного такого рода реагирования на инфекцию в прошлом либо на периодически повторяющиеся в течение жизни более или менее длительные отрезки необычной интолерантности к банальной инфекции, закономерно чередующиеся с периодами особой устойчивости к простудным заболеваниям, «несокрушимого здоровья». Следует обращать внимание на неадекватную выраженность, многообразие и необычный характер так называемых астенических жалоб, незакономерную глубину снижения активности и социальной дезадаптации при таких банальных инфекционных заболеваниях, которые обычно не сопровождаются глубокой и затяжной астенией, в том числе при локальных гнойных процессах, неспособных вызвать сколько-нибудь значительную интоксикацию.
Проблема своевременного распознавания соматопсихического синергизма представляется еще более существенной, если учесть, что, как уже было сказано выше, легкие сами по себе интеркуррентные инфекции, маскирующие субдепрессивные состояния, при затяжном или рецидивирующем течении могут вызвать серьезные соматические осложнения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гиляровский В. A. // Сомато-психические расстройства.— М., 1946.— С. 3—4.
2. Гиляровский В. A. // Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, 3-й: Труды. — М., 1950.— С. 240—245.
3. Гиляровский В. А. //Избранные труды. — М., 1973. — С. 93—102.
4. Краснушкин Е. K. Избранные труды. — М, 1960. — С. 427—445.
5. Северный А. А. //Журн. невропатол. психиатр.—1985.— № 11. — С. 1674—1680.
6. Baruk H. Traite de psychiatrie Semiologie. Psychopathologie. Therapeutique. Etiologie. — Paris, 1959. — Vol. 2.— P. 771 — 1570.
7. Claude H., Baluk H. //Paris med. — 1930. — Vol. 2.— P. 571—579.
8. Glatzel I., Huber G.//Psychiat. clin. (Basel). — 1968.— Vol. 1, N 1. —P. 15—31.
Поступила 30.12.86
SYMPTOMS OF SOMATOPSYCHIC SYNERGY
A. A. Severny
Summary
The author describes the phenomenon of somatopsychic synergy as a valiant of combination of somatic pathology in the form of adenovirus and coccal infections with subclinical affective syndromes of cyclothymic and schizophrenic nature which is exactly opposite to the synergy of somatic and psychic diseases denoted as "somatopsychic antagonism". In practice somatopsychic synergy is assessed as a complicated form disguising some subdepressive states. The main clinical criteria for the recognition of these states from the internist's view-point have been formulated.
1

Дата добавления: 2015-08-29